SURAT PERNYATAAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Nip
Tempat & Tgl.Lahir
Unit Kerja / Instansi
Alamat

:
:
:
:
:

HABIRUDDIN
19620303 199403 1 003
Bakka,03 Maret 1962
Dinas Pendidikan Kota Palopo
Dusun Karre Desa Rompu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Anak kami :
No
1

NAMA
SUKMA

TGL.LAHIR
KARRE, 27 SEPTEMBER 1999

Adalah anak kandung saya dengan istri yang bernama : JUHERIAH sesuai dengan surat / akte
nikah No. 75/2/VII/95. Tanggal/Bulan/Tahun : 21 Juni 1995
Semua surat-surat, data dan keterangan persyaratan pengurusan pensiun adalah sesuai keadaan
yang sebenarnya.
2. Apabila surat-surat, data dan keterangan yang kami berikan TIDAK BENAR maka sesuai
Undang-undang Nomor 11 Tahun 1969 pasal 29 ayat (1) dan (2) tentang HAPUSNYA
PENSIUN PEGAWAI/PENSIUN JANDA/DUDA, KAMI BERSEDIA Surat Keputusan
tersebut DICABUT dan tidak akan menuntut perbaikan Surat Keputusan dimaksud.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

JUHARNI
(........................)
RASDIN
(........................)

Palopo, 16 April 2015

Yang membuat pernyataan

( JUHERIAH)