Sa peen FORMULIR PENDAFTARAN bidil«misi t eee PROGRAM BIDIKMISI STAIN PEKALONGAN 2015 | PASFOTO (formulir diisi dengan huruf kapital) TERBARU 3x4 |. DATADIRI 1. NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN 1. Leki Laki 2, Perempuan ‘AGAMA 4. Islam; 2 Protestan; 3. Kato; 4. Hindu; §. Buddha; 6. Konghucu KAB/KOTA LAHIR TANGGAL LAHIR e : TTanggal - Bulan - Tahun ALAMAT 7. KODE POs 8. TELEPON RUMAH I 9. HP o [ I KELUARGA [ (Kode witzyat-No telepon) 1. NAMA AYAHVAL! i 2, PEKERIAAN AYAHIWAL] —: |__| _1.ens:.2 Peg Sra 3. Wraa:4 TH/POLRE 5 Pela Naan 7 Lamy BEKERIA SEBAGAI NAMA IBU- 4, PEKERJAAN IBU |. PNS: 2 Peg Swasta 3. Witsusahar 4 TNI/ POLRE, 5, Petri 6, Nelayer, 7 Lanny BEKERJA SEBAGAI SSSR eee ceereceeee crore ere [ EEE 5. JUNLAH TANGGUNGAN ‘org 6. HP ORANG TUA 7. STATUS ORANG TUA ayan [— ] bu 1. Kendung; 2. Tir 3. Angkat 4, Lainnya PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah [| tou 1 stat 25003, SUPMTS.« SUANA. 0:6 0208 7SUD4 9. ORANG TUA KANDUNG ayah Ibu ‘1.Mesih Hidup; 2 Sudah Wafat; 3 Lainnya lll RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN : [|e sens: 2. Sowa ichnan;3. Sowa blanan; 4. Menumpang; 5 Tiek meri 286) langsung V) 2. TAHUN PEROLEHAN 3. SUMBER LISTRIK I (1. PLN; 2, GenselMandii; 3. Tenaga surya ; 3. PLN & Genset ; 4. Tidak Ada) 4, LUAS TANAH : (1. > 200 m?; 2, 100 - 200 me; 3. 50-99 m?. 4. < 25.50 m2 5, < 25m?) 5. LUAS BANGUNAN 2 [E_] > 200m; 2, 100-200 mF 3 50:98 m4. < 25:50 m? 5. < 25 m2) 6. MANDI CUCI KAKUS |] (1. Kepemitkan sendii didalam ; 2. Kepemiken sendir diluar ; 3. Berbagi pakai ) 7. SUMBER AIR Kemasan; [ ]POAM; Samir, [] Sungai ata dgurung 8. JARAK DARI PUSAT KAB KOTA Km 9. JUNILAH ORANG TINGGAL ‘Orang+ : FORMULIR PENDAFTARAN Woidikmisi 5 serene PROGRAM BIDIKMISI STAIN PEKALONGAN 2015 (formulir diisi dengan huruf kapital) IV. EKONOMI KELUARGA, 1. PENGHASILANAYAHIWALL ‘rupiah 2. PENGHASILAN ISU : rupiah V. PENDIDIKAN KODE SEKOLAH ASAL ‘Nomor Pokok Selah Nasional NAMA SEKOLAH ASAL, NOMOR INOUK Nomar induk Sswa Nasional TAHUN LULUS JURUSAN URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. Semester 4 Nii Rapor Semester 5 Nilei Rapor . Semester 6 {Khusus ulusan 2012) Nilei Rapor 7. PRESTASI KO/ EKSTRA KURIKULER TERBAIK 2. Presta b. Prostasi2 VL PILIHAN 1 2 3, 4 5 6 1. KODE PERGURUAN TING! [a 2. NAMA PERGURUAN TINGG! 3. NAMA PRODI PILIHAN 4 KODE 4, PRODI PRODI PILIHAN 2 KODE Vil. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA RENGANA TEMPATTINGGAL (1. Bersama Keluaga / Kenan; 2. Kos J Sewa, 3, Pesantren; 4 Blum Ada) [ADA DUKUNGAN KELUARGA (1. Ya, 2Tidak) TRANSPORT DARI DAERAH ASAL fs] Pesawat terbang Kapal laut Kendaraan. Darat TRANSPORTAS!SEHARI HARI (1. Sepota Mor: 2. Sept Berk 4 Kendaran Umum Lay VII CATATAN KHUSUS KONOISKESEHATAN (Gakt nis, ketunaan, dso) Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Bidikxmisi, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, Keluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenar-benamya, Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar Ketentuan dan memberikan informasi yang tidak bene. [Nama lenghap pondatarPoicikmisi FORMULIR REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH / MADRASAH PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 1. Isikan dengan ball point hitam dan huruf kapital / diketik komputer. Tulisan harus jelas dan mudah dibaca 2. Satuan pendidikan dan pendaftar wajib mematuhi pedoman Bidikmisi. 3. Setiap lembar harus di stempel basah oleh sekolah dan ditandatangani oleh kepala sekolal/Kepala MA / Kepala Dikmas 4, Untuk bagian D. Isikan prestasi serendah rendahnya tingkat kabupaten / kota untuk prestasi kompetitif’ dan pimpinan organisasi untuk prestasi_ non kompetitif ( contoh : ketua osis ) 5. Lembar ini boleh digandakan dan ditambahkan baris sesuai kebutuhan sekolah. 6. Coret informasi yang tidak perlu 7. Lampirkan fotokopi berkas terkait untuk, BAGIAN A nomor 8 dan setiap hasil lomba pada BAGIAN B 8, Pertanyaan bisa ditujukan Sub Bagian Akademik Kemahasiswaan dan Alumni STAIN Pekalongan melalui nomor telepon 0285 412575 Extension 118. IDENTITAS SEKOLAH Nama Sekolah NPSN/NSS Alamat Sekolah Nomor Handphone Email Pemilik ' Pemerintah / Masyarakat Jenis Sekolah SMA/MA/SMK/MAK Status Akreditasi —: A/B/C/Lainnya, Nilai: Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah Paraf.Roigitemisi PRESTASI SEKOLAH 3 TAHUN TERAKHIR, No Nama Kegiatan Kelas] Tingkat Tahun Uy 2) B) [4 Pencapaian/Hlasil (5) {1] Isikan nama kegiatan (2) isan kelas kegiatan/lomba, berupa individual/Grup/Lainnya {G] isikan tingkat kegiatan, Kabupaten / Kota, Propinsi, Nasional, Regional, Internasional [4] Isikan tahun kegiatannya i (5) Isikan hasil pencapaian, juara 1/23 Paraf Lembar Rekomendasi Biclikmisi Untuk SekolahNoiditeisi HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAH Tahun | Kelas 1PAT2] Kelas 1PS[2] Kelas Bahasa[2] Kelas SMI] (1) Rata] Jumlah | Rata | Sumlah RataRata | Jumlah | Rata Rata | Jumlah Rata | Mata Rata Mata | Nilai UN | Mata | Nilai UN | Mata Nilai | Pelajaran | Nilai UN | Pelajaran | (3) | Pelajaran | [3] | Pelajaran UN IPA BI IPs Bahasa SMK Bl cr ae eee : 2014 | _ acca ra Te are eee pu TH] Uratkan dari tahun terakhir,jika belom meTuluskan dak diperlukan {2] kosongkan yang tidak perl [5] Nila rata rata sampai 2 desimalterdekat Paraf Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk SekolahWoigitmisi DAFTAR SISWA YANG DIREKOMENDASIKAN Jumlah semua Lulusan 2015/2016 Jumlah semua siswa Kelas X11 2015/2016 NISN No] 1] ‘Nama_Siswa 2] Prestasi Ko ; Ekstrakurikuler 3) Tahun Lulus Ti sikan NISNNISINIK art Siswa (2]isikan Nama siswa yang direkomendasikan menjadi pendaftar, isikan prestasi ko / ekstrakurikuler dari siswa “boris bisa ditambahkan sesuai kebutuhan Paral kan berdasarkan abjad, [3] Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk SekolahYoidicnisi PERSETUJUAN dan TANDA TANGAN Dengan menandatangani lembar formulir ini saya : |. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini beserta lampiran lampirannya serta 2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan atau instansi pemerintah terkait untuk peningkatan dan penjaminan mutu pendidikan Nasional, 3. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan disi mengakibatkan © Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan, i dapat 1. Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan Bidikmisi dan atau Seleksi Mandiri la mnya secara nasional selama sesedikitnya 1 (satu) tahun. Cl Surat teguran dari instansi terkait Tal/butantiahun — kota / _/_ 12015, kab* Kepala Sekolah /Madrasah / Dikmas* z Tanda Tangan {[stempel] Nama terang MP /Nomer Pegawai Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah Paraf.Hoidicmisi LAMPIRAN SURAT Lampirkan hasil akreditasi sckolah(jika memungkinkan), setiap bukti prestasi yang pernah pai sekolah (Bagian B), No] Nama Berkas™ Status! Hasil Akreditasi Sekolah ‘Adal Tidak z ‘Ada/ Tidak 3 ‘Ada/ Tidak q ‘Adal Tidak 3 ‘Ada/ Tidak 6 ‘Adal Tidak "INomor urut, tambahkan jika diperlukan Pl Nama Berkas ®lStatus keberadaan berkas, coret yang tidak perlu ea Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk SekolahSURAT PERNYATAAN SUMBER PEMBIAYAAN PENDIDIKAN Bismillahirrohmanirrohim Yang bertanda tangan dibawah ini Saya Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin NIM Jurusan/Prodi Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sumber pembiayaan pendidikan saya berasal dari. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Yang Menyatakan Matera 6000 Nama terang & tanda tangan