OTITIS EXTERNA MALIGNA PADA PASIEN DIABETES MELLITUS

Po-Yu Liu1, Zhi-Yuan Shi1,2, Wayne Huey-Herng Sheu2,3,4

Abstrak
Pasien dengan diabetes mellitus dapat lebih rentan terhadap infeksi. Penurunan sistem
imun yang mencolok sering terjadi pasien diabetes mellitus dan bertanggung jawab untuk
meningkatkan tingkat dan keparahan infeksi pada pasien diabetes. Otitis eksterna maligna adalah
salah satu infeksi yang berpotensi mengancam nyawa pada pasien dengan diabetes mellitus.
Penyebab patogen yang paling banyak adalah Pseudomonas aeruginosa. Jaringan granulasi di
tingkat saluran pendengaran sering terlihat. Meskipun laporan meningkatnya terkait HIV otitis
eksterna maligna, yang ditandai dengan jaringan granulasi di liang telinga dan infeksi jamur,
diabetes mellitus tetap merupakan faktor predisposisi yang paling umum. Dengan demikian,
otitis eksterna maligna harus dipertimbangkan pada pasien diabetes usia lanjut dengan otalgia
berat. Keterlambatan Hasil pengobatan dapat menyebabkan neuropati kranial dan infeksi dasar
tulang tengkorak (Formos J Endocrin Metab 2012; 3 (1): 7-13).
Kata kunci: Otitis externa maligna, sepsis, diabetes mellitus, terapi antimikroba

Pendahuluan
Diabetes mellitus merupakan faktor risiko umum bagi banyak infeksi. Beberapa infeksi
berembang khusus hampir secara eksklusif pada pasien ini. Banyak infeksi terjadi dengan
peningkatan mortalitas dan berkaitan dengan peningkatan risiko komplikasi pada pasien dengan
diabetes.1 otitis eksterna maligna, yang dilaporkan oleh Chandler2 yang melaporkan kasus
pertama, adalah salah satu infeksi yang berpotensi mengancam nyawa pada pasien diabetes. Ini
merupakan infeksi invasif dari saluran pendengaran eksternal dengan ekstensi akhirnya ke
telinga tengah, sel udara mastoid, dan tulang temporal. Di sisi lain, beberapa penulis
menyarankan menggunakan istilah nekrosis otitis eksterna, karena proses patogen tidak
neoplastic.3 Dalam literatur ini, kami menggunakan istilah otitis eksterna maligna karena
digunakan lebih sering dalam literatur. Angka kematian otitis externa maligna tinggi sebelum
penemuan pengobatan antimikroba yang efektif. Sekarang, hal itu dapat berhasil diobati secara

medis pada sebagian besar pasien. Diagnosis dini dan pengobatan yang optimal meningkatkan
efek nyata pada kesembuhan pasien.
Epidemiology
Meskipun ada beberapa kondisi yang menyebabkan imunosupressan, seperti HIV / AIDS,
kemoterapi, keganasan hematologi, splenektomi, dan transplantasi organ, mungkin dapat
mempengaruhi pasien otitis eksterna maligna, infeksi secara lama dianggap sebagai penyakit
diabetes mellitus4. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa prevalensi diabetes mellitus pada
otitis eksterna maligna adalah sekitar 90% sampai 100%

2, 5, 6

dengan sebagian besar pasien

merupakan pasien lanjut usia. Tcases di Taiwan telah menunjukkan tingkat epidemiologi yang
sama. Namun, epidemiologi otitis externa maligna telah berubah dalam dekade terakhir. Ada
laporan peningkatan otitis externa maligna pada pasien dengan AIDS.4 pasien AIDS yang
memiliki otitis eksterna maligna yang lebih muda dari pasien lansia yang khas berpotensi
menjadi infeksi yang fatal, dan sebagian besar pasien AIDS terinfeksi tidak memiliki riwayat
diabetes. Patogen yang paling umum dari pemeriksaan pengambilan cairan pada otitis eksterna
maligna adalah Pseudomonas aeruginosa diikuti oleh Staphylococcus aureus.2 Jamur, terutama
Aspergillus fumigatus, ditemukan lebih umum pada pasien yang terinfeksi HIV dibandingkan
pada mereka yang menderita diabetes mellitus.7,8 jaringan granulasi yang khas sepanjang tingkat
saluran pendengaran eksternal yang paling ganas biasanya terdapat pada otitis eksterna maligna
dengan infeksi HIV.9 Angka kematian 80% pada tahun 1950 telah menurun secara drastis
menjadi 5% dengan diagnosis dini, intervensi bedah, terapi antimikroba , dan pengelolaan
kondisi10. Otitis eksterna maligna jarang dilaporkan pada anak-anak, hanya dalam beberapa kasus
termasuk kasus defisiensi IgG , defisiensi IgA, leukemia monositik akut, pasca kemoterapi, dan
transplantasi sumsum tulang.11 Diabetes mellitus jarang terjadi pada anak-anak dengan otitis
eksterna maligna; salah satu literatur menunjukkan bahwa hanya 21% dari anak-anak dengan
otitis eksterna maligna yang juga memiliki diabetes mellitus.12 P. aeruginosa merupakan patogen
penyebab paling umum yang dijumpai pada anak-anak.
Patofisiologi
Secara umum, beberapa aspek dari host respon pertahanan tubuh yang diubah pada
pasien dengan diabetes mellitus, termasuk imunitas bawaan dan kekebalan adaptif. Pada pasien

diabetes mellitus, disfungsi endotel menyebabkan vasokonstriksi bukan vasodilatasi lokal pada
inflamasi.13,14 Fenomena ini berpotensi menurunkan kemampuan fagosit untuk meninggalkan
aliran darah dan memasuki jaringan yang terinfeksi. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa
disregulasi produksi oksida nitrat untuk bradikinin adalah penyebab sel endotel dysfunction. 15
Fungsi polimorfonuklear juga tertekan, terutama ketika terjadi asidosis . Kemotaksis, adherensi,
fagositosis, dan kematian intraseluler mungkin juga berpengaruh.16-18 Ada bukti bahwa insulin
mengoptimalkan fungsi neutrofil polimorfonuklear dan meningkatkan kemotaksis.19,20 dan
beberapa studi menunjukkan bahwa pasien diabetes telah memiliki sistem fagositosis yang
lemah.21,22 Meskipun penyakit ini telah dijelaskan selama puluhan tahun, sedikit yang diketahui
tentang penjelasan patofisiologinya. Bernheim menggambarkan cakupan lesi kulit saluran telinga
eksternal pada otitis eksternal maligna membuat peradangan pada epidermis dengan reaksi
inflamasi akut dan kronis di bakteri dermis.23 umumnya ditemukan invasi dinding pembuluh yang
menyebabkan vaskulitis dengan trombosis dan koagulasi nekrosis jaringan sekitarnya.2 paparan
air seperti irigasi untuk serumen pada pasien diabetes usia lanjut merupakan faktor yang
diusulkan pada otitis externa maligna.24 Di Taiwan, berenang dapat menyebabkan infeksi telinga,
seperti yang dikatakan dalam ulasan oleh Wang et al, terutama pada akut otitis externa .25
Penelitian lain melaporkan bahwa factor lain adalah meningkatnya pH serumen pada pasien
diabetes.26 Microangiopathy pada diabetes mellitus dan penuaan juga memperberat pasien
diabetes usia lanjut dengan otitis externa maligna.11 Infeksi sering berasal dari saluran
pendengaran eksternal dan kemudian menyebar ke dasar tengkorak melalui celah Santorini.
Kerusakan tulang dan penyebaran yang progresif pada infeksi pada dasar foramen menyebabkan
neuropati kranial. Saraf yang paling sering terkena adalah saraf wajah karena terletak di sekitar
foramen stylomastoid ke kanal pendengaran eksternal.11 Meningitis dan abses otak dapat
berkembang menjadi komplikasi dari infeksi karena meluas ke sinus sigmoid, yang
menyebabkan trombosis septik dari vena dan sinus sigmoid.3 Trombosis interna jugularis juga
mengakibatkan trombosis arteri karotis yang menyebakan terjadinya infark otak. osteomyelitis
dapat menyebar ke sisi kontralateral, yang mempengaruhi saraf kranial kontralateral dan
melibatkan tulang spinal.27,28 jamur pada otitis eksterna maligna sering berasal dari telinga tengah
atau mastoid yang membedakannya dengan otitis eksterna maligna pseudomonas.

Mikrobiologi
Pseudomonas aeruginosa, batang gram-negatif aerob obligat, adalah organisme penyebab
di lebih dari 98% pasien dengan otitis externa maligna. 29 Pseudomonas aeruginosa bukan
merupakan flora normal pada saluran telinga, sehingga isolasi Pseudomonas aeruginosa
merupakan indikasi infeksi. Sementara Staphylcoccus aureus, spesies Klebsiella, Staphylococcus
epidermidis, dan Aspergillus fumigatus jarang dilaporkan sebagai penyebab otitis eksterna
maligna, beberapa ahli berpendapat bahwa beberapa organisme hanya berkolonisasi namun tidak
patogen.11 Lebih dari 70% isolat spesies Staphylococcus dan Pseudomonas aeruginosa diteliti di
Taiwan.30 Otitis externa maligna mayoritas adalah infeksi campuran, namun 30% dari pasien
didapatkan Pseudomonas aeruginosa adalah satu-satunya organisme yang diisolasi dari kultur
aerobik. Jamur dapat menyebabkan otitis eksterna maligna, terutama pada pasien
immunocompromised selain diabetes mellitus. Yang paling umum organisme jamur yang
terisolasi adalah Aspergillus fumigatus. Jamur lainnya, termasuk Aspergillus flavus, Aspergillus
niger, dan Scedosporium apiospermum telah diisolasi dari pasien dengan otitis externa maligna. 11
pseudomonas otitis eksterna maligna pada pasien dengan HIV terjadi Sejalan dengan tingkat
CD4 kurang dari 100 sel / mm dan Aspergillus terkait otitis externa maligna dengan jumlah CD4
kurang dari 50 sel / mm.11
Manifestasi Klinik
Pasien mungkin datang dengan otorrhea persisten berat dan otalgia. Otalgia yang
memburuk di malam hari dan tidak responsif terhadap obat topikal yang umum digunakan untuk
otitis eksterna. Otalgia yang benar-benar nyeri dan pedih.29 Nyeri sering meluas ke sendi
temporomandibular, disertai dengan gangguan pendengaran dan sakit kepala. Otoscopy dapat
menemukan polypoid jaringan granulasi pada saluran pendengaran, terutama pada tulang-tulang
rawan.31,32 Telinga luar pada palpasi mungkin ditemukan lunak dan pinna sering terasa nyeri saat
ditekan. Beberapa pasien ditemukan eksudat. Membran timpani bisa normal atau ruptur. Gejala
sistemik seperti demam dapat ditemukam, jumlah sel darah putih dan hapusannya biasanya
normal. Facial palsy adalah neuropati kranial yang paling umum dan dapat muncul pada awal
perjalanan

penyakit.

Perkembangan

penyakit

dapat

mengakibatkan

keterlibatan

glossopharingeus, vagal, aksesori tulang spinal, hypoglossal, trigeminal, dan saraf abdusen.
Ekstensi pada piramida petrous dapat menyebabkan sindrom Gradenigo, seperti kelumpuhan
saraf trigeminal dan abdusen. Komplikasi seperti osteomielitis dasar tengkorak, keterlibatan

sendi temporomandibular dan kelumpuhan saraf kranial. komplikasi sistem saraf pusat Jarang
terjadi namun yang dapat berakibat fatal termasuk meningitis, abses otak, dan tromboflebitis
sinus dural. Saraf facial dari saraf cranial merupakan yang paling sering terlibat, diikuti oleh
glossopharyngeal, vagal, dan saraf aksesori spinal di foramen jugularis dan saraf hypoglossal
temapt keluarnya kanal hypoglossal. Trigeminal, abducens, dan ssaraf optik juga mungkin
terlibat namun jarang terjadi.4 Adanya kelumpuhan dari saraf kranial, seperti kelumpuhan saraf
facial, menunjukkan prognosis yang buruk. Komplikasi intrakranial merupakan penyebab
kematian paling sering.
Diagnosis
Otitis externa maligna sering didiagnosis oleh dokter umum dengan indeks kecurigaan
yang tinggi.4 Saat ini, tidak ada kriteria diagnostik tunggal untuk otitis eksterna maligna.
Diagnosis dibuat berdasarkan kombinasi temuan klinis, laboratorium, dan radiografi. Karena
sebagian besar pasien yang terkena diabetes, dokter ahli penyakit dalam biasanya yang pertama
kali melihat pasien dengan penyakit telinga yang tidak terkontrol.4 Pasien diabetes usia lanjut
datang dengan keluhan otalgia berat disertai dengan otore dapat di curigai dengan otitis externa
maligna sampai dibutuhkan pemeriksaan tambahan lainnya. Junaid Bajwa mengusulkan
algoritma untuk pengelolaan pasien dengan gejala dan tanda-tanda otitis eksterna dalam
perawatan primer (Gambar 1) dan menyarankan konsultasi awal dengan otolaryngologist saat
dicurigai dengan otitis eksternal maligna.

Otitis eksterna
Tinjau ulang
dalam 5-7 hari jika
immumnocompromised atau
diabetes

Pertimbangkan
pengambilan swab

jika gejala memburuk

jika gejala tidak memiliki
kemajuan dalam seminggu
Terapi edukasi
+
Anelgetik
+
Topical ear drop
+/Pengangkatan debris

Pertimbangkan rujuk ke ahli THT jika :

Pengobatan gagal pada tingkat primer
Terdapat tanda atau gejala yang berat
Kemungkinan otitis eksterna maligna
Gambar 1. Penatalaksanaan otitis eksterna pada tingkat primer

ESR adalah variabel yang tinggi dan dapat digunakan untuk memantau perkembangan
penyakit.29 Scan tulang yang positif (technetium 99 m) dapat menjadi dugaan diagnosis otitis
eksternal maligna namun pada pasien dengan otitis eksterna hasil juga akan menunjukkan positif.
Gallium scan akan lebih specific.32 CT Scan dan MRI lebih baik untuk menunjukkan keterlibatan
temporal, osteomyelitis, dan pembentukan abses.33,34 Kultur cairan dan biopsi dari telinga
eksternal memberikan diagnosis mikrobiologis. Pemeriksaan histopatologi dari jaringan
granulasi dari sumber infeksi sangat membantu dalam menegakkan diagnosis dan
menghilangkan kemungkinan diagnosis banding seperti karsinoma epidermal. Meskipun otitis
eksternal maligna tampaknya jarang pada pasien AIDS, diagnosis juga harus dipertimbangkan
dalam setiap pasien yang dating dengan otore yang berat dan gejala terus berlangsung meskipun
mendaptkan pengobatan awal untuk otitis eksterna.
Pengobatan
Antibiotik antipseudomonal sistemik adalah pengobatan yang utama.36 terapi topikal tidak
terlalu membantu. Umumnya, pengobatan 6-8 minggu dianjurkan ketika -lactams digunakan,
atau atas indikasi hasil respon klinis dan pemeriksaan radiologi. Ciprofloxacin oral telah
digunakan dengan berbagai jangka waktu dari 8 minggu untuk 6 bulan. Pengukuran ESR serial
telah digunakan untuk mengikuti perkembangan pengobatan dan dalam memilih titik akhir untuk
lama terapi. Tidak ada perbandingan pada tingkat kekambuhan antara pengobatan dengan laktam atau ciprofloxacin, tetapi kekambuhan dapat berkembang hingga 1 tahun setelah akhir
terapi. Meskipun fluoroquinolones oral telah menjadi obat pilihan selama bertahun-tahun, barubaru ini meningkatkan resistensi oleh P. aeruginosa harus menjadi catatan.5,6,36,37 Pasien harus
dimonitor ketika mendapatkan pengobatan fluoroquinolones. Infeksi berat dengan resistensi P.
aeruginosa umumnya membutuhkan debridement dan penggunaan antibiotik parenteral
berkepanjangan termasuk agen -lactam antipseudomonal dengan atau tanpa aminoglycoside. 4
Kontrol glikemik yang ketat sangat penting selama infeksi akut atau tingkat stres yang tinggi,
karena risiko metabolik akut dekompensasi selama infeksi yang dapat mengakibatkan rawatan
rumah sakit yang lama dan tambahan biaya. Meskipun pengobatan bedah ekstensif diperlukan
sebelum era terapi antibiotik yang efektif,2 peran perawatan bedah untuk gangguan ini sekarang
terbatas perlu konfirmasi diagnostik atau debridement dari saluran telinga, termasuk nekrosis
tulang rawan , tulang dan granulasi jaringan.10,39 Beberapa ahli menggunakan oksigen hiperbarik

pada kasus refrakter sebagai terapi adjuvant, tapi efeknya belum terbukti.39,40 Sering penyesuaian
dosis antibiotik diperlukan pada pasien dengan diabetes mellitus atau orang tua karena
berkurangnya metabolisme hati, fungsi ginjal yang berubah dan status cairan elektrolit.41 Faktorfaktor ini juga membuat lebih mungkin untuk memiliki efek samping dari antibiotik. Pemantauan
yang ketat diperlukan dalam kasus pasien seperti ini. Beberapa daerah membutuhkan studi lebih
lanjut durasi dari pemakaian terapi antimikroba yang tepat. Dampak terapi berkepanjangan
dapat meningkatkan kejadian organisme resisten. Namun, durasi terapi antimikroba sebagian
besar tergantung pada kontrol sumber yang memadai. Sehubungan dengan pasien yang berisiko
tinggi, terutama yang memiliki risiko komplikasi dengan infeksi sistem saraf pusat, memiliki
prognosis yang buruk. Karena infrequency pasien ini, percobaan prospektif randomized control
trial tidak mungkin dilakukan; Oleh karena itu, jenis penelitian, termasuk studi observasional
prospektif, mungkin lebih berguna.