PELAKSANAAN ORIENTASI

UPAYA GIZI
Puskesmas
Antang Perumnas

Daftar
Tilik

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tanggal Mulai
Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:1

Unit
:...
Nama Petugas
:..
Tanggal Pelaksanaan: ..
No

Kegiatan

Ya Tida
k

1.

Apakah Kepala Puskesmas mendapat informasi bahwa pengelola Upaya akan

pindah/mutasi/pensiun,?

2.

Apakah Kepala Puskesmas menentukan pengelola Upaya sesuai dengan standar

koordinator program,?

3.
4.

Apakah Kepala Puskesmas memanggil calon pengelola Upaya Gizi,?

5.

Apakah Kepala Puskesmas menugaskan calon pengelola Upaya Gizi untuk

melakukan orientasi,?

6.

Apakah Kepala Puskesmas menugaskan kepada calon pengelola Upaya Gizi untuk
membuat rencana kegiatan selama orientasi?

7.
8.
9.

Apakah calon pengelola Upaya Gizi mencatat kegiatan selama orientasi?,

10.

Apakah Kepala Puskesmas menetapkan Apakah calon pengelola Upaya Gizi

menjadi pengelola Upaya Gizi?,

11.

Apakah Kepala Puskesmas membuat SK tentang penetapan pengelola Upaya

Gizi,?

12.

Apakah Kepala TU memberikan SK tentang penetapan pengelola Upaya Gizi

kepada pengelola upaya.?

13.

Apakah pengelola Upaya melaksanakan tugas.?

Apakah Kepala Puskesmas memberitahukan kepada calon pengelola Upaya Gizi

tentang penunjukan sebagai pengelola Upaya Gizi,?

Apakah calon pengelola Upaya Gizi membuat laporan hasil orientasi,?

Apakah calon pengelola Upaya Gizi melaporkan hasil orientasi kepada Apakah
Kepala Puskesmas,?

Jumlah
CR: %.

Pelaksana/ Ouditor

TB.