Nutrisi pada Hepatobilier

By
Dr.dr.Delmi Sulastri,MS, SpGK

Sirosis Hati
Def : suatu penyakit hati menahun yang
ditandai dengan proses peradangan,
nekrosis hati, usaha regenerasi dan
penambahan jaringan ikat difus dengan
terbentuknya nodul yang mengganggu
susunan lobulus hati.

Sirosis Hati
Etiologi
Peminum alkohol
laki-laki 80-90 gr/hr, wanita 30-60 gr/hr
bila 150 gr/hr --------- SH

Infeksi virus, malnutrisi berat, Gross obesity

Etio : Yang plg sering adalah hepatitis virus

dan alkoholisme

Sirosis Hati
Insiden : laki2 > wanita = 1,5 - 2 : 1
Usia terbanyak 31 - 50 thn
Pada SH tjd perubahan metabolisme KH, lemak
dan protein
Kelainan metabolisme protein lbh penting
Turnover protein aktif mll hidrolisis dan resintesis
protein endogen
hati & otot menggunakan aa endogen < 50% , bila
asupan protein kurang bisa sp 95%

Sirosis Hati
Fungsi hati

menghasilkan enzim (met KH, P, Fat)

Pusat metabolisme tubuh
Sekresi garam empedu,
Detoksifikasi, sintesis plasma prot
Penyimpanan vit ADEK, Zn, Mg

Sirosis Hati
Gejala- gejala :
tidak bugar, mual, muntah, perdarahan,
udema/asites, spider naevi, palmar eritem,
hematemesis/melena, ensefalohepatik

Fase dekompensata bila terdapat 5 dari 7 gejala

spider naevi, asites, splenomegali, hipoalbumin,
erithema palmaris, hematemesis/melena, vena
kolateral

Sirosis Hati
Gejala- gejala :
tidak bugar, mual, muntah, perdarahan,
udema/asites, spider naevi, palmar eritem,
hematemesis/melena, ensefalohepatik

Fase dekompensata bila terdapat 5 dari 7 gejala

spider naevi, asites, splenomegali, hipoalbumin,
erithema palmaris, hematemesis/melena, vena
kolateral

Patogenesis EH
Neorotransmiter
feniletanolamin dan oktapamin , dopamin
danadrenalin

Glukagon
Perubahan sawar otak

Objektif penatalaksanaan
1. Mempertahankan imbang nitrogen
2. Mempertahankan fungsi hati seoptimal

makanan
3. Memberi makan secukupnya u/

mempercepat penyembuhan tanpa

membebani hati
4. Memingkatkan daya tahan tubuh
5. Mencegah komplikasi

Sifat makanan
Kalori cukup (40-45 kkal/kgBBI/hr)
KKB = Rumus Harris Benedict
L Kkal = 66 + ( 13,7 x BB }+( 5 xTB )-( 6,8 xU )
P Kkal = 655 + (9,6 x BB) + (1,7 x TB) - ( 4,7 x U )

KKT=KKB + KS + Akt + SDA

Tinggi KH
KH 60 - 70 % (KH komplek),
Glikogen tersedia dalam hati
Mencegah penggunaan lemak u/ energi

Manajemen nutrisi
Protein 0,8 - 2 gr/kgBB/hr
Pemberian protein mula2 0,5 - 0,8 gr/kgBB/hr
naikkan sp imbang nitrogen N +, 60-70%
protein dgn nilai biologis tinggi
Bila ada tanda 2 koma hindari glisin, serin,
treonin, glutamin yang tdp pd mentega,
bawang, kecap, keju dan anggur

Manajemen nutrisi
Protein dengan komposisi ratio BCAA : AAA
= 3-3,5 : 1 (Fischer ratio)
BCAA (Leusin, isoleusin, tryptopan)
Bila sudah sampai fase EH
Protein hentikan 3 - 5 hari, tambahkan secara
bertahap 10-20 gr/hr kmd 30 gr/hr dengan porsi
kecil tapi sering

Lemak dibatasi sp 20% tu MCFA/SCFA

Manajemen nutrisi
Suplementasi vitamin (vit larut lemak, Zn, folat
& vitamin B komplek)
Batasi copper, iron dan mangan
Hindari alkohol
Batasi cairan bila udem/asites 1 - 1,5 L/hr &
asupan Na sp 200-500 mg/hr kec bila pakai
diuretik
Mkn mdh dicerna & tidak menghasilkan gas

SH & Hematemesis Melena

Pasien dipuasakan
Fase ebb berikan sesuai KKB, fase flow
berikan KKT
Bila perdarahan sudah minimal dan >72 Jam
, sebaiknya berikan nutrisi enteral dalam btk
drip tetesan lambat (+25% dr kebutuhan
basal) untuk gut feeding & mencegah sepsis
ok translokasi bakteri akibat overgrowth
bakteri kolon

Nutrisi parenteral
Dektrose
kecepatan pemberian tidak boleh lebih dari 5
mg/kg/min

Asam amino
konsentrasi standar 5% - 15%

lipid
mencegah def.asam lemak essensial
TDD LCt , MCT dgn konsentrasi 10%, 20% dan 30%

Nutrisi Enteral
Perdarahan sudah berkurang dan atau > 72
jam
Gut feeding
continuous or intermittent
Methode gravity or infusion pump

NUTRISI PADA PANKREATITIS

PANKREAS

Organ kecil berukuran 6 x 1,5 inci

Berat 40 - 180 gr
Letak retroperitoneal, terlindung dari organ lain
Tdd 3 segmen : Kaput, Korpus & Kauda
Kelenjar komplek berbentuk tubuloalveolar,
cabang-cabang tubulus bermuara pd duktus
pankreatikus utama (duktus Wirsungi)

PANKREAS
Sebelum bermuara pd duodenum bersatu
dengan duktus koledokus pada ampula
vateri
Duktus tambahan Santorini
Terlindung oleh :
Vetebra, duodenum, kolon dan lambung
Arteri/vena lienalis, a.hepatika, aorta, v.cava
inferior, a/v.renalis
Traktus biliaris ekstrahepatik, hati, limpa dan
ginjal

Fungsi :
Fungsi eksokrin
Merupakan organ penting yang memproses
makanan menjadi nutrien yang siap diabsorpsi
Peran utama adalah sekresi cairan eksokrin yang
bersifat isotonis
Tiap hari produksi + 700 - 2500 ml cairan tdd +
7,5 gr protein, 90 % protein tsb adalah enzim
Mempunyai 3 tipe sel : Asinar, Duktular &
Sentroasinar

*. Fungsi endokrin
Zimogen
Enterokinase
Tripsinogen

Tripsin

Kimotripsinogen

Kimotripsin

Prokarbosipeptidase
Proelastase

Elastase

Karbosipeptidase

Sekresi cairan pankreas

1. Fase sefalik
Melihat
Membau
Mencicipi

Makanan

Gastrin (Mediator)

Stimulasi vagal

Pankreas sekresi
- Bikarbonat
- Enzim

2. Fase Gastrik
Peregangan dinding lambung oleh makanan
Stimulasi vagal
Antrum Gastrin
Stimulasi sekresi pankreas
Sekresi as. Lambung Pencernaan parsial protein &
lemak
as. Ke duodenum Hormon sekretin

2. Fase Gastrik
Sel asinar menghasilkan enzim a. Dlm btk
aktif
Amilase, Lipase, Fosfolipase
b.
Btk zimogen Tripsinogen, kimotripsinogen,
Prokarbosipeptidase, Pronuklease,
Kolagenase, Nuklease
Sel sentroasinar & duktular menghasilkan
Bikarbonat & elektrolit

Sekresi cairan pankreas

Makanan dan hasil pencernaan
regulasi sekresi pankreas
Pengosongan lambung
Menghambat sekresi pankreas
Suasana asam merangsang sekresi pankreas

Beberapa penelitian
Konsumsi glukosa hipertonik menghambat
sekresi cairan pankreas
Pemberian asam oleat pada bagian distal
usus kecil dan kolon, menurunkan sekresi
cairan pankreas
Pemberian tripsin inhibitor oral,
pengeluaran enzim pankreas meningkat
Pemberian tripsin & kimotripsin pada
duodenum, penurunan sekresi enzim dan
cairan

Adaptasi diet dan hubungan dgn

sekresi pankreas
Diit tinggi kasein, enzim proteolitik
Diet tinggi pati (Starch), enzim amilase
Proses adaptasi akan terjadi 5 - 28 hari
3.

Fase Intestinal
Diatur secara hormonal
Polipeptida, oligopeptida, dan campuran as.
Amino Pankreozimin
sekresi cairan
pankreas

3. Fase Intestinal
Ca+ & garam empedu, merangsang sekresi
enzim & bikarbonat
Protease dan pepton
kolesistokinin
sekresi enzim jml besar
Protein yang tdk dicerna tidak merangsang
pankreas
Kondisi basal, sekresi pankreas + sedikit

PANKREATITIS
Peradangan / inflamasi pankreas :
- Edema, Eksudat selular
- Nekrosis
Insiden bervariasi dari satu negara
ke negara lain
Keluhan ringan s/d berat
85% - 90% sembuh sendiri dlm 5 - 7 hr
Sebagian kecil tjd nekrosis
(pankreatitis berat)

PANKREATITIS
Nekrosis & perdarahan tjd krn autodigesti
oleh enzim protelitik. Diawali aktivasi
enzim tripsin kmd mengaktifkan enzim lain,
tjd peradangan, trombosis & perdarahan
Elastase merusak pembuluh darah.
Fosfolipase merusak dinding sel. Lipase
menyebabkan nekrosis lemak sekitar
pankreas

PANKREATITIS
Selain kerusakan lokal terjadi gangguan
sistemik.Fosfolipase dapat menyebabkan
gangguan pernafasan (ARDS)

Klasifikasi
Pankreatitis akut
Pankreatitis kronis

Pangkreatitis akut
Pankreatitis akut akibat lepasnya enzim
pankreas yang aktif sehingga tjd autodigesti
jaringan
Faktor pencetus belum diketahui scr pasti
60 80% disebabkan alkohol dan batu empedu
10 - 20% ideopati
Penyebab lain diduga (tabel)

Etiologi pangkreatitis akut

Alkohol
Peny.sal.empedu
Hipertrigliserida
Hiperkalsemia
Trauma
Iskemi

Obs.duktus pankreas
Obs. Duodenum
Infeksi virus
Racun kalajengking
Obat
Faktor genetik
Idiopatik

Gejala klinik
Nyeri epigastrium yang menyebar ke
punggung dan bahu, Demam
anoreksia, nausea, vomiting & kd2
hematemesis, berat : syok dan ggl organ
Tanda Grey turners (ekimosis dipanggul)
dan tanda Gullens ( ekimosis umbilikus)
Komplikasi sep : jantung, ginjal, paru dll

Laboratorium
Amilase serum 6 jam I menetap s/d 48 jam. Kadar
s/d 200 IU/100 mL
Lipase darah , lekositosis, anemia &
hiperghlikemia sekunder
Tes amilase urin > 5000 IU/24 jam atau kliren kadar
amilase : kliren kreatinin = 5 - 10% pankreatitis
Gangguan fungsi hati : hiperbilirubinemia,
transaminase & hipoalbuminemia

Kriteria Ranson
A. Saat masuk RS
Usia > 55 tahun
Leukositosis > 16000/UL
Hiperglikemia > 10
mMol/L (>200 mg%)
LDH serum > 400 IU/L
SGOT serum > 250 IU/dL

B. Selama 48 jam
perawatan
Hematokrit > 10%
Sekuestrasi cairan > 6L
Hipokalsemia < 2
mMol/L (8 mg/dL)
PO2 arteri < 60 mmHg
BUN > 5mg/dL
(>2,9 mmol/L)
Hipoalbuminemia

Penatalaksanaan nutrisi
Energi expenditure , perlu dukungan nutrisi
yang adekuat
Dukungan nurtisi masih kontroversial
Aspek makanan, produksi pencernaan, cairan
lambung dan pengosongan lambung yang
sempurna mempunyai peranan penting dalam
regulasi produksi dan sekresi cairan pankreas,
hal ini kurang diterima oleh banyak peneliti

Penatalaksanaan nutrisi
Aspek berkurangnya asupan makanan
peroral mengurangi rangsangan produksi
cairan pankreas parsial.Aspek ini yang
merupakan dasar mempuasakan pasien dan
pemasangan NGT. NGT juga merupakan
rangsangan sekresi lambung dan pankreas
serta adanya fase sefalik dan gastrik tanpa
adanya asupan makanan, sekresi tetap ada.

Objektif penatalaksanaan nutrisi

Mengurangi aktivitas pankreas dan sekresi enzim
untuk mengurangi rasa sakit & menekan proses
destruksi
Memperbaiki keseimbangan asam-basa
Memperbaiki keseimbangan cairan & elektrolit
Memperbaiki keseimbangan nitrogen
Mencegah atau mengatasi komplikasi
Keadaan akut : mengistirahatkan pankreas

Objektif penatalaksanaan nutrisi

Kronik : mengatasi steatorrhea, mencegah
atau mengatasi tetani sekunder,
hiperglikemia, maldigestion dan diare
Menurunkan morbiditas dengan :
memberi nutrisi mll parenteral pada fase akut
menghindari irritant thd pankreas, khususnya
alkohol dan kafein
menghilangkan obstruksi

Masalah nutrisi
Autodigesti jar.pankreas dan sekitarnya
respons hemodinamik = sepsis
Cardiac output meningkat
Resisten perifer menurun
O2 konsumsi meningkat

Hipermetabolisme
Perubahan met. KH, Fat, Protein

Masalah nutrisi
Peningkatan hormon glukagon, katekolamin,
glukokortikoid
Glukoneogenesis, proteolisis dan lipolisis
*
80 % pasien penurunan kadar albumin &
transferin
* Tanpa dukungan nutrisi yang
adekuat tjd

malnutrisi

Masalah nutrisi
Hipermetabolisme
Energi Expenditure meningkat 20 - 60%
Kebutuhan protein meningkat > 20% (2 - 2,5
g/kgBB/hr)
AARC menurun, AAA meningkat

Managemen nutrisi
Dukungan nutrisi untuk kasus berat dgn
komplikasi tu sesudah operasi.
Dukungan nutrisi diberikan sesegera mungkin
setelah hemodinamik stabil
Pada fase akut berikan nutrisi parenteral dengan
nutrisi lengkap.apabila ada perbaikan dari gejala
klinis dan lab bisa diberi oral, dimulai dengan
makanan cair nokalori (100-300 ml) / 4 jam (24
jam)

Managemen nutrisi
Perbaikan + lanjutkan dgn MC dgn nutrien,
bila ditolerir dgn baik dapat dilanjutkan ke ML
setelah 3 - 4 hari. Volume dan frekuensi dapat
ditingkatkan sesuai dengan kondisi pasien
Bagi pasien yang belum bisa mentolerir
makanan per oral atau enteral gaster dapat
diberikan nutrisi elemental langsung ke bagian
ke bagian atas jejenum mll jejenostomi.

Managemen nutrisi
Pada pankreatitis kronis, berikan diet dengan
proporsi lemak rendah s/d sedang, protein
sedang dan KH tinggi.Sebaiknya rendah serat
dan diberikan dengan porsi kecil dan sering.
Hindari makanan yang mengiritasi pankreas
dan gaster
pada pasien dgn steatorrhea berat berikan MCT

Catatan
Pankreatitis berat tkt stres = sepsis
Dukungan nutrisi dapat memperbaiki status gizi
pada pasien pankreatitis berat tanpa komplikasi
Formula lipid dapat mengurangi kebutuhan
insulin & memberikan kondisi metabolik yang
lbh stabil
Untuk mencegah syok perlu diberikan infus
cairan kristaloid

Catatan
Pemberian cairan lbh disukai NaCl 0,9%
daripada RL
Pankreatitis hemoragik perlu packed red
cell agar hematokrit diatas 30%