PENGUMPULAN DATA IBU HAMIL

DI DESA.KEC. MARGA KAB. ..

PROVINSI BALI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN GIZI
2015

Enumerator

()

Tanggal

(.)

TTD

(..)

I.Identitas Sampel
1
2
3

Kode Sampel
Nama Sampel
Agama

Tanggal lahir/umur

Pekerjaan

Pendidikan terakhir

Alamat Banjar

1.Hindu 2.Islam 3.Kristen 4.Katolik 5.Budha

1.PNS 2.TNI/Polri 3.Wiraswasta 4.Pegawai swasta

5.Buruh 6.Petani 7.Tidak bekerja
8.Lainnya..
1.SD 2.SMP 3.SMA/SMK 4.Perguruan Tinggi

II.Data Antropometri dan Klinik

1

Berat badan sekarang

kg

Berat badan sebelum hamil

kg

Tinggi badan

Lingkar lengan atas

Kehamilan ke

Umur kehamilan sekarang

minggu

Kadar Hb

No

Nama

,
,

cm
cm

III.Identitas Keluarga.
Hub Umur
Pendidikan
. KK
(th)

Agama

Pekerjaan

1
2
3
4
5
6
7

IV.Data pengetahuan tentang anemia zat besi (bumil)

Ket.

No
1
2
3
4
5
6
7

Pernyataan
Anemia adalah penyakit karena tubuh kekurangan darah.
Tanda anemia letih, lesu, lemah, lelah, pucat.
Penyebab anemia karena kekuarangan makan zat besi.
Anemia mengganggu pertumbuhan janin dalam kandungan.
Ibu yang anemia cepat merasakan lelah (capek).
Anemia mengganggu proses persalinan (melahirkan).
Sayuran jihau tua banyak mengandung zat besi.

Alternatif jawaban
Ya (1)
Tak (0)

2
3
4
5
6
7
8

V.Data sikap terkait anemia zat besi (bumil)

Alternatif jawaban
SS S KS TS STS
Pernyataan/statemen
Anemia zat besi bisa disembuhkan dengan banyak makan
sayur berwarna hijau tua.
Ibu hamil wajib minum tablet Fe untuk mencegah anemia.
Berat badan ibu hamil wajib ditimbang saat pemeriksaan.
Mengukur tinggi badan ibu hamil sangat penting.
Ibu hamil seharusnya mendapat imunisasi TT.
Tensi/tekanan darah ibu hamil wajib dipantau
Ibu hamil hendaknya memperoleh penyuluhan
Makanan ibu hamil lebih banyak dibandingkan sebelumnya

No
1
2
3
4
5
6
7
8

VI.Data praktek/tindakan terkait anemia zat besi (bumil)

Alternatif jawaban
Pernyataan
Ya (1)
Tak (0)
Ibu hamil makan sayur berwarna hijau tua.
Ibu hamil mengkonsumsi tablet zat besi.
Ibu hamil periksakan tekanan darah/tensi.
Ibu hamil menimbang berat badannya.
Ibu hamil mengukur tinggi badannya.
Ibu hamil telah mendapat imunisasi TT.
Ibu hamil mendapat penyuluhan kesehatannya.
Ibu hamil makanan lebih banyak.

No
1

VII.Data penyakit dan akses pelayanan kesehatan

No
1
2
3
4

No
A.

B.

Pertanyaan
Ibu pernah sakit dalam tiga bulan terakhir?
a.Ya. b.Tidak
Jika ya, jenis penyakitnya?
a.Demam, b.Batuk, c.Pilek, d.Lainnya..
Tindakan ibu untuk mengatasinya?
a.Beli obat di warung, b.Ke dukun, c.Ke pelayanan kesehatan
Jika ke pelayanan kesehatan, yaitu;
a.Puskesmas pembantu, b.Puskesmas, c.Rumah Sakit
d.Praktek dokter e. Bidan swasta f. Lainnya
Jarak rumah ke tempat pelayanan kesehatan adalah;
a.100 1.000 mt b.1- 2 km, c.2 -3 km, d.3 4 km, e. > 4 km.

Jenis pengeluaran
Pangan
1.Beras
2.Mie
3.Roti
4.Umbi-umbian
5.Daging ayam
6.Daging sapi
7.Daging babi
8.Kacang-kacangan
9.Sayur-sayuran.
10.Buah-buahan
11.Bumbu-bumbuan
12.Jajanan.
13.Kopi
14.Teh
15.Gula pasir
16.Minyak goreng
17.Lain-lain
Jumlah (A).
Non Pangan
1.Listrik
2.Air bersih
3.SPP sekolah
4.Bekal sekolah

Kode Sampel
2 3
4 5

VIII.Data Pengeluaran keluarga

Jumlah pengeluaran keluarga (ribuan rupiah)
Harian
Mingguan Bulanan
Tahunan
Konversi

5.Buku
6.Bahan bakar/dapur
7.Sandang/pakaian.
8.Rekreasi
9.Perlengkapan (RT)
10.Perbaikan rumah
11.Kebersihan.
12. Kesehatan
13. Kecantikan.
14. Pajak kendaraan
15. Pajak rumah
Jumlah (B)
Total (A+B).

No
A.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jenis pengeluaran
Karbohidrat
Beras
Jagung
Roti
Biskuit
Bihun
Kentang
Mie
Singkong
Ubi
Lainnya..

B
1
2
3
4

Protein Hewani
Ayam
Telur
Ikan
Udang

IX.Food Frequency Qualitative (FFQ).

Frequency penggunaannya
Harian
Mingguan Bulanan
Tahunan

Konversi

5
6
7
8
9
10
11

Daging sapi
Ikan asin
Daging babi
Hati.
Daging bebek
Pindang
Lainnya

Protein Nabati
Tempe
Tahu
Kacang ijo
Kacang tanah
Kedelai
Kacang merah
Lainnya..

Sayuran
Bayam
Kol
Daun singkong
Buncis
Kacang panjang
Labu siam
Labu waluh
Pakis
Jagung muda
Ketimun
Kangkung
Tauge
Tomat
Terong
Lainnya

Buah-buahan
Alpukat
Apel
Belimbing
Mangga
Jambu biji
Jambu air
Jeruk manis
Nangka
Manggis
Semangka
Rambutan
Pisang
Salak

Lainnya..
F
1
2
3
4
5
6
7
8

Lain-lain
Minyak goring
Bumbu-bumbu
Gula pasir
Gula merah
Kecap
Saos
Susu.
Lainnya..

Konsumsi Bumil/Busui/Bayi/Balita/Anak Sekolah*)

Form : Recall.
Hari ke :
Tanggal :

Nama Sampel :
Kode Sampel :
No

Waktu
makan

Jenis Makanan

*) Coret yang tidak perlu.

Bahan Makanan

Volume
URT

Gram

Denpasar,.
Enumerator,

(..)

Ket