Uraian Indikator

1.
Pelayanan Gawat Darurat

1.1.
Kemampuan menangani life saving
Judul
Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan
Gawat Darurat
Definisi Operasional
Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway,
Breath, Circulation
Frekuensi Pengumpulan
Setiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah alat yg dimiliki di UGD dalam rangka penyelamatan jiwa
Denomerator
Jumlah alat yg seharusnya dimiliki dalam rangka penyelamatan jiwa sesuai
kelas RS
Sumber Data
Daftar inventaris alat di UGD
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpul data
1.2.
Jam buka pelayanan gawat darurat
Judul
Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Dimensi Mutu
Keterjangkauan
Tujuan
Tersedianya pelayanan Gawat Darurat 24 jam di setiap Rumah Sakit
Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan
selama 24 jam penuh
Setiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah hari buka IGD 24 jam dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data
Laporan Bulanan
Standar
24 jam
Penanggung jawab
pengumpul data
1.3.
Judul
Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Tersedianya pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang
kegawatdaruratan
Tenaga Kompeten pada Gawat Darurat adalah tenaga yang sudah memiliki
sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Setiap tiga bulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawatdaruratan

Kepegawaian
100%
Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
1.4.
Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Judul
Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Dimensi Mutu
Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan
Kesiagaan Rumah Sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan
bencana
Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit
dengan tujuan untuk memberikan pertolongan klinis dalam penanggulangan
akibat bencana alam yang terjadi
Tiga bulan sekali
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di Rumah Sakit % telah
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
mendapat pelatihan SPGDT S dan SPGDT B

1
Instalasi Gawat Darurat
Satu Tim
1.5.
Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Judul
Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang
sampai mendapat pelayanan dokter
Setiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien
yang dismpling secara acak sampai dilayani dokter
Denomerator
Jumlah seluruh pasien yang dismpling (minimal n=50)
Sumber Data
Sample
Standar
5 menit terlayani setelah pasien dating
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
pengumpul data
1.6.
Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Judul
Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan Gawat Darurat yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan
yang diberikan
Setiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang
disurvey
Denomerator
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvey (minimal n=50)
Sumber Data
Survey
Standar
70%
Penanggung jawab
pengumpul data
1.7.
Kematian Pasien di IGD
Judul
Kematian Pasien 8 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu
Efektifitas dan keselamatan
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien
Gawat Darurat
Kematian 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8 jam sejak
pasien datang
Tiga bulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan
Numerator
Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 8 jam sejak pasien datang
Denomerator
Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data
Rekam Medik
Standar
2 perseribu
Penanggung jawab
pengumpul data
1.8.
Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Judul
Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Dimensi Mutu
Akses dan Keselamatan
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera

memberikan pertolongan pada pasien Gawat Darurat
Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak Rumah Sakit sebagai
jaminan terhadap pertolongan medis yang diberikan
Tiga bulan
Tiga bulan
Jumlah pasien Gawat Darurat yang tidak membayar uang muka.
Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Survei
100%
2.
Pelayanan Rawat Jalan
2. 1.
Pemberi pelayanan di klinik spesialis
Judul
Pemberi pelayanan di klinik spesialis
Dimensi Mutu
Kompetensi Teknis
Tujuan
Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten
Klnik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di Rumah Sakit yang
dilayani oleh dokter spesialis. (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani
oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan)
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam
waktu satu bulan
Denomerator
Jumlah hari kerja dalam satu bulan dikalikan jumlah klinik spesialis
Sumber Data
Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rawat Jalan
pengumpul data
2. 2.
Ketersediaan pelayanan Rawat Jalan
Judul
Ketersediaan pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada
di Rumah Sakit.
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang

dilaksanakan di Rumah Sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk
rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi Rumah Sakit tersebut.
1 bulan
3 bulan
Jenis-jenis pelayanan yang ada
Jenis pelayanan yg seharusnya tersedia di RS sesuai kelas RS
Register rawat jalan
100% (sesuai kelas RS)
Kepala Instalasi Rawat Jalan.
2. 3.
Jam Buka pelayanan rawat jalan
Judul
Buka pelayanan sesuai ketentuan
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap
Rumah Sakit
Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh
tenaga spesialis. Jam buka 08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja kecuali Jumat
pukul 08.00-11.00
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan
dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan
Sumber Data
Register rawat jalan
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
2. 4.
Waktu tunggu di Rawat Jalan
Judul
Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tersdianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap
Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar
sampai tersebut dilayani oleh dokter spesialis
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denomerator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data
Survey pasien rawat jalan
Standar
60 menit
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rawat Jalan/Komite Mutu/Tim Mutu
pengumpul data
2. 5.
Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Judul
Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan Rawat Jalan yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
Setiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Rawat Jalan yang
disurvey
Denomerator
Jumlah seluruh pasien Rawat Jalan yang disurvey (minimal n=50)
Sumber Data
Survey
Standar
90%
Penanggung jawab
pengumpul data
2. 6.
Penegakan Diagnosis TB
Judul
Penegakan diagnosis TB melalui periksaan mikroskopis TB
Dimensi Mutu
Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan
Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
Penegakan diagnosis TB melalui periksaan mikroskopis pada pasien rawat
jalan
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah psien tersangka tuberculosis yg didiagnosis tuberculosis
ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopis
Denomerator
Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yg diperiksa
Sumber Data
Rekam Medik
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
2. 7.
Kegiatan Pencatatan dan pelaporan Tubercullosis (TB) di Rumah Sakit
Judul
Kegiatan Pencatatan dan pelaporan Tubercullosis (TB) di Rumah Sakit
Dimensi Mutu
Efektifitas
Tujuan
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit
Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan ke
RUmah Sakit
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan
Denomerator
Seluruh kasus TB rawat jalan di Rumah Sakit
Sumber Data
Rekam Medik
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
2. 8.
Pasien Rawat Jalan TB yg ditangani dengan strategi DOTS
Judul
Pasien Rawat Jalan TB yg ditangani dengan strategi DOTS
Dimensi Mutu
Akses, efisiensi
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien TB dengan strategi
DOTS
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Pelayanan TB dengan 5 strategi penanggulangan TB nasional

3 bulan
3 bulan
Jumlah semua pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat jalan TB yang ditangani di RS dalam waktu
3 bln
Register rawat inap, register TB 03 UPK
100%
2. 9.
Ketersediaan Pelayanan VCT
Judul
Ketersediaan Pelayanan VCT
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tersedianya pelayanan VCT di RS utk pemeriksaan sukarela HIV/AIDS
Pelayanan di RS kepada masyarakat yg secara sukarela utk melakukan
test dan konseling HIV/AIDS
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Adanya Pelayanan VCT
Denomerator
1
Sumber Data
IRJA
Standar
Tersedia dengan tenaga terlatih
Penanggung jawab
pengumpul data
2. 10.
Peresepan Obat sesuai formularium
Judul
Peresepan Obat sesuai formularium
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kpd pasien
Formularium adalah daftar obat-obatan yg digunakan di RS
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah resep yg diambil sbg sampel yg sesuai dgn formularium dalam 1
bln
Denomerator
Jumlah seluruh resep yg diambil sbg sampel dalm 1 bln (min 50 sampel)
Sumber Data
Ins. farmasi
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
3.
Pelayanan Rawat Inap
3. 1.
Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Judul
Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang kompeten di RS
sesuai kelas RS
Ketersediaan pelayanan adlh jenis-jenis pelayanan rawat inap oleh dokter
spesialis yg disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan kelas RS
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis jenis pelayanan oleh dokter spesialis di rawat inap yg tersedia di RS
Denomerator
Semua jenis pelayanan oleh dokter spesialis yg seharusnya ada sesuai kelas
RS
Sumber Data
Register rawat inap
Standar
100% (sesuai kelas RS)
Penanggung jawab
Ka. IRJA
pengumpul data
3. 2.
Pemberi pelayanan di Rawat Inap
Judul
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Tersedianya pelayanan Rawat Inap oleh tenaga yang kompeten
Pemberi pelayanan Rawat Inap adalah dokter dan tenaga perawat kompeten
(min. D3)
6 bulan
Data
Periode Analisa
6 bulan
Numerator
Jumlah tenaga dokter dan perawat yg memberi pelayanan di rg rawat inap
sesuai dgn ketentuan
Denomerator
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yg bertugas di rawat inap
Sumber Data
Kepegawaian
Standar
100%
Penanggung jawab
Ka. IRNA
pengumpul data
3. 3.
Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Judul
Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tersedianya pelyanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan
kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab
Denomerator
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam medic
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi rawat inap
pengumpul data
3. 4.
Jam visite dokter spesialis
Judul
Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu
Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja
sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Tiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiap tiga bulan
Numerator
Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
disurvei
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei
Survei
100%
Kepala Instalasi Rawat Inap/Komite Medik/Panitia Mutu
3. 5.
Kejadian infeksi pasca operasi
Judul
Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan, kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang
bersih sesuai standar
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori
luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai
oleh rasa panas (kalor), kemerhan (color), pengerasan (tumor), dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Tiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dlm satu bulan
Denomerator
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam Medis
Standar
1,5%
Penanggung jawab
Ketua Komite Medik/Komite Mutu/Tim Mutu
pengumpul data
3. 6.
angka kejadian infeksi nosokomial
Judul
Angka kejadian infeksi nosokomial
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumahsakit
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh
selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis,
dan infeksi luka operasi
Tiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiap 3 bulan
Numerator
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu
bulan
Denomerator
Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data
Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar
9%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rawat Inap/Komite Medik/Panitia Mutu
pengumpul data
3. 7.
Tidak adanya kejadian pasien jatuh
Judul
Tidak adanya kejadian pasien jatuh
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik
akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb.
Tiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiap bulan
Numerator
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang
jatuh
Denomerator
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data
Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpul data
3. 8.
Judul
Kematian pasien > 48 jam

Kematian pasien > 48 jam
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Keselamatan dan efektifitas

Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan
efektif
Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48
jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
1 bulan
1 bulan
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Rekam Medis
0,24% 2,4/1000 (international) (NDR 25/1000, Indonesia)
Ketua Komite Mutu/Tim Mutu
3. 9.
Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
Judul
Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumahsakit

Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Rekam Medis
5%
3. 10.
Kepuasan pelanggan rawat inap
Judul
Kepuasan pelanggan rawat inap
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan rawat inap
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denomerator
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal = 50)
Sumber Data
Survei
Standar
90%
Penanggung jawab
pengumpul data
3. 11.
Pasien rawat inap TB yg ditangani dgn strategi DOTS
Judul
Pasien rawat inap TB yg ditangani dgn strategi DOTS
Dimensi Mutu
Akses, efisiensi
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien TB dgn strategi DOTS
Pelayanan TB dengan 5 strategi penanggulangan TB nasional
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah semua pasien rawat inap TB yang ditangani dengan strategi DOTS
Denomerator
Jumlah seluruh pasien rawat inap TB yang ditangani RS dalam waktu 3 bln
Sumber Data
Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
3. 12.
Kegiatan Pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di Rumah Sakit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit

Efektifitas
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit
Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat inap ke
rumah sakit
1 bulan
3 bulan
Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan dilaporkan lengkap
dan tepat ewaktu
Jumlah seluruh pasien TB
Rekam Medik
100%
3. 13.
Tempat Tidur dengan pengaman
Judul
Tempat Tidur dengan pengaman
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada TT pasien agar tidak jatuh
dari TT
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah TT di rg rawat inap yg mempunyai pengaman
Denomerator
Jumlah seluruh TT di rg rawat inap yg ada di RS
Sumber Data
Catatan IRNA
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
3. 14.
Kamar mandi dengan pengaman
Judul
Kamar mandi dengan pengaman
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi
Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar mandi utk
membantu pasien agar tidak jatuh di dlm kamar mandi
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kamar mandi di rg rawat inap yg mempunyai pengaman
Denomerator
Jumlah seluruh kamar mandi di rg rawat inap yg ada di RS
Sumber Data
Catatan IRNA
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
4.
Pelayanan Bedah
4. 1.
Ketersediaan Tim Operator
Judul
Ketersediaan Tim Operator
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan RS dalam menyediakan pelayanan bedah sentral
Tim yg siap utk melaksanakan pelayanan bedah sesuai kebutuhan dan
kelas RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah tim yg tersedia
Denomerator
1
Sumber Data
IBS
Standar
sesuai kebutuhan dan kelas RS
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral
pengumpul data
4. 2.
Ketersediaan fasilitas dan peralatan rg operasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan RS dan peralatan RS dalam menyediakan pelayanan bedah sentral
fasilitas dan peralatan rg operasi adalah ruang, mesin, dan peralatan yg
harus tersedia utk pelayanan bedah central
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan bedah sentral
Denomerator
fasilitas dan peralatan yang seharusnya ada
Sumber Data
Inventaris IBS
Standar
sesuai kelas RS
Penanggung jawab
pengumpul data
4. 3.
Kemampuan melakukan tindakan operatis
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
RS mampu menyediakan pelayanan operatif sesui kelas RS
Tindakan pembedahan mayor yg dilaksanakan di IBS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis tindakan operatif yg dapat dikerjakan
Denomerator
Jenis tindakan operatif yg seharusnya dapat dikerjakan sesuai kelas RS
Sumber Data
IBS
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
4. 4.
Waktu tunggu operasi efektif
Judul
Waktu tungu operasi efektif
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi efektif adalah tenggang waktu mulai dokter
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien
yang dioperasi dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Sumber Data
Rekam Medis
Standar
2 hari
Penanggung jawab
pengumpul data
4. 5.
Kejadian kematian di meja operasi
Judul
Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan, efektifitas
Tujuan
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi
pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi
maupun tindakan pembedahan
Tiap bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa
Tiap bulan dan sentinel event
Numerator
Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam Medis, Laporan keselamatan pasien
Standar
1%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral/Komite Medis
pengumpul data
4. 6.
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Judul
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap
keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi
yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata
yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
1 bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa
Numerator
jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Denomerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi bedah Sentral/Komite Medis
pengumpul data
4. 7.
Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Judul
Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada
orang yang salah
Data
Periode Analisa
Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah
operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Denomerator
Sumber Data
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
4. 8.
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaian
tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan
Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami
tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien
yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
100%
4. 9.
Judul
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam
melaksanakan tindakan operasi
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing
seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu
tindakan pembedahan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien
yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi
dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
100%
4. 10.
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal
tube
Judul
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan
endotracheal tube
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien
selama proses pembedahan berlangsung
Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat
komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Data
Periode Analisa
Numerator
Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan
Denomerator
Sumber Data
Rekam Medis
Standar
6%
Penanggung jawab
pengumpul data
4. 11.
Kepuasan pelanggan
Judul
Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarkannya persepsi pelanggan thd mutu pelayanan IBS
Pernyataan puas oleh pelanggan thd pelayanan IBS yg diberikan oleh dokter,
perawat
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yg disurvei
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Jumlah total pasien yg disurvei (n min 50)

Survei
90%
Ketua komite mutu/tim mutu
5.
Pelayanan Persalinan dan Perinatologi
5. 1.
Kejadian kematian ibu karena persalinan
Judul
Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus
persalinan
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre
eklampsia, eklampsia, dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua
skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua,
pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dua dari tiga tanda,
yaitu:
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic > 110 mmHg
Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif
Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre-eklampsi yang disertai kejang dan penurunan
kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong.
Tiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiap tiga bulan
Numerator
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, preeklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)
Denomerator
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, preeklampsia/eklampsia dan sepsis
Sumber Data
Rekam Medis Rumah Sakit
Standar
Pendarahan 1%, pre-eklampsia 30%, sepsis 0,2%
Penanggung jawab
Komite Mutu
pengumpul data
5. 2.
Pemberi pelayanan persalinan normal
Judul
Pemberi pelayanan persalinan normal
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter umum
terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan
pertolongan persalinan normal
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan
normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal
Denomerator
Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal
Sumber Data
Kepegawaian
Standar
100%
Penanggung jawab
Komite Mutu
pengumpul data
5. 3.
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Judul
Dimensi Mutu
Kompetensi Teknis
Tujuan
Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang
kompeten (minimal D3)
Frekuensi
6 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
6 bulan
Numerator
Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat
inap yang sesuai dengan ketentuan
Denomerator
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap
Sumber Data
Kepegawaian
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
5. 4.
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Judul
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang
kompeten
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter
Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter anestesi
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak , dokter spesialis
anestesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi
Denomerator
Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani persalinan dengan tindakan
operasi
Sumber Data
Kepegawaian
Standar
100%
Penanggung jawab
Komite Mutu
pengumpul data
5. 5.
Kemampuan menangani BBLR 1500 - gr 2500gr
Judul
Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr
Dimensi Mutu
Efektifitas dan keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat 1500 gr 2500 gr
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah BBLR 1500 gr 2500 gr yang berhasil ditangani
Denomerator
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr 2500 gr yang ditangani
Sumber Data
Rekam Medis
Standar
100%
Penanggung jawab
Komite Medik/Komite Mutu
pengumpul data
5. 6.
Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asfiksia
Judul
Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asfiksia
Dimensi Mutu
Efektifitas, keselamatan
Tujuan
Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit dalam menangani
asfiksia
Adalah bayi baru lahir tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia yg berhasil ditangani
Denomerator
Jumlah seluruh bayi baru lahir dgn asfiksia yg ditangani
Sumber Data
Rekam Medis
Standar
100%
Penanggung jawab
Komite Mutu/komite medik
pengumpul data
5. 7.
Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Judul
Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi Mutu
Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien
Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal
baik elektif maupun emergensi
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denomerator
Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber Data
Rekam Medis
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
20%
Komite Mutu
5. 8.
Pelayanan kontrasepsi mantap yg dilakukan oleh tenaga kompeten
Judul
Pelayanan kontrasepsi mantap yg dilakukan oleh tenaga kompeten
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis, keselamatan
Tujuan
Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi mantap
Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Tenaga yang
kompeten adalah dokter spesialis kebidanan dan kandungan, dokter
spesialis bedah, dan dokter umum yg terlatih
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang ditangani oleh
tenaga yang kompeten dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam 1 bulan
Sumber Data
Survei
Standar
100%
Penanggung jawab
Ketua Komite mutu/tim mutu
pengumpul data
5. 9.
Pelayanan Konseling pada Akseptor Kontrasepsi Mantap
Judul
Pelayanan Konseling pada Akseptor Kontrasepsi Mantap
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis, keselamatan
Tujuan
Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi mantap
Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Konseling dilakukan
minimal oleh tenaga bidan terlatih
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang mendapat konseling
oleh tenaga bidan terlatih dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam 1 bulan
Sumber Data
Survei
Standar
100%
Penanggung jawab
Ketua Komite mutu/tim mutu
pengumpul data
5. 10.
Kepuasan pelanggan
Judul
Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan
pelayanan persalinan
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
(dalam prosen)
Denomerator
Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)
Sumber Data
Survey
Standar
80%
Penanggung jawab
Kepala Komite Mutu/Tim Mutu
pengumpul data
6.
Pelayanan Intensif
6. 1.
Pemberi Pelayanan Insentif
Judul
Pemberi pelayanan unit intensif
Dimensi Mutu
Keselamatan dan efektivitas
Tujuan
Kesiapan RS dalam menyediakan pelayanan intensif
Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp, dokter umum dan Perawat yg
mempunyai kompetensi sesuai persyaratan kelas RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah tim yang tersedia
Denomerator
1
Sumber Data
Unit Pelayanan Intensif
Standar
Sesuai kelas RS
Penanggung jawab
Ka. Instalasi ICU
pengumpul data
6. 2.
Ketersediaan Fasilitas dan peralatan ruang ICU
Judul
Ketersediaan Fasilitas dan peralatan ruang ICU
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan Fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pelayanan intensif
Fasilitas dan peralatan itensif adalah ruang, mesin, dan peralata yg harus
tersedia utk pelayanan intensif sesuai dengan persyaratan kelas RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan intensif
Denomerator
1
Sumber Data
Inventaris ICU
Standar
Sesuai kelas RS
Penanggung jawab
Ka. Instalasi ICU
pengumpul data
6. 3.
Ketersediaan Tempat Tidur dengan Monitoring dan ventilator
Judul
Ketersediaan Tempat Tidur dengan Monitoring dan ventilator
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan Fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pelayanan intensif
Tempat tidur ruang intensif adalah TT yang dapat diubah posisi yg
dilengkapi dgn monitoring dan ventilator
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah TT yg dilengkapi dgn peralatan monitoring dan ventilator
Denomerator
Jumlah seluruh TT di ICU
Sumber Data
Inventaris ICU
Standar
Sesuai kelas RS
Penanggung jawab
Ka. Instalasi ICU
pengumpul data
6. 4.
Kepatuhan terhadap hand hygiene
Judul
Kepatuhan terhadap hand hygiene
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Menjamin hygiene dalam melayani pasien di rg. intensif
Hand hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6
langkah cuci tangan
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah perawat yg diamati dan mematuhi prosedur hand hygiene
Denomerator
Jumlah seluruh perawat yang diamati
Sumber Data
Survei
Standar
100%
Penanggung jawab
Ka. Instalasi ICU
pengumpul data
6. 5.
Kejadian Infeksi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
6. 6.
Judul
Nosokomial di Ruang ICU

Kejadian Infeksi Nosokomial di Ruang ICU
Keselamatan pasien
Megetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di ruang ICU
Inf. Nosokomial adalah inf yang dialami oleh pasien yag diperoleh selama
dirawat di RS yg meliputi dekubitus, plebitis, sepsis, dan ILO
3 bulan
3 bulan
Jumlah pasien rawat inap yang terkena inf nosokomial dalam 1 bulan
Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama
Survei, laporan inf nosokomial
9%
Karu ICU
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
Dimensi Mutu
Efektifitas
Tujuan
Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus
yang sama < 72 jam
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam dalam 1 bulan
Denomerator
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif selama 1 bulan
Sumber Data
Rekam Medis
Standar
3%
Penanggung jawab
Komite Medik/Mutu
pengumpul data
7.
Pelayanan Radiologi
7. 1.
Pemberi pelayanan radiologi
Judul
Pemberi pelayanan radiologi
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Tersedianya pel. Radiologi oleh tenaga kompeten
Pemberi pelayanan radiologi adalah dr.Sp.Rad dan radiographer sesuai
persyaratan kelas RS
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis tenaga yang memberikan pel. Radiologi
Denomerator
1
Sumber Data
Kepegawaian, Inst. Radiologi
Standar
dr.Sp.Rad dan radiographer sesuai persyaratan kelas RS
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Radiologi
pengumpul data
7. 2.
Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiologi
Judul
Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiologi
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pel. radiografi
Fasilitas dan peralatan adalah ruang, mesin, dan peralatan yg harus tersedi
utk pel. Radiografi baik cito maupun elektif sesuai kelas RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan radiografi
Denomerator
1
Sumber Data
Inventaris Inst. Radiologi
Standar
Sesuai kelas RS
Penanggung jawab
pengumpul data
7. 3.
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Judul
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai
pasien difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam 1 bulan
Denomerator
Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Sumber Data
Rekam Medis
Standar
3 jam
Penanggung jawab
pengumpul data
7. 4.
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
Judul
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga
ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil
pemeriksaan radiology. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis
radiologi dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
7. 5.
Kerusakan Foto
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Register di instalasi radiologi

100%
Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Efektifitas dan efisiensi
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
1 bulan
3 bulan
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Register radiologi
2%
7. 6.
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian label
Judul
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian label
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pelabelan foto
Kejadian kesalahan pemberian label meliputi kesalahan identitas dan/atau
kesalahan penandaan kanan/kiri
Data
Periode Analisa
Numerator
Jumlah pasien di Inst. Rad yg difoto dengan pelabelan benar
Denomerator
Jumlah pasien yang difoto dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam medik, laporan keselamatan pasien
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
7. 7.
Kepuasan pelanggan
Judul
Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi
pelayanan radiologi
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang disurvey yang menyatakan puas
Denomerator
Jumlah total pasien yang disurvey
Sumber Data
Survey
Standar
80%
Penanggung jawab
pengumpul data
8.
Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
8. 1.
Pemberi pelayanan PK
Judul
Pemberi pelayanan PK
Dimensi Mutu
Kompetensi teknik
Tujuan
Tersedianya pely. PK oleh enaga kompeten
Pemberi pely PK adalah dr.Sp.PK dan analis sesuai persyarata kelas RS
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah tenaga yg memberikan pely PK
Denomerator
1
Sumber Data
Kepegawaian, Inst. Lab
Standar
dr.Sp.PK dan analis sesuai persyaratan kelas RS
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Laboratorium
pengumpul data
8. 2.
Ketersediaan fasilitas dan peralatan Lab PK
Judul
Ketersediaan fasilitas dan peralatan Lab PK
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pely PK
Fasilitas dan peralatan adalah ruang, mesin, dan peralatan yg harus tersedi
utk pel. LAb. PK baik cito maupun elektif sesuai kelas RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan Lab.PK
Denomerator
1
Sumber Data
Kepegawaian, Inst. Lab
Standar
Sesuai persyaratan kelas RS
Penanggung jawab
pengumpul data
8. 3.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Judul
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu
mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium dalam satu
bulan
Denomerator
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan
tersebut
Sumber Data
Survey
Standar
120 menit
Penanggung jawab
pengumpul data
8. 4.
Tidak adanya kejadian tertukar spesimen pemeriksaan Lab
Judul
Tidak adanya kejadian tertukar spesimen pemeriksaan Lab
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pengelolaan spesimen lab
Kejadian tertukar adalah tertukarnya specimen milik orang yg satu dgn
orang lain
Data
Periode Analisa
Numerator
Jumlah seluruh spesimen lab yg diperiksa dikurangi jumlah spesimen yg
tertukar
Denomerator
Jumlah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksa
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Rekam medik, Laporan keselamatan pasien

100%
8. 5.
Kemampuan memeriksa HIV/AIDS
Judul
Kemampuan memeriksa HIV/AIDS
Dimensi Mutu
Efektivitas dan Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kemampuan lab RS dalam memeriksa HIV/AIDS
Adalah pemeriksaan skrinning HIV kepada pasien yg diduga mengidap
HIV/AIDS
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Ketersediaan peralatan utk pemeriksaan HIV/AIDS
Denomerator
1
Sumber Data
Rekam medik
Standar
Tersedia
Penanggung jawab
Komite medik/komite mutu
pengumpul data
8. 6.
Kemampuan memeriksa mikroskopis TB Paru
Judul
Kemampuan memeriksa mikroskopis TB Paru
Dimensi Mutu
Efektivitas dan Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kemampuan lab RS dalam memeriksa mikroskopis TB Paru
Adalah pemeriksaan mikroskopis utk mendeteksi adanya Mycobacterium
tuberculosis pd sediaan dahak pasien
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Ketersediaan tenaga, peralatan, dan reagen utk pemeriksaan tuberculosis
Denomerator
1
Sumber Data
Rekam medik
Standar
Tersedia
Penanggung jawab
Komite medik/komite mutu
pengumpul data
8. 7.
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Judul
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik
yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil
pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tanda
tangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta.
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi
klinik dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Sumber Data
Register di instalasi laboratorium
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
8. 8.
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Judul
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
laboratorium pada salah orang
1 bulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
3 bulan
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan
dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu
bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Rekam Medis
100%
8. 9.
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Judul
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Dimensi Mutu
Keselamatan, efektivitas, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kualitas pemeriksaan Lab. PK
BM ekst adalah pemeriksaan mutu pely Lab. PK oleh pihak di luar RS yg
kompeten
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah parameter diperiksa yg sesuai
Denomerator
Jumlah seluruh parameter yg diperiksa
Sumber Data
Hasil pemeriksaan BM ekst
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
8. 10.
Kepuasan pelanggan
Judul
Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
(dalam prosen)
Denomerator
Sumber Data
Survey
Standar
80%
Penanggung jawab
pengumpul data
9.
Pelayanan Rehabilitasi Medik
9. 1.
Pemberi pelayanan Remed
Judul
Pemberi pelayanan remed
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan RS dalam menyediakan pely remed
Pemberi pely remed adalah dr.Sp.remed dan fisioterapi sesuai persyaratan
kelas RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah tenaga yg memberikan pely remed
Denomerator
1
Sumber Data
Unit pely remed
Standar
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Remed
pengumpul data
9. 2.
Ketersediaan fasilitas dan peralatan remed
Judul
Ketersediaan fasilitas dan peralatan remed
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pely remed
Fasilitas dan peralatan adalah ruang, mesin, dan peralatan yg harus
tersedia utk pely remed sesuai kelas RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan remed
Denomerator
1
Sumber Data
Inventaris Inst. Remed
Standar
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Remed
pengumpul data
9. 3.
Judul
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan
Dimensi Mutu
Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan
Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang
direncanakan
Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah
pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan
3 bulan
Data
Periode Analisa
6 bulan
Numerator
Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denomerator
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan
Sumber Data
Rekam Medis
Standar
50%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
pengumpul data
9. 4.
Tidak adanya kejadian kesalah tindakan rehabilitasi medic
Judul
Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Dimensi Mutu
Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak
memberikan tindakan rehabilitasi medi yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar
pelayanan rehabilitasi medic
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi
medik dalam 1 bulan
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data

Rekam Medis
100%
Kepala Instalasi Rehabilitasi MediK
9. 5.
Kepuasan pelanggan
Judul
Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
pelayanan rehabilitasi medik
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey
(dalam prosen)
Denomerator
Sumber Data
Survey
Standar
80%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
pengumpul data
10.
Pelayanan Farmasi
10. 1.
Pemberi pelayanan farmasi
Judul
Pemberi pelayanan farmasi
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan RS dalam menyediakan pely farmasi
Pemberi pely farmasi adalah Apt. dan Asst.Apt sesuai persyaratan kelas RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah tenaga farmasi yang ada di Inst. Farmasi
Denomerator
1
Sumber Data
Inst. Farmasi
Standar
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Farmasi
pengumpul data
10. 2.
Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
Judul
Ketersediaan fasilitas dan peralatan farmasi
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pely farmasi
tersedia utk pely farmasi sesuai kelas RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
Denomerator
1
Sumber Data
Inventaris Inst. Farmasi
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
10. 3.
Judul
Ketersediaan formularium
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Ketersediaan formularium
Efisiensi
Tergambarnya efisiensi pely obat kepada pasien
Formularium obat adalah daftar obat yg digunakan di RS
1 bulan
3 bulan
Dokumen formularium
1
Survei
Tersedia dan update paling lama 3 tahun
10. 4.
Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul
Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey
dalam satu bulan
Jumlah Pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Survey
30 menit
10. 5.
Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Judul
Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu dimulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tungu pelayanan obat racikan pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber Data
Survey
Standar
60 menit
Penanggung jawab
pengumpul data
10. 6.
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Judul
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu
Keselamatan dan keyamanan
Tujuan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Kesalahan pemberian obat meliputi:
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denomerator
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber Data
Survey
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
10. 7.
Penulisan resep sesuai dengan formularium
Judul
Penulisan resep sesuai formularium
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam
satu bulan
Denomerator
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu bulan (n
minimal 50)
Sumber Data
Survey
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
10. 8.
Pelayanan resep
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
sesuai dengan formularium

Pelayanan resep sesuai formularium
Efektivitas
Tergambarnya efektivitas pelayanan obat kepada pasien
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
1 bulan
3 bulan
Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang tidak bisa dilayani sesuai
formularium dalam satu bulan
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu bulan (n
minimal 50)
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Survey
100%
10. 9.
Kepuasan Pelanggan
Judul
Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
pelayanan farmasi
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
(dalam prosen)
Denomerator
Sumber Data
Survey
Standar
80%
Penanggung jawab
pengumpul data
11.
Pelayanan Gizi
11. 1.
Pemberi pelayanan gizi
Judul
Pemberi pelayanan gizi
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan RS dalam menyediakan pely gizi
Pemberi pely gizi adalah tenaga ahli gizi sesuai persyaratan kelas RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah tenaga ahli gizi yg bekerja di Ints. Gizi
Denomerator
1
Sumber Data
Inst.Gizi
Standar
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Gizi
pengumpul data
11. 2.
Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan gizi
Judul
Ketersediaan fasilitas dan peralatan pely gizi
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pely gizi
tersedia utk pely gizi sesuai kelas RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan gizi
Denomerator
1
Sumber Data
Inventaris Inst. Gizi
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
11. 3.
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi Mutu
Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan
penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan tepat
waktu dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
Sumber Data
Survey
Standar
90%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpul data
11. 4.
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi Mutu
Efektifitas dan efisien
Tujuan
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh
pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey dalam
satu bulan
Denomerator
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data
Survey
Standar
20%
Penanggung jawab
pengumpul data
11. 5.
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Judul
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi Mutu
Keamanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan
jenis diet
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian
makanan yang salah diet
Denomerator
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data
Survey
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
11. 6.
Kepuasan pelanggan
Judul
Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan gizi
pelayanan gizi
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Survey
Standar
80%
Penanggung jawab
pengumpul data
12.
Pelayanan Transfusi Darah
12. 1.
Tenaga penyedia pelayanan Bank Darah
Judul
Tenaga penyedia pelayanan Bank Darah
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan RS dalam menyediakan pely bank darah
Pemberi pely bank darah adalah tenaga yg mempunyai kompetensi sesuai
persyaratan kelas RS utk pely bank darah di RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah tenaga yg bekerja di Bank Darah RS
Denomerator
1
Sumber Data
Bank Darah RS
Standar
Sesuai ketentuan Pedoman Bank Darah RS
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Lab / PJ Bank Darah
pengumpul data
12. 2.
Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah
Judul
Ketersediaan fasilitas dan peralatan pely bank darah
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pely bank darah
tersedia utk pely bank darah sesuai kelas RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan bank darah
Denomerator
1
Sumber Data
Inventaris Bank Darah
Standar
Sesuai ketentuan Pedoman Bank Darah RS
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Lab / PJ Bank Darah
pengumpul data
12. 3.
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Judul
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse
Dimensi Mutu
Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kemampuan Bank Darah rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan darah
Cukup jelas
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan
Denomerator
jumlah seluruh permintaan darah dalam satu bulan
Sumber Data
Survey
Standar
100%
Penanggung jawab
Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan Bank Darah
pengumpul data
12. 4.
Kejadian reaksi transfuse
Judul
Kejadian reaksi transfusi
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya manajemen resiko pada UTD
Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat
transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi,
hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sisten imun
sebagai akibat pemberian transfusi darah
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam Medis
Standar
0,01%
Penanggung jawab
PJ BDRS
pengumpul data
12. 5.
Kepuasan pelanggan
Judul
Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan BDRS
pelayanan BDRS
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Survey
Standar
80%
Penanggung jawab
PJ BDRS
pengumpul data
13.
Pelayanan Keluarga Miskin (Gakin)
13. 1.
Ketersediaan pelayanan untuk GAKIN
Judul
Ketersediaan pelayanan utk GAKIN
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Memberikan jaminan akses pasien dari GAKIN utk memperoleh pely
rujukan di RS
Pasien keluarga miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu
jamkesmas/jamkesda/ srt.ket tidak mampu yg sah
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Pelayanan rawat jalan dan rawat inap utk pasien GAKIN
Denomerator
1
Sumber Data
Jamkesmas/Jamkesda
Standar
Tersedia
Penanggung jawab
Direktur Rumah Sakit
pengumpul data
13. 2.
Kebijakan RS untuk pelayanan pasien GAKIN
Judul
Kebijakan RS untuk pelayanan pasien GAKIN
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Memberikan jaminan akses pasien dari GAKIN utk memperoleh pely
rujukan di RS
Pasien keluarga miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu
jamkesmas/jamkesda/ srt.ket tidak mampu yg sah
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
SK Dir. RS ttg Kebj Pely GAKIN
Denomerator
1
Sumber Data
Arsip SK
Standar
Ada
Penanggung jawab
pengumpul data
13. 3.
Waktu tunggu verifikasi kepesertaan
Judul
Waktu tunggu verifikasi kepesertaan
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Kecepatan pely admn kepesertaan pasien dari GAKIN
Adalah waktu yg diperlukan mulai pasien mendaftar sampai verifikasi
kepesertaan selesai
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien dari GAKIN
yang disurvei
Denomerator
Jumlah seluruh pasien dari GAKIN yg disurvei
Sumber Data
Survei waktu tunggu
Standar
15 menit
Penanggung jawab
Ka. IRJA/komite mutu/tim mutu
pengumpul data
13. 4.
Tidak adanya biaya tambahan yg ditagihkan pada GAKIN
Judul
Tidak adanya biaya tambahan yg ditagihkan pada GAKIN
Dimensi Mutu
Akses dan efisiensi
Tujuan
Jaminan tidak adanya biaya tambahan yg ditagihkan kpd pasien dari
GAKIN
Biaya tambahan adalah biaya yang ditagihkan kpd pasien GAKIN
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien GAKIN yg tidak dikenakan biaya tambahan dikurangi
jumlah pasien GAKIN yg dikenakan biaya tambahan
Denomerator
Jumlah seluruh pasien dari GAKIN
Sumber Data
Survei
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
100%
Ka. IRJA/komite mutu/tim mutu
13. 5.
Judul
Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan
Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit
pelayanan
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin
Pasien keluarga miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu askeskin
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam satu
bulan
Sumber Data
Register Pasien
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
13. 6.
Kepuasan pasien
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Kepuasan pelanggan
Kenyamanan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan GAKIN
pelayanan GAKIN
1 bulan
3 bulan
Survey
80%
Panitia mutu
14.
Pelayanan Rekam Medik
14. 1.
Pemberi pelayanan Rekam medik
Judul
Pemberi pelayanan rekam medik
Dimensi Mutu
Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan rekam medik
Pemberi pely rekasm medic adalah tenaga yang mempunyai kompetemsi
sesuai persyaratan kelas RS utk pely rekam medik
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah tenaga yg bekerja di Ints. Rekam medik
Denomerator
1
Sumber Data
Inst. Rekam Medik
Standar
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rekam Medik
pengumpul data
14. 2.
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam
medik
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap
oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut, dan resume
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denomerator
Jumlah rekam medi yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data
Survey
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rekam Medik/Wadir Pelayanan Medik
pengumpul data
14. 3.
Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul
Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
akan dilakukan
Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga
pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik dalam 1 bulan
Denomerator
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1
bulan
Sumber Data
Survey
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rekam Medik
pengumpul data
14. 4.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Judul
Waktu penyediaan rekam medik pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu
Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien
baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.

Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sample rawat jalan yang
diamati
Total sample penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari
100)
Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien
baru/di ruang rekam medis untuk pasien lama
10 menit
Kepala Instalasi Rekam Medis
14. 5.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Judul
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu
Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap
tersedia di bangsal pasien.
Tiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiap tiga bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Denomerator
Total peyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber Data
Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
Standar
Rerata 15 menit
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rekam Medis
pengumpul data
14. 6.
Kepuasan pelanggan
Judul
Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rekam medik
pelayanan rekam medik
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Survey
Standar
80%
Penanggung jawab
Panitia mutu
pengumpul data
15.
Pengelolaan Limbah
15. 1.
Adanya PJ Pengelolaan Limbah RS
Judul
PJ Pengelolaan Limbah RS
Dimensi Mutu
Keselamatan, efisiensi dan efektivitas
Tujuan
Terkelolanya limbah RS sesuai peraturan perundangan
PJ adalah seseorang yang kompeten dan ditetapkan oleh Dir. RS sebagai PJ
pengelolaan limbah RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
SK Penetapan PJ Pengelolaan Limbah RS
Denomerator
1
Sumber Data
Inst/unit pengelolaan limbah RS
Standar
Sesuai persyaratan kelas RS dan Permenkes No.1204/2004
Penanggung jawab
Kepala Instalasi/unit pengelolaan limbah RS
pengumpul data
15. 2.
Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan Limbah RS
Judul
Ketersediaan fasilitas dan peralatan Pengelolaan Limbah RS
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk Pengelolaan Limbah RS
Fasilitas dan peralatan adalah ruang, mesin, perlengkapan, dan peralatan
yg harus tersedia utk Pengelolaan Limbah RS sesuai kelas RS dan
Permenkes No.1204/2004
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan Pengelolaan Limbah RS
Denomerator
1
Sumber Data
Inventaris Instalasi/unit pengelolaan limbah RS
Standar
Sesuai kelas RS dan Permenkes No.1204/2004
Penanggung jawab
pengumpul data
15. 3.
Pengelolaan Limbah Cair
Judul
Pengelolaan Limbah Cair
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari lingkungan
Limbah cair adalah limbah cair yng dihasilkan dalam kegiatan pely RS baik
pely klinis maupun penunjang dan yg berasal dari berbagai alat sanitasi di
RS
1x/3 minggu
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Proses pengelolaan limbah cair sesuai peraturan UU
Denomerator
1
Sumber Data
Observasi 1x/minggu
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
15. 4.
Pengelolaan Limbah Padat
Judul
Pengelolaan Limbah Padat
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Terkelolanya limbah padat sehingga tidak mencemari lingkungan
Limbah padat yang dihasilkan dalam kegiatan pely RS baik pely klinis
maupun penunjang, maupun yg dihasilkan dr pengunjung RS
1x/minggu
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Proses pengelolaan limbah padat sesuai peraturan UU
Denomerator
1
Sumber Data
Observasi 1x/minggu
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
15. 5.
Baku Mutu Limbah Cair
Judul
Baku mutu limbah cair
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair
rumah sakit
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman
bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur
dengan indicator:
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter
PH : 6-9, ammonia <0.1 mg/l, phasphat <2 mg/l
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai
dengan baku mutu
Denomerator
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data
Hasil pemeriksaan
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala IPSRS
pengumpul data
15. 6.
Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Judul
Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit
Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan
yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat
menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain:
1. Sisa jarum suntik
3. Kasa bekas
2. Sisa ampul
4. Sisa jaringan
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur
operasional yang diamati
Denomerator
Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Sumber Data
Hasil pengamatan
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala IPRS/Kepala K3 RS
pengumpul data
16.
Pelayanan Administrasi Manajemen
16. 1.
Kelengkapan Pengisian Jabatan
Judul
Kelengkapan Pengisian Jabatan
Dimensi Mutu
Efektifitas
Tujuan
Kelancaran administrasi dan manajemen RS
Jabatan adalah jabatan struktural dan fungsional sbgmn tersurat dlm
struktur organisasi RS
6 bulan
Data
Periode Analisa
6 bulan
Numerator
Jabatan struktural dan fungsional yg telah diisi sesuai dengan
kompetensinya
Denomerator
Jumlah posisi jabatan struktural dan fungsional yg ada dalam struktur
Sumber Data
Kepegawaian
Standar
90%
Penanggung jawab
pengumpul data
16. 2.
Peraturan Internal RS
Judul
Peraturan Internal RS
Dimensi Mutu
Efektifitas
Tujuan
Kelancaran administrasi dan manajemen RS, adanya kejelasan hub kerja
pemilik, direksi dan praktisi medis
Peraturan intr RS adalah peraturan yg disusun oleh pemilik yg mengatur
tata hub kerja pemilik, direksi dan praktisi medis di RS
6 bulan
Data
Periode Analisa
6 bulan
Numerator
Peraturan internal RS
Denomerator
1
Sumber Data
Sekretariat
Standar
Ada ditetapkan oleh pemilik
Penanggung jawab
pengumpul data
16. 3.
Peraturan Karyawan RS
Judul
Peraturan karyawan RS
Dimensi Mutu
Efektifitas
Tujuan
Kelancaran administrasi dan manajemen SDM RS dan keseimbangan
kesejahteraan karyawan dan kinerja pelayanan
Peraturan karyawan RS adlh seperangkat peraturan yg ditetapkan oleh RS,
berlaku dan mengikat bagi setiap karyawan, dimaksudkan sbg peraturan
kerja agar ada kepastian tugas, kewajiban, dan hak-hak karyawan
1 tahun
Data
Periode Analisa
1 tahun
Numerator
Peraturan karyawan RS
Denomerator
1
Sumber Data
Sekretariat
Standar
Ada ditetapkan oleh Dir. RS
Penanggung jawab
pengumpul data
16. 4.
Daftar Urutan Kepangkatan
Judul
Daftar Urutan Kepangkatan
Dimensi Mutu
Efektifitas
Tujuan
Kelancaran administrasi kepegawaian di RS
Daftar urutan kepangkatan adalah salah satu bahan objektif utk
melaksanakan pembinaan karir karyawan berdasarkan system karir dan
prestasi kerja
6 bulan
Data
Periode Analisa
6 bulan
Numerator
Daftar urutan kepangkatan
Denomerator
1
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Sekretariat
Ada dan di update tiap 6 bln
16. 5.
Perencanaan Strategis RS
Judul
Perencanaan Strategis RS
Dimensi Mutu
Efektifitas
Tujuan
Tercapainya tujuan strategis RS dalam mengemban visi dan misi
Adalah perencanaan jangka panjang RS utk menentukan strategi serta
mengambil keputusan utk mengalokasikan sumber daya untuk mencapai
tujuan strategis
6 bulan
Data
Periode Analisa
6 bulan
Numerator
Perencanaan strategis
Denomerator
1
Sumber Data
Sekretariat
Standar
Ada dokumen renstra
Penanggung jawab
pengumpul data
16. 6.
Perencanaan Pengembangan SDM RS
Judul
Perencanaan Pengembangan SDM RS
Dimensi Mutu
Efektifitas
Tujuan
Tersedianya SDM kompoeten dan pengembangan karir karyawan
Adalah perencanaan kebutuhan, dna perencanaan pengembangan
kompetensi dan karir SDM
1 tahun
Data
Periode Analisa
1 tahun
Numerator
Perencanaan Pengembangan SDM
Denomerator
1
Sumber Data
Sekretariat
Standar
Ada dokumen Pengembangan SDM
Penanggung jawab
pengumpul data
16. 7.
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Dimensi Mutu
Efektifitas
Tujuan
Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di
rumah sakit
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah
pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan
terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan
tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing.
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denomerator
Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan
Sumber Data
Notulen rapat
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
16. 8.
Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Judul
Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Dimensi Mutu
Efektifitas, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan
akuntabilitas kinerja pelayanan
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk
mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi
organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja

yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikatorindikator yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), indikatorindikator kinerja pada rencana strategis bisnis rumah sakit, dan indikatorindikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali.
1 tahun
1 tahun
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan
dalam satu tahun
Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun
Bagian Tata Usaha
100%
Direktur
16. 9.
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Judul
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Dimensi Mutu
Efektifitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan
pegawai
Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun
yaitu bulan April dan Oktober
Satu tahun
Data
Periode Analisa
Satu tahun
Numerator
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu tahun
Denomerator
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat
dalam satu tahun
Sumber Data
Sub Bag Kepegawaian
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Bagian Tata Usaha
pengumpul data
16. 10.
Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Judul
Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Dimensi Mutu
Efektifitas, kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai
Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai
peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Satu tahun
Data
Periode Analisa
Satu Tahun
Numerator
Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat waktu
dalam satu tahun
Denomerator
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan gaji
berkala dalam satu tahun
Sumber Data
Sub Bag Kepegawaian
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
16. 11.
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Judul
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya
manusia
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang
dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumahsakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun
Satu tahun
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
16. 12.
Cost Recovery
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Satu tahun
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Sub Bag Kepegawaian
60%
Cost Recovery
Efisiensi, efektifitas
Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
tertentu dibagi jumlah pembelanjaan operasonal dalam periode waktu
tertentu
1 bulan
3 bulan
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sub Bag Keuangan
60%
Bagian Keuangan
16. 13.
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Dimensi Mutu
Efektifitas
Tujuan
Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan
berikutnya
Tiga bulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan
Numerator
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
bulan berikutnya dalam 3 bulan
Denomerator
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam 3 bulan
Sumber Data
Bag Keuangan
Standar
90%
Penanggung jawab
Kepala Bagian Keuangan
pengumpul data
16. 14.
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Judul
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Dimensi Mutu
Efektifitas, kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat
inap
Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan
yang telah diberikan
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah
waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan
informasi tagihan diterima oleh pasien
Tiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiap tiga bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
yang diamati dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data
Hasil pengamatan
Standar
2 jam
Penanggung jawab
Bagian Keuangan
pengumpul data
16. 15.
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif)
Judul
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif)
Dimensi Mutu
Efektifitas
Tujuan
Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan
karyawan
Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan
kinerja yang dicapai dalam satu bulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiap 3 bulan
Numerator
Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denomerator
3
Sumber Data
Catatan di bagian keuangan
Standar
100%
Penanggung jawab
Bagian Keuangan
pengumpul data
17.
Pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah
17. 1.
Ketersediaan Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah
Judul
Ketersediaan Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah
Dimensi Mutu
Keterjangkauan
Tujuan
Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil jenazah 24 jam di RS
Mobil ambulans adalah mobil pengangkut utk orang sakit. Mobil jenazah adl
mobil pengangkut utk jenzah
Setiap bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan sekali
Numerator
Ketersediaan Ambulans dan Mobil Jenazah
Denomerator
1
Sumber Data
Lap. bulanan
Standar
24 jam
Penanggung jawab
Kepala IGD/ Inst. Pemulasaran Jenazah
pengumpul data
17. 2.
Penyedia Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah
Judul
Penyedia Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil jenazah oleh tenaga kompeten
Pemberi pely ambulans dan Mobil jenazah adl supir ambulans/ mobil
jenazah terlatih
6 bulan
Data
Periode Analisa
6 bulan
Numerator
Tenaga yg memberikan pely Ambulans dan Mobil Jenazah
Denomerator
1
Sumber Data
Kepegawaian
Standar
supir ambulans/ mobil jenazah yg mendapat pelatihan supir ambulans
Penanggung jawab
Kabid. Umum
pengumpul data
17. 3.
Ketersediaan Mobil Ambulans dan Mobil Jenazah
Judul
Ketersediaan Mobil Ambulans dan Mobil Jenazah
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil utk pasien yg membutuhkan
Mobil ambulans adalah mobil pengangkut utk orang sakit. Mobil jenazah adl
mobil pengangkut utk jenzah
6 bulan
Data
Periode Analisa
6 bulan
Numerator
Ketersediaan Ambulans dan Mobil Jenazah
Denomerator
1
Sumber Data
Bidang umum
Standar
Ketersediaan Ambulans terpisah dari Mobil Jenazah
Penanggung jawab
Kepala IGD/ Inst. Pemulasaran Jenazah
pengumpul data
17. 4.
Judul
Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/mobil jenazah di rumah sakit

Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/mobil jenazah di rumah
sakit
Dimensi Mutu
Kenyamanan, keselamatan
Tujuan
Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan
pasien akan ambulance/mobil jenazah
Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/mobil jenazah adalah waktu
yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/mobil jenazah diajukan
oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya
ambulance/mobil jenazah. Maksimal 30 menit
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu kecepatan pemberian pelayanan ambulans/ mobil
jenazah dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah seluruh permintaan ambulance/mobil jenazah dalam satu bulan
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Catatan penggunaan ambulance/mobil jenazah

30%
Penanggung jawab ambulance
17. 5.
Judul
Waktu tanggap memberikan pelayanan ambulance/mobil jenazah di RS

Waktu tanggap memberikan pelayanan ambulance/mobil jenazah kepada
masyarakat yang membutuhkan
Dimensi Mutu
Kenyamanan, keselamatan
Tujuan
Tergambarnya ketanggapan RS dalam menyediakan kebutuhan masyr akan
ambulans/ mobil jenazah
Waktu tanggap pelayanan ambulance/mobil jenazah adalah waktu yg
dibutuhkan mulai permintaan ambulance/mobil jenazah diajukan oleh
masyarakat sampai ambulans/ mobil jenazah berangkat dari RS
Setiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan ambulans/ mobil jenazah
salam satu bulan
Denomerator
Jemlah seluruh permintaan ambulans/ mobil jenazah dalam satu bulan
Sumber Data
Catatan penggunaan ambulance/mobil jenazah
Standar
30%
Penanggung jawab
Penanggung jawab ambulance
pengumpul data
17. 6.
Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yg menyebabkan kecacatan atau

kematian
Judul
Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yg menyebabkan
kecacatan atau kematian
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya pely ambulans/ mobil jenazah yg aman
kecelakaan ambulans/mobil jenazah adalah kecelakaan akibat penggunaan
ambulans/ mobil jenazah di jalan raya yg berakibat kecacatan dan/atau
kematian bagi penumpang dan/atau masyarakat
Setiap bulan
Data
Periode Analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah seluruh pely ambulans dikurangi jumlah kejadian kecelakaan pely
ambulans yg berakibat kematian/ kecacatan dalam 1 bulan
Denomerator
Jemlah seluruh pely ambulans dalam 1 bln
Sumber Data
Bisang umum
Standar
100%
Penanggung jawab
Kabid. umum
pengumpul data
17. 7.
Kepuasan pelanggan
Judul
Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan ambulans/ mobil
jenazah
pelayanan ambulans/ mobil jenazah
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Survey
Standar
80%
Penanggung jawab
Panitia mutu
pengumpul data
18.
Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
18. 1.
Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah
Judul
Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tersedianya pelayanan perawatan jenazah 24 jam di RS
Perawatan jenazah adalah perawatan thd jenazah sesuai dgn adat dan
agama sesuai permintaan keluarga
Setiap bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan sekali
Numerator
Ketersediaan perawatan jenazah 24 jam
Denomerator
1
Sumber Data
Lap. Bulanan
Standar
Tersedia 24 jam
Penanggung jawab
Kepala Inst. Pemulasaran Jenazah
pengumpul data
18. 2.
Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Kamar Jenazah
Judul
Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Kamar Jenazah
Dimensi Mutu
Akses dan efektivitas
Tujuan
Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk pely Kamar Jenazah
Fasilitas dan peralatan adalah ruang, perlengkapan, dan peralatan yg harus
tersedia utk pely Kamar Jenazah sesuai kelas RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah fasilitas, perlengkapan, dan peralatan pely Kamar Jenazah
Denomerator
1
Sumber Data
Inventaris Kamar Jenazah
Standar
Sesuai kelas RS
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Pemulasaran Jenazah
pengumpul data
18. 3.
Ketersediaan tenaga di Inst. Perawatan Jenazah
Judul
Ketersediaan tenaga di Inst. Perawatan Jenazah
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan RS dalam menyediakan pely Perawatan Jenazah
Pemberi pely ambulans dan Mobil jenazah adl supir ambulans/ mobil
jenazah terlatih
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah Tenaga yg memberikan pely Perawatan Jenazah
Denomerator
1
Sumber Data
Inst. Pemulasaran Jenazah
Standar
Sesuai kelas RS dan kebutuhan dan ditetapkan SK direktur
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Pemulasaran Jenazah
pengumpul data
18. 4.
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Judul
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan
pemulasaraan jenazah
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah
mulai ditangani oleh petugas tidak lebih dari 2 jam
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Total jenazah yg dirawat tepat waktu dalam satu bulan
Denomerator
Total jenazah yg dirawat dalam 1 bln
Sumber Data
Hasil pengamatan
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah
pengumpul data
18. 5.
Perawatan jenazah sesuai universal precaution
Judul
Perawatan jenazah sesuai universal precaution
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan RS dalam menyediakan pely perawatan jenazah yg aman
UP adalah kewaspadaan thd penyakit HIV/AIDS dgn menggunakan standar
APD
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Seluruh perawatan jenazah dikurangi jenazah yg tidak sesuai dgn UP
Denomerator
Seluruh perawatan jenazah
Sumber Data
Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
18. 6.
Tidak terjadinya kejadian salah identifikasi jenazah
Judul
Tidak terjadinya kejadian salah identifikasi jenazah
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian Instalasi Pemulasaraan Jenazah
thd identitas pasien
kejadian salah identifikasi jenazah adl kjdn tertukarnya identifikasi jenazah
di kamar jenazah
1 bulan & sentinel event
Data
Periode Analisa
1 bulan & sentinel event
Numerator
Jumlah jenazah yg dirawat di kamar jenazah dlm 1 bln dikurangi jumlah
jenazah yg salah identifikasi
Denomerator
Jumlah jenazah yg dirawat di kamar jenazah dlm 1 bln
Sumber Data
Register Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
18. 7.
Kepuasan pelanggan
Judul
Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan perawatan jenazah
pelayanan pelayanan perawatan jenazah
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari keluarga yang disurvey
(persen)
Denomerator
Jumlah total keluarga yang disurvey (n minimal 50)
Sumber Data
Survey
Standar
80%
Penanggung jawab
Panitia mutu
pengumpul data
19.
Pelayanan Laundry
19. 1.
Ketersediaan Pelayanan Laundry
Judul
Ketersediaan Pelayanan Laundry
Dimensi Mutu
Akses, kenyamanan
Tujuan
Tersedianya linen bersih untuk pelayanan di RS
Pely laundry adalah pely pencucian, penyiapan, dan penyediaan linen bersih
di RS baik dilakukan oleh RS atau pihak ketiga
Setiap bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan sekali
Numerator
Pelayanan laundry di RS
Denomerator
1
Sumber Data
Inst. Laundry
Standar
Tersedia
Penanggung jawab
Kepala Inst. Laundry
pengumpul data
19. 2.
Adanya PJ Pelayanan Laundry
Judul
PJ Pemeliharaan Laundry
Dimensi Mutu
Tujuan
Adanya kejelasan penanggung jawab penyediaan linen di RS
pengelolaan dan penyediaan linen di RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
SK Penetapan PJ Pelayanan Laundry
Denomerator
1
Sumber Data
Inst. Laundry
Standar
Ditetapkan dgn SK Direktur
Penanggung jawab
pengumpul data
19. 3.
Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Laundry
Judul
Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Laundry
Dimensi Mutu
Tujuan
Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk memberikan Pelayanan Laundry
tersedia utk pely laundry sesuai kelas RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pely laundry
Denomerator
1
Sumber Data
Inventaris Inst. Laundry
Standar
Sesuai kelas RS
Penanggung jawab
pengumpul data
19. 4.
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang pelayanan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang
pelayanan
Efisiensi dan efektifitas
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen
sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
1 bulan
1 bulan
Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Jumlah hari dalam satu bulan
Survey
100%
Kepala Instalasi CSSD dan Laundry
19. 5.
Ketepatan pengelolaan linen infeksius
Judul
Ketepatan pengelolaan linen infeksius
Dimensi Mutu
Tujuan
Terkendalinya infeksi di RS akibat linen infeksius
Linen infeksius adalah linen yg dicurigai terkontaminasi cairan tubuh dan
berpotensi menularkan penyakit menular
1 bulan
Data
Periode Analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pengamatan proses pengelolaan linen infeksius yg dilakukan benar
Denomerator
Jumlah seluruh pengamatan proses pengelolaan linen infeksius
Sumber Data
Survey
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Laundry
pengumpul data
19. 6.
Ketersediaan linen
Judul
Ketersediaan linen
Dimensi Mutu
Efisiensi, efektifitas, kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya kemampuan Inst. Laundry dalam mencukupi kebutuhan
linen di RS
Ketersediaan linen adalah tersedianya linen yang terdiri dari sprei, sarung
bantal, selimut, sticklaken, dan perlak dalam jumlah cukup
1 bulan
Data
Periode Analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah linen tersedia
Denomerator
Jumlah seluruh tempat tidur yg ada di RS
Sumber Data
Inventaris Instalasi Laundry
Standar
2.5-3 set utk tiap TT
Penanggung jawab
pengumpul data
19. 7.
Ketersediaan linen steril utk kamar operasi
Judul
Ketersediaan linen steril utk kamar operasi
Dimensi Mutu
Efisiensi, efektifitas, kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya kemampuan Inst. Laundry dalam mencukupi kebutuhan
linen steril di RS
Linen steril adalah linen yg bebas kuman yg disediakan utk keperluan
tindakan operatif
1 bulan
Data
Periode Analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah linen steril yg dapat disediakan utk kamar operasi
Denomerator
Jumlah permintaan atau kebutuhan linen steril utk kamar operasi
Sumber Data
Instalasi Laundry
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
19. 8.
Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul
Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Tidak ada
1 bulan
Data
Periode Analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Sumber Data
Survey
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi CSSD dan Laundry
pengumpul data
20.
Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
20. 1.
Adanya PJ pemeliharaan Sarana RS
Judul
PJ pemeliharaan Sarana RS
Dimensi Mutu
Tujuan
Terpeliharanya sarana dan prasarana rumah sakit
pengelolaan dan pemeliharaan sarana dan prasarana di RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
SK Penetapan PJ pemeliharaan Sarana RS
Denomerator
1
Sumber Data
Inst/ Unit Pemeliharaan Sarana RS
Standar
Ditetapkan dgn SK Direktur
Penanggung jawab
Kepala Inst/ Unit Pemeliharaan Sarana RS
pengumpul data
20. 2.
Ketersediaan bengkel kerja
Judul
Ketersediaan bengkel kerja
Dimensi Mutu
efisiensi dan efektivitas
Tujuan
Terpeliharanya sarana, prasarana, mesin dan peralatan di RS
Bengkel kerja adalah tempat utk melakukan pemeliharaan dan perbaikan
sarana, prasarana, mesin dan peralatan di RS
3 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Adanya bengkel kerja
Denomerator
1
Sumber Data
Inst/ Unit Pemeliharaan Sarana RS
Standar
Tersedia sesuai dengan kelas RS
Penanggung jawab
Kepala Inst/ Unit Pemeliharaan Sarana RS
pengumpul data
20. 3.
Waktu tanggap kerusakan alat
Judul
Waktu tanggap kerusakan alat
Dimensi Mutu
Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan
15 menit dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data
Catatan laporan kerusakan alat
Standar
80%
Penanggung jawab
Kepala IPRS
pengumpul data
20. 4.
Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul
Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi Mutu
Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu
bulan
Denomerator
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu
bulan
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Register pemeliharaan alat

100%
Kepala IPRS
20. 5.
Ketepatan waktu kalibrasi alat
Judul
Ketepatan waktu kalibrasi alat
Dimensi Mutu
Efektifita dan keselamatan
Tujuan
Tergambarnya akurasi alat ukur yg digunakan utk pely medis maupun pely
penunjang medis
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan oleh
lembaga kalibrasi yang sah
1 tahun
Data
Periode Analisa
1 tahun
Numerator
Waktu pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana dalam 1 tahun
Denomerator
Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Sumber Data
Buku Register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala IPRS
pengumpul data
20. 6.
Peralatan Medik (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
Judul
Peralatan Medik (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Dimensi Mutu
Keselamatan dan efektifitas
Tujuan
Tergambarnya akurasi alat ukur yg digunakan utk pelayanan medis
maupun pelayanan penunjang medis
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan oleh
Lembaga Kalibrasi yang sah
1 tahun
Data
Periode Analisa
1 tahun
Numerator
Jumlah seluruh alat ukur dan alat lab yang dikalibrasi tepat waktu dalam
1 tahun
Denomerator
Jumlah alat ukur dan alat lab yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber Data
Buku Register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
21.
Pencegahan Pengendalian Infeksi
21. 1.
Tersedianya Anggota Tim PPI yang terlatih
Judul
Tersedianya anggota tim PPI yang terlatih
Dimensi Mutu
Kompetensi Teknis
Tujuan
Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugastugas Tim PPI
Tim PPI adalah tim Pencegahan dan pengendalian infeksi yang telah
mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
Setiap 3 bulan
Data
Periode Analisa
Setiap 3 bulan
Numerator
Jumlah anggota Tim PPI yang sudah dilatih
Denomerator
Jumlah anggota Tim PPI
Sumber Data
Kepegawaian
Standar
75%
Penanggung jawab
Ketua tim PPI
pengumpul data
21. 2.
Ketersediaan alat pelindung diri (APD) di setiap Instalasi/ Departemen
Judul
Ketersediaan alat pelindung diri (APD) di setiap Instalasi/ Departemen
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan
Terlindunginya pasien, pengunjung dan petugas dari infeksi
APD adlah Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit
seperti: masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots, dan
gaun
Frekuensi Pengumpulan Tiap minggu
Data
Periode Analisa
Tiap 3 bulan
Numerator
Jumlah unit kerja pelayanan yg dipersyaratkan memiliki APD yang
menyediakan APD
Denomerator
Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki APD
Sumber Data
Survey
Standar
75%
Penanggung jawab
Ketua Tim PPI
pengumpul data
21. 3.
Rencana Program PPI
Judul
Rencana Program PPI
Dimensi Mutu
Tujuan
Adanya kegiatan PPI yang terprogram di RS
Rencana program PPI adalah rencana tahunan kegiatan tim PPI berupa
program dan kegiatan yang akan dilaksanakan di RS selama 1 tahun
Frekuensi Pengumpulan Tiap tahun
Data
Periode Analisa
Tiap tahun
Numerator
Rencana program PPI
Denomerator
1
Sumber Data
Tim PPI
Standar
Ada
Penanggung jawab
Ketua Tim PPI
pengumpul data
21. 4.
Pelaksanaan Program PPI sesuai rencana
Judul
Pelaksanaan Program PPI sesuai rencana
Dimensi Mutu
Tujuan
Adanya kegiatan PPI yang terprogram di RS
Pelaksanaan Program PPI adalah pelaksanaan tahunan kegiatan tim PPI
berupa program dan kegiatan yang dilaksanakan di RS selama 1 tahun
Frekuensi Pengumpulan Tiap 6 bulan
Data
Periode Analisa
Tiap 6 bulan
Numerator
Jumlah kegiatan PPi yang dilaksanakan selama enam bulan sesuai rencana
Denomerator
Seluruh kegiatan PPI yang direncanakan selama kurun waktu enam bulan
Sumber Data
Tim PPI
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
100%
Ketua Tim PPI
21. 5.
Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
Judul
Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
Dimensi Mutu
Tujuan
Terlindunginya pasien dan petugas dari penularan penyakit infeksi maupun
behan berbahaya
APD adalah Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit
seperti: masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots, dan
gaun
Frekuensi Pengumpulan Tiap 1 bulan
Data
Periode Analisa
Tiap 3 bulan
Numerator
Jumlah karyawan yg diamati yang tertib menggunakan APD sebagaimana
dipersyaratkan
Denomerator
Seluruh karyawan yang diamati
Sumber Data
Survey observasi
Standar
100%
Penanggung jawab
Ketua Tim PPI
pengumpul data
21. 6.
Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit
Judul
Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit
Dimensi Mutu
Keamanan pasien dan petugas
Tujuan
Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di RS
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data
(check list) pada instalasi yang tersedia di rumah sakit. Minimal 1 (satu)
parameter dari: ILO, ILI, VAP, ISK
Frekuensi Pengumpulan Setiap hari
Data
Periode Analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan inos
Denomerator
Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber Data
Survey
Standar
75%
Penanggung jawab
Ketua Tim PPI
pengumpul data
22.
Pelayanan keamanan
22. 1.
Petugas Keamanan bersertifikat pengamanan
Judul
Petugas Keamanan bersertifikat pengamanan
Dimensi Mutu
Keamanan, kompetensi teknis dan kenyamanan
Tujuan
Terlaksananya suasana rasa aman bagi pasien dan keluarganya
Petugas keamanan bersertifikat pengaman adalah petugas keamanan yg
telah mendapat pelatihan pengamanan dari kepolisisan sesuai dengan
standar pengamanan yang berlaku
Frekuensi Pengumpulan 3 bulan sekali
Data
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah petugas keamanan yang memiliki sertifikat pengamanan
Denomerator
Jumlah seluruh petugas keamanan
Sumber Data
Personalia
Standar
100%
Penanggung jawab
Kabag. Umum
pengumpul data
22. 2.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
22. 3.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
22. 4.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Sistem pengamanan
Sistem pengamanan
Efektivitas, kesinambungan pelayanan keamanan
Terciptanya sistem pengamanan di rumah sakit khususnya pengamanan
bagi bayi, anak, dan usia lanjut serta tempat yang diidentifikasi rawan
Sistem pengamanan adalah kebijakan direktur RS yg mengatur ttg pola
pengamanan khususnya bagi bayi, anak, dan usia lanjut serta tempat yang
diidentifikasi rawan keamanan
3 bulan
3 bulan
Adanya kebijakan Dir. RS yg mengatur ttg pola pengamanan khususnya
bagi bayi, anak, dan usia lanjut serta tempat yang diidentifikasi rawan
keamanan
1
Bagian umum
100%
Kabag. Umum
Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS

Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS
Terciptanya rasa aman bagi pasien dan keluarganya serta pengunjung dan
petugas RS
Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS adalah kegiatan
mengelilingi fasilitas RS setiap jam dalam rangka kewaspadaan thd kondisi
keamanan RS
1 bulan
2 bulan
Jumlah hari yang disampling yg memenuhi kriteria def.operasional (min 40)
Jumlah hari yg disampling
Laporan petugas keamanan
100%
Kabag. Umum
Evaluasi terhadap sistem pengamanan

Evaluasi terhadap sistem pengamanan
Terselenggaranya sistem pengamanan yg efektif dan berkesinambungan
Evaluasi adalah proses penilaian yg dilakukan thd sistem pengamanan yg
telah ditetapkan dan dilakukan perbaikan apabila ditemukan kekurangan
1 bulan
3 bulan
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
Jumlah bulan yg diadakan evaluasi dan tindak lanjut

3 bulan
Pencatatan di bag. Umum
100%
Kabag. Umum
22. 5.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang

Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang
Keamanan dan kenyamanan
Terciptanya rasa aman dan nyaman bagi pasien, pengunjung dan karyawan
RS
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan RS yg hilang
adalah semua barang milik pasien, pengunjung dan karyawan tetap terjaga
dan tidak hilang
1 bulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
22. 6.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denomerator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpul data
3 bulan
Jumlah hari yg disurvei dikurang dgn jumlah hari adanya kehilangan
barang milik pasien/pengunjung/karyawan
Jumlah hari yg disurvei
survei
100%
Kabag. Umum
Kepuasan pasien terhadap pelayanan keamanan

Kepuasan pasien terhadap pelayanan keamanan
Kenyamanan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan keamanan
pelayanan pelayanan keamanan
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien/keluarga yang
disurvey (dalam persen)
Jumlah total keluarga yang disurvey (n minimal 50)
Survey
90%
Kabag. Umum

Uraian Indikator

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Uraian Indikator

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Pelayanan Gawat Darurat

Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawatdaruratan

mendapat pelatihan SPGDT S dan SPGDT B

Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera

Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang

Pelayanan TB dengan 5 strategi penanggulangan TB nasional

Kematian pasien > 48 jam

Keselamatan dan efektifitas

Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumahsakit

Kegiatan Pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di Rumah Sakit

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit

1 bulan dan sentinel event

Jumlah total pasien yg disurvei (n min 50)

Nosokomial di Ruang ICU

Register di instalasi radiologi

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Rekam medik, Laporan keselamatan pasien

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan

sesuai dengan formularium

rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.

melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja

Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/mobil jenazah di rumah sakit

Catatan penggunaan ambulance/mobil jenazah

Waktu tanggap memberikan pelayanan ambulance/mobil jenazah di RS

Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yg menyebabkan kecacatan atau

Register pemeliharaan alat

Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS

Evaluasi terhadap sistem pengamanan

Jumlah bulan yg diadakan evaluasi dan tindak lanjut

Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang

Kepuasan pasien terhadap pelayanan keamanan

Anda mungkin juga menyukai