Borang Portofolio Kasus Bedah

No. ID dan Nama Peserta

dr. Puti Leviana

No. ID dan Nama Wahana

RSUD Lubuk Basung

Topik

Ileus Obstruktif

Tanggal (kasus)

23 Oktober 2015

Nama Pasien

Nn. S (16 th)

No. RM

157893

Tanggal Presentasi

27 Okt 2015

Pendamping

dr. Budiawati

Tempat Presentasi

Ruang Komite Medik RSUD Lubuk Basung

Objektif Presentasi
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus
Deskripsi
Tujuan
Bahan
Bahasan

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Pasien perempuan, 16 tahun, dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang
lalu
Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan awal ileus obtruktif
Tinjauan Pustaka

Riset

Audit
Kasus

Cara
Membahas

Diskusi

Data Pasien

Presentasi dan Diskusi

Nama : Nn. S

Nama RS : RSUD Lubuk Basung

E-mail

Pos

No. Registrasi : 157893

Telp :

Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Ileus Obstruktif
2. Riwayat Pengobatan : Pasien telah dirawat sebelumnya di Puskesmas Maninjau selama 2
3.
4.
5.
6.

hari, terapi yang telah diberikan tidak diketahui

Riwayat Kesehatan / Penyakit : Riwayat operasi usus berlimpit 8 tahun yang lalu
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini
Riwayat Pekerjaan : Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal bersama orangtua pasien

7. Riwayat Imunisasi : 8. Lain-lain : Daftar Pustaka :

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Ileus Obstruktif
2. Tatalaksana awal pasien Ileus Obtruktif

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
-

Nyeri perut sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan diseluruh perut, nyeri hilang

timbul, dipengaruhi oleh perubahan posisi

Mual (+)
Muntah (+), frekuensi 3 kali, warna kehijauan, bau busuk seperti bau BAB .
Demam (-)
BAB (-) sejak 2 hari yang lalu
Buang angin (-)
BAK (+) biasa

2. Objektif :
a. Vital sign

Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: CMC

Tekanan Darah

: 120/80 mmHGg

Nadi

: 96 x/menit, kuat angkat

Nafas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,6 0C

b. Pemeriksaan sistemik
Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

 KGB

: Pembesaran KGB (-)

Thoraks

Paru
Inspeksi

: simetris ki=ka

Palpasi

: fremitus ki=ka

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: Batas Jantung Normal

Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Jantung

Abdomen

Inspeksi

: Distensi (-)

Palpasi

: Supel , Nyeri Tekan ( +) , Nyeri lepas (-), Defense Muskular (-) Hati

dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: BU (+) menurun

Punggung

: Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA tidak ada.

Alat kelamin : Tidak diperiksa

Anggota gerak : Akral hangat, Perfusi baik.

Rf +/+, Rp -/-

d. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah lengkap :

Hb

: 13,5 gr/dl

Leukosit

: 9900/mm3

Ht

: 39%

Trombosit

Foto Polos Abdomen :

: 402000/mm3

3. Assesment (penalaran klinis) :

-

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan usia 16 tahun dengan diagnosis

kerja : Ileus Obstruktif. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis
diketahui bahwa pasien mengeluh nyeri perut sejak 2 hari yang lalu. Pasien
mengalami mual dan muntah, frekuensi 3 kali, warna kehijauan, bau busuk
seperti bau BAB. Pasien tidak demam. Pasien tidak BAB sejak 2 hari yang
lalu dan tidak bisa buang angin.
Dari pemeriksaan fisik abdomen tidak distensi, palpasi supel, terdapat nyeri
tekan disekitar umbilikus, hepar dan lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri
lepas dan defense muskular, perkusi timpani dan auskultasi didapatkan bising
usus menurun. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin tidak ditemukan
kelainan. Pada pemeriksaan foto abdomen posisi supine terlihat dilatasi pada
usus, herring bone appearence dan gambaran air fluid level pendek-pendek
seperti anak tangga (step ladder appearence)
Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, pada
pasien ini kemungkinan terdapat obstruksi pada bagian duodenum atau

proksimal jejunum.
Pasien dipuasakan dan ditatalaksana dengan pemasangan NGT alir, keluar
cairan berwarna kehijauan dan bau busuk seperti BAB, pemberian cairan RL
melalui intravena 4 jam perkolf, injeksi ranitidin 2x1 ampul (IV) dan
pemasangan kateter urin untuk balance cairan. Pada pasien dianjurkan untuk
dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Pada pasien dan keluarga dijelaskan bahwa penyakit yang diderita pasien
kemungkinan besar adalah suatu kegagalan usus untuk melakukan pendorongan
dari isi saluran cerna yang disebabkan oleh suatu sumbatan, hal ini bisa terjadi
kemungkinan besar adalah karena adanya suatu perlengketan (adhesi) yang
diakibatkan oleh riwayat operasi saluran cerna yang pernah dialami pasien.
4. Plan :
Diagnosis kerja : Ileus Obstruksi
Pengobatan :

Pasien dipuasakan / NGT alir

IVFD RL 4 jam / kolf

Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (IV)

Pasang kateter urin

Rencana : Rujuk RSUP Dr. M. Djamil Padan

Pendidikan :
Pada pasien dan keluarga dijelaskan bahwa penyakit yang diderita pasien
kemungkinan besar adalah suatu kegagalan usus untuk melakukan pendorongan dari
isi saluran cerna yang disebabkan oleh suatu sumbatan, hal ini bisa terjadi
kemungkinan besar adalah karena adanya suatu perlengketan (adhesi) yang
diakibatkan oleh riwayat operasi saluran cerna yang pernah dialami pasien.