KEHAMILAN KEMBAR

(GEMELLI)
PENDAHULUAN
Kehamilan kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. Two for the price of one
atau Instant family kedengarannya suatu hal yang baik hingga dapat disadari
bahwa pada kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan seluruh komplikasi
obstetrik kecuali post maturitas. Hiperemesis, keguguran, premature partum
bleeding, pertumbuhan fetus yang terganggu, kematian fetus, presentasi abnormal,
malformasi dan perdarahan post partum seluruhnya dapat meningkat. Pada bayi
kembar mortalitas perinatal 3-6 kali lebih besar dan resiko terjadinya cerebral
palsy 6 kali lebih besar.(1,2,3,4)
Kehamilan kembar ini penting untuk dibicarakan karena beberapa sebab :
1. Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan
dengan prematuritas , pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin dan
sindroma twin-twin transfusi. Penelitian Scotland menyatakan bahwa
angka kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebih sering
dibandingkan hamil tunggal.
2. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar lebih
besar dibandingkan hamil tunggal.
3. Peningkatan jumlah kembar akhir-akhir ini disebabkan meningkatnya
penggunaan obat-obatan pemicu ovulasi.
Bayi kembar kedua dapat membawa resiko perinatal yang tinggi akibat dari
presentasi sungsang dan lahir dengan aspiksia, yang disebabkan dari kontraksi
atau pemisahan sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar pertama atau
periode yang berkepanjangan dimana infant merasakan efek dari kompresi
aortocaval. Berdasarkan hal ini telah menjadi prinsip yang umum untuk
mempersingkat kala II persalinan pada bayi kembar dua.

Beberapa komplikasi yang bergabung pada kehamilan kembar dapat berkurang

atau dicegah bila kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih awal. Terdapat
beberapa langkah bagi ibu hamil kembar dibantu dengan pusat-pusat kesehatan
untuk meningkatkan kesempatan agar bayi dapat lahir sehat.(5,6)

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar
dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada
kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion
(monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).(9,11,12)

Gambar 1. Gambaran Kehamilan Kembar 7

Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe :
1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu

Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma

Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta.

Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)

2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu :

Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma

Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula),

dalam 3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari
kembar monozigotik maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan
plasenta masing-masing (kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96%.

Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari),
dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara
sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik
sekitar 4%.

Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan

amnion

sudah

terbentuk

akan

menjadi

kembar

monokorionik,

monoamniotik

Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi

terhambat dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi
kembar dempet (kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis
dempetnya.

Gambar 2. Beberapa Tipe Kehamilan Kembar Berdasarkan Pembelahan

Ovum (7)

Gambar 3. Mono ovular-identical twins, diamniotik monokorionik(7)

3. Fetus papyraceous

Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang

Tak berbentuk, mengkerut, dan rata(2,5,7)

Gambar 4. Fetus Papyraceous, salah satu fetus yang tidak berkembang

INSIDENSI
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah
dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi
menurut :

Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras

Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras
Mongoloid)

Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang
berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal

Paritas (2% setelah kehamilan keempat)

Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi)

Riwayat keluarga

Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda
oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran.
Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80 n-1
kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dan
seterusnya.

(2,5,9,10,12)

ETIOLOGI
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon
gonadotropin

yang

digunakan

untuk

menimbulkan

ovulasi

dilaporkan

menyebabkan kehamilan dizigotik. Resiko terjadinya hamil kembar sekitar 5%

dengan tablet fertilitas, dan 20% dengan injeksi (gonadotropin). Fertilisasi secara
in vitro dan transfer embrio (IVF dan ET) ketika 3 hingga 4 embrio dipindahkan
dapat meningkatkan terjadinya hamil kembar.(2)

PATOFISIOLOGI
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan
ovum di tuba fallopi, fertilisasi bergabungnya ovum dan sperma ovum yang
telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii uterus nidasi dan pertumbuhan
fetus, selama proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat
fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur dan
sperma yang terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion
terpisah. Berbeda dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi
membelah lebih awal saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar
identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang
terpisah.(6)

Gambaran 5. Kehamilan berasal dari satu telur terjadi : Akibat adanya kerja
faktor penghambat (inhibiting factor) pada masa awal pertumbuhan embrio
intrauterin, mempengaruhi segmentasi selanjutnya pada berbagai tingkatan.(6)

SUPERFEKUNDASI DAN SUPERFETASI

Superfekundasi adalah pembuahan 2 ovum yang dikeluarkan pada ovulasi yang
sama pada 2 koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Superfetasi
adalah fertilisasi yang terjadi pada kehamilan yang sedang berlangsung akibat
adanya ovulasi, dimana kehamilan kedua terjadi beberapa minggu atau beberapa
bulan setelah kehamilan terjadi.

LETAK DAN PRESENTASI JANIN

Presentasi pada janin kembar adalah :
1. Janin kembar pertama presentasi vertex : 75%
2. Kedua janin kembar presentasi vertex : 45%
3. Salah satu janin vertex, dan yang lainnya bokong : 37%
4. Kedua janin kembar presentasi bokong : 10%
5. Presentasi kepala dan letak lintang (5%)
6. Presentasi bokong dan letak lintang (2%)
7. Kedua bayi letak lintang (0,5%)

Gambar 6. Tipe-tipe presentasi (6)

Distribusi dari letak dan posisi janin kembar (dalam %) antara lain :
KEMBAR DUA

KEMBAR PERTAMA
Kepala
Sungsang
Lintang
Kepala
39
13
0,6
Sungsang
26
9
0,6
Lintang
8
4
0,6
Tabel 1. Distribusi letak dan posisi janin kembar

DIAGNOSA
Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan
terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin
multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena pemeriksa
tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut.(9)
Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan
kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenore,
uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang,
penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau
obesitas, banyak bagian kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua
ballotement.(5)
Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan :
a. Tanda dan Gejala

Adanya riwayat kembar dalam keluarga

Mual dan muntah yang lebih hebat dari kehamilan tunggal, hal ini
mungkin disebabkan kadar hCG yang lebih tinggi dalam darah

Tekanan yang berlebihan pada pelvis, nyeri punggung, varikositis,

konstipasi, hemorrhoid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas

Terasa gerak anak lebih kuat dan lebih banyak

Ibu mengeluh perutnya kelihatan lebih besar dari usia kehamilan

Riwayat terapi infertilitas

b. Pemeriksaan Klinis :

Uterus lebih besar dari usia kehamilan yang ditentukan dari data hari
pertama haid terakhir

Didapat lebih dari dua bagian besar janin

Pada auskultasi terdengar lebih dari 1 tempat Djj dengan jarak yang
berjauhan dan perbedaan frekuensi paling sedikit 10 x/menit pada waktu
pendengaran yang sama.

c. Pemeriksaan Penunjang :

Ultrasonografi
USG pada trimester awal dapat menentukan diagnosa kehamilan ganda,
korionisitas, malformasi dan mendukung prosedur korionik villus sampling
atau fetisid. Diagnosa kembar dapat dimungkinkan pada usia kehamilan 5-6
minggu dengan transvaginal sonografi. Temuan satu korion mengindikasikan
kembar monozigotik sedangkan dua korion menandakan kembar monozigot
atau dizigot.
Pada kehamilan menjelang 10 minggu apabila didapatkan 2 gestational
saccus menandakan dikorionik, sementara jika satu gestasional saccus
dengan 2 embrio menandakan monokorionik. Sulit untuk menentukan
diamniotik saccus pada kehamilan monokorionik ini. Setelah kehamilan

10 minggu, 2 amnion akan bersatu membentuk intertwine membrane

sehingga kehamilan diamniotik dikorionik dapat diidentifikasi.
Setelah 12-13 minggu, chorionic peak atau twin peak merupakan bukti
kehamilan dikorionik dimana plasenta berproliferasi ke dalam ruang antara
intertwin membrane.
Hal ini hanya dijumpai pada kehamilan dikorionik.

Gambar 7. Gambaran USG pada Kehamilan Kembar (6)

Pemeriksaan abdominal radiologi(2,5,6,9)

Dijumpai lebih dari 1 skeleton (tulang rangka) pada kehamilan > 16
minggu.

Jika diagnosa dini dari kehamilan kembar gagal dilakukan, dapat terjadi
peningkatan insiden dari PJT dan persalinan prematur, yang keduanya akan
meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal. Hal ini juga dapat
meningkatkan komplikasi. Sebuah statistik pada literature lama menyatakan
bahwa 50% kembar tidak terdiagnosa sampai waktu melahirkan. Karena sekarang
penggunaan yang luas dari USG diagnostik, hal ini tidak benar lagi.(9,10)
Beberapa observasi telah menyatakan kepercayaan bahwa kembar lebih cepat post
date dibandingkan kehamilan tunggal. Pertama adalah fakta bahwa rata-rata
panjang dari kehamilan adalah antara 36-37 minggu dari 40 minggu. Kedua,
plateu pertumbuhan janin pada 24 sampai 35 minggu dan plasenta matang lebih

10

cepat. Ketiga observasi klinis bahwa cairan amnion sering berkurang lebih cepat
pada kembar dibandingkan kehamilan tunggal. Terakhir, sebuah observasi umum
yang dibuat terdahulu, bahwa insidensi dari kematian intra-uterin meningkat
setelah 37 sampai 38 minggu.(10,11)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Diagnosa banding pada kehamilan kembar :
1.

Kehamilan lewat waktu

2.

Polihidramnion

3.

Tumor fibroid pada uterus, seperti leimioma

4.

Kista abdominalis

5.

Molahidatiform(7)

KOMPLIKASI
Komplikasi dari suatu kehamilan kembar adalah komplikasi terhadap ibu
(maternal) maupun janin (fetal).

Komplikasi Maternal
- Anemia

Komplikasi Fetal
- Plasenta previa

- Hidramnion

- Solusio plasenta

- Hipertensi atau preeklamsia

- Insufisiensi plasenta

- Partus prematurus

- Malpresentasi

- Inersia uteri

- Ketuban pecah dini

- Atonia uteri

- Prematuritas

- Retensio plasenta

- Berat badan lahir rendah, oleh

- Perdarahan post-partum, oleh

karena plasental site yang luas
- Abortus

karena insufisiensi plasenta atau

twin-twin syndrome
- Prolapsus tali pusat
- Kelainan kongenital
- IUFD

Tabel 2. Komplikasi maternal dan fetal

Berdasarkan saat terjadinya komplikasi dapat dibagi atas :

11

Komplikasi Intrapartum
A. Plasenta

Komplikasi Peripartum
A. Prolapsus tali pusat

Plasenta previa

B. Malpresentasi pada fetus

PPH

C. Solusio plasenta

B. Kebutuhan fetus akan nutrisi yang

E. Locked twins :

besar

Anemia defisiensi besi

Anemia megaloblastik

C. Overdistensi uterus atau

polihidramnion

Persalinan preterm atau

prematur

Pielonephritis

D. Insufisiensi plasenta

D. Post-partum hemorrhage

Pertumbuhan retardasi

E. Berbagai kondisi yang bergabung

Hipertensi pada kehamilan

Kembar siam

Hiperemesis gravidarum

Defek kongenital

Kembar dengan kuncian di

kepala
- janin pertama sungsang
- janin kedua vertex
Penanganan :
- Dorong kepala janin kedua
dari pelvis
F. Transfusion syndrome
Placental AV shunt pada
kembar monozigot
Atrial twin
- Memompakan darah
hanya pada satu janin
- Salah satu janin
kekurangan nutrisi
Keadaan kembar lainnya
- Terlalu besar dan plethoric
- Polycythemic

Tabel 3. Komplikasi intrapartum dan peripartum(7)

PENATALAKSANAAN

12

Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :

A. Antepartum
1)

Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal
mengalami peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan
kembar mengalami peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet
peningkatan 50-60 pounds. The American College of Obstetricians and
Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita dengan kehamilan
kembar untuk mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari pada wanita
dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800 kalori/hari)(5,7)

2)

Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal
sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering
dijumpai dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.(5,7)

3)

Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat

membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar,
istirahat akan menolong untuk meningkatkan energi.

4)

Pemberian tokolitik segera, jika perlu. (5,6)

5)

Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24

minggu
a.

Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu

melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tandatanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm.

b.

Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu

persalinan yang dimulai sebelum berakhirnya usia kehamilan 37
minggu. Hal ini akan menyebabkan lahir prematur, masalah yang
paling sering dijumpai

pada kehamilan

kembar, yang

akan

menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid yang

disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik.

13

c.

Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32

minggu, melalui detak jantung janin yang berespon terhadap
gerakannya (nonstress test)(5,7)

6)

Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis

Dengan tujuan :

Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah

satu janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut
discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan
cairan amnion pada masing-masing janin.

Evaluasi kelainan kongenital.

Deteksi kembar siam.

Perbandingan berat janin.

Mengetahui presentasi fetus.

Deteksi dini adanya twin-twin transfusion. (5,7)

Gambar 6. Kembar discordant: janin resepient lebih besar daripada janin

donor abnormalitas arteriorvenous tampak pada permukaan plasenta, darah
arteri kaya O2 donor bercampur dengan darah resepient.(2)
7)

8)

Non stress test setelah 32 minggu

Mengetahui keadaan janin

Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.(7)

Konsultasi perinatologi

14

B. Intrapartum
Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan crossmatch serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.
a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan
melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala
bayi.
b. Jika presentasi vertex-non vertex :
Siapkan SC, atau
Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech delivery)
Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan
internal podalic version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak
dijumpai hiperekstensi kepala bayi dan memerlukan keterampilan
penolong untuk membedakan tangan dan kaki bayi)
Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi
luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel
untuk melihat secara akurat letak bayi kedua
c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC
d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC
e. Pada kembar premature :
Vertex-vertex : partus per vaginam
Vertex-non vertex : Umumnya SC
Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC
Kembar 3 atau lebih : SC
f. Pada locking twins : segera lakukan SC
Ada tiga tipe :
Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa
memasuki pintu atas panggul
Kompaksi; adanya engagement

dari bagian terbawah kedua janin

secara bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah

15

 Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A

presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saking
berhadap-hadapan.
Yang Q dkk, meneliti tentang risiko kematian dan kecacatan bayi lembar kedua
denga presentasi vertex-non vertex menurut cara persalinan dan berat lahir.
Penelitian tersebut menyimpulkan risiko kematian dan kecacatan bayi kembar
kedua lebih tinggi pada kelompok yang kedua bayinya dilahirkan secara per
vaginam dan pada kelompok yang bayi kedua dilahirkan dengan sectio caesaria
setelah bayi pertama dilahirkan secara per vaginam, dibandingkan dengan
kelompok yang kedua bayi dilahirkan dengan sectio caesaria.
C. Post partum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.

Gambar 7. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang
(terjadi posisi saling mengunci interlocking)(6)

PEMILIHAN TEMPAT UNTUK PERSALINAN

Adapun tempat persalinan terhadap bayi kembar harus didiskusikan dan disetujui
baik oleh wanita, keluarga maupun tenaga yang akan menolong. Jika
memungkinkan tenaga yang terlatih pada persalinan kembar harus terlibat mulai
dari awal sampai kelahiran. Fasilitas harus memiliki sumber dan kemampuan
yang sama untuk memenuhi kebutuhan kelahiran kembar sebagaimana kelahiran
janin tunggal. Jika ibu dengan janin kembar bersalin ditempat yang tidak memiliki
fasilitas tersebut, hendaknya fasilitas dan transportasi yang memadai untuk
merujuk.(9,10)

16

CARA PERSALINAN
Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan presentasi
masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika tidak ada
kontraindikasi.
Jika pertama :

Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi

Pasang infus dan cairan intravena

Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ
(kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.

Periksa presentasi janin :

a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor
persalinan dengan partograf
b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC
c. Jika letak lintang, lakukan SC

Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan
plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.

Janin kedua atau janin berikutnya :

Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:

a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau
berikutnya
b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak
memanjang
c. Pemeriksaan DJJ

Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan :

a.

Presentasi janin kedua

b.

Keutuhan selaput ketuban

c.

Adanya prolapsus tali pusat(9,10)

17

Presentasi Verteks
1)

Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara manual
(dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan

2)

Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah

3)

Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin

4)

Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin dengan
cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3 x 40/10)

5)

Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat tandatanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan SC.(9,10)

Presentasi Bokong
Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak
mengecil rencanakan partus spontan.
1)

Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus
oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3x 40/10)

2)

Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan bokong
sudah turun

3)

Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x /
menit), lakukan SC

4)

Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan SC.
(9,10)

Letak Lintang
1) Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar
2) Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih utuh
lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.
a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi,
masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki janin.
b. Secara perlahan tarik janin ke bawah
c. Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah
3) Periksa DJJ diantara his

18

4) Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak
dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea
5) Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu 1
menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III untuk
mengurangi perdarahan paska persalinan.

19

DAFTAR PUSTAKA
1. Guttmacher AF, Schuyler GK. The Fetus of multiple gestations. Obstet
Gynecol, 1958: 528-41.
2. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy.
Lecturere University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, 1999 in
http://www.twinspregnancy/obstetric.html
3. James FM. Anesthetic Considerations for Breech or Twin Delivery. Clinics In
perinatology, 1982: 77-94.
4. Malinov AM. Ostheimer GW Anesthesia for the high risk parturient. Obstet
Gynecol, 1987: 951-64.
5. Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted reproduktif
technology United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortal;ity Weekly
Report, 2002.
6. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special
problems of multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December 2004.
7. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice
notebook, LLC. 2000.
8. Radiological Society of North America, inc (RSNA). Objectives of Obstetrics
Ultrasound : Guidelines for Obstetric Ultrasound. 2005.
9. Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. William Obstetri. Edisi 18.
McGraw-Hill Company, Texas, 1999.
10. Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa
Nugroho e, Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001.
11. Wiknjpsastro H. Kehamilan kembar. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga,
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
12. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jilid 1. Edisi 2. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

20

LAPORAN KASUS
Ny. E, 21 tahun, G2P1A0, Batak, Kristen, SMA, IRT i/d Tn. M, 24 tahun, Batak,
Kristen, SMA, Wiraswasta, datang ke RSHAM pada tanggal 11 Juli 2008 pukul
11.30 WIB, dengan :
KU

: Mules-mules mau melahirkan

: Hal ini dialami os sejak tanggal 11 Juli 2008 pukul 08.00 WIB. Keluar
lendir darah (+), sejak tanggal 11 Juli 2008 pukul 10.00 wib. Keluar air
(+) sejak tanggal 11 Juli 2008 pukul 10.30 wib.

RPT

: HT (-), DM (-), Asma (-)

RPO

: (-)

HPHT : tidak jelas

TTP

: tidak jelas

ANC : 4x, Bidan

RIWAYAT PERSALINAN
1. , aterm, bidan, PSP, kilinik, 3900 gr, 3 thn, sehat
2. Hamil ini
STATUS PRESENT
Sens

: CM

Anemis

: (-)

TD

: 110/80 mmHg

SIanosis

: (-)

HR

: 84 x/i

Ikterus

: (-)

RR

: 22 x/i

Dispnoe

: (-)

: 36,90 C

Edem : (-)

STATUS OBSTETRIKUS
Abdomen

: membesar asimetris

TFU

: 2 jari bpx (38 cm)

Teregang

: kanan

21

 Terbawah

: kepala

Gerak

:(+)

HIS

:(+)

4 x 40/10

DJJ

:(+)

I. 140 x/i
II. 152 x/i

EBW

: 4800 - 5000 gram

VT : Cx pembukaan lengkap, sel. Ketuban (-),SRM 1 jam,kepala , H IV, UUK Y

ST : Lendir darah (+), air ketuban (+) jernih
Laboratorium :

Hb : 9,5 gr%

Ht : 28,5%

Leukosit : 16.200/mm3

Trombosit : 257.000/mm3

DIAGNOSA
Gemelli + SG + KDR (aterm) +

P.kepala + AH + Kala II
L.Lintang + AH

PENATALAKSANAAN

Rawat

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ampicillin 1 gr/ IV Skin test

Inj. Dexametason 6 mg / IM ( 4x pemberian)

Awasi VS, HIS, DJJ

RENCANA Pimpin persalinan

Lapor supervisor VK, Prof. DHS, SpOG ACC

22

Tanggal 11 Juli 2008, pukul 11.45

Laporan PSP a/i Gemelli

P.Kepala
L.Lintang

Lahir bayi I : , BB 2250 gr, PB : 44cm, AS 8/9, anus (+)

II : , BB 2680 gr, PB : 48cm, AS 8/9, anus (+)
Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan infus terpasang baik
Dilakukan pengosongan kandung kemih dengan kateter
Pada his yang adekuat tampak kepala maju mundur di introitus vagina,
kemudian menetap
Pada his yang adekuat berikutnya, ibu dipimpin mengedan
Lahir bayi I : , BB 2250 gr, PB : 44cm, AS 8/9, anus (+)
Kemudian tali pusat diklem di 2 tempat dan digunting diantaranya.
Dilakukan amniotomi untuk melahirkan bayi kedua, evaluasi bagian
terbawah : Ekstrimitas atas dekstra
5 menit kemudian pada his yang adekuat berikutnya ibu dipimpin mengedan.
Dilakukan versi podalik interna, dengan menarik kaki
Dengan perasat Lovset, dilahirkan kedua bahu dan tangan
Kemudian kepala dilahirkan dengan menggunakan perasat Mauriceau.
Lahir bayi II : , BB 2680 gr, PB : 48 cm, AS 8/9, anus (+)
Kemudian tali pusat diklem di 2 tempat dan digunting diantaranya
Kemudian dengan Penanganan aktif kala III dilahirkan plasenta,
kesan : plasenta tunggal dan lengkap
Evaluasi jalan lahir : taa
KU ibu post partum : baik

23

Th /:
IVFD RL + Oksitosin 10 IU 30 gtt/i
Amoxicillin 3 x 500 mg
Metronidazole 3 x 500 mg
SF 1 x 1
Instruksi :
Awasi VS dan tanda perdarahan
Cek Hb 2 jam post partum
FOLLOW UP RUANGAN
Tanggal 12 Juli 2008, Pukul 08.00 WIB
KU : baik
SP : Sens : CM
TD

: 100/60

HR

: 80 x/i

RR

: 20 x/i

: 37,00 C

SO :
TFU

: setentang pusat

Konstraksi

: (+) baik

P/V

: (-)

Lochia

: (+) rubra

ASI

: (-)

BAB/BAK

: (-) / (+)

Dx : Post PSP a/i Gemelli

P.Kepala + NH0
L.Lintang

Th/:
Diet MB
Amoxicillin 3 x 500 mg
Metronidazole 3 x 500 mg

24

 SF 1 x 1

Tanggal 13 Juli 2008, Pukul 08.00 WIB

KU : baik
SP : Sens : CM
TD

: 120/80 mmHg

HR

: 78 x/i

RR

: 20 x/i

: 36,90 C

SO :
TFU : 1 jari dibawah pusat
Konstraksi

: (+) baik

P/V

: (-)

Lochia

: (+) rubra

ASI

: (-)

BAB/BAK

: (+) biasa

Dx : Post PSP a/i Gemelli

P.Kepala + NH1
L.Lintang

Th/:
Diet MB
Amoxicillin 3 x 500 mg
Metronidazole 3 x 500 mg
SF 1 x 1

Tanggal 14 Juli 2008, Pukul 08.00 WIB

25

KU : baik
SP :

Sens

: CM

TD

: 110/70 mmHg

HR

: 80 x/i

RR

: 20 x/i

: 36,80 C

Status Obstetrikus :
TFU

: 2 jari dibawah pusat

Konstraksi : (+) baik

P/V

: (-)

Lochia

: (+) rubra

ASI

: (+) banyak

BAB/BAK

: (+) biasa

Dx : Post PSP a/i gemelli

P.Kepala + NH2
P.Lintang

Th/:
Amoxicillin 3 x 500 mg
Metronidazole 3 x 500 mg
SF 1 x 1
OS PBJ kontrol ke PIH

26

ANALISA KASUS
Telah dilaporkan suatu kasus, Ny. E, 21 tahun, G2P1A0, datang ke RSHAM pada
tanggal 11 JULI 2008 pukul 11.30 WIB, dengan keluhan mules-mules mau
melahirkan. Dari anamnese didapati mules-mules (+) teratur sejak tanggal 11 Juli
2008 pukul 08.00 WIB. Keluar lendir darah (+), sejak tanggal 11 Juli 2008 pukul
10.00 wib. Keluar air (+) sejak tanggal 11 Juli 2008 pukul 10.30 wib.

Dari status obstetrikus dijumpai : TFU 2 jari bpx (38 cm), terbawah kepala , HIS :
(+) 4 x 40/10, DJJ (+) 140 x/i / 152 x/i. Dari pemeriksaan dalam, didapati Cx
pembukaan lengkap, sel. Ketuban (-),SRM 1 jam,kepala , H IV, UUK Y . Dari
laboratorium darah rutin didapatkan hasil Hb : 9,5 gr%. Diputuskan untuk
persalinan pervaginam. Bayi lahir pada tanggal 11 Juli 2008, pukul 11.45 WIB
dengan KU ibu post partum baik. Pasien dirawat sampai Tanggal 14 Juli 2008.
Dan pasien PBJ dalam keadaan umum baik.
Permasalahan :
1.

Apakah penanganan dan penatalaksanaan pada pasien ini

sudah tepat ?

2.

Apakah masih pada tempatnya melakukan versi cephalica

eksterna ?

27