1.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa

: Aditiya Serko Aji

NIM

: G3A015027

Tempat praktek

: Ruang Ayub III RS. Roemani Semarang

Tanggal

: 10,11,12 Oktober 2015

A. IDENTITAS
1. Identitas pasien
Nama
: Nn. W
L/P
Tempat & tgl lahir
: 20 Juni 1990
Pendidikan terakhir
: S1
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status perkawinan
: Belum kawin
Pekerjaan
: Wiraswata
Alamat
: Jl. DR. Wahidin 78 C, Semarang
Diagnosa medik
: Appendicitis
2. Identitas penanggung jawab
Nama
: Tn. S
Umur
: 55 tahun
Jenis kelamin
: L/P
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Hubungan dg pasien
: Ayah
Pendidikan
:
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jl. DR. Wahidin 78 C, Semarang
B. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluahan Utama
Nyeri perut bagian kanan bawah
b. Faktor pencetus
Adanya peradangan dan disertai sumbatan pada appendic
c. Lamanya keluhan
Keluhan dirasakan sudah 1 bulan,
d. Timbulnya keluhan
Pasien mengatakan keluhan tibul secara bertahap
e. Faktor yang memperberat
Nyerinya jika dibuat beraktifitas, dan jika malam tidak dapat tidur karena
nyeri.
2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami

Tidak ada riwayat penyakit yang dialami

b. Kecelakaan
Belum pernah
c. Pernah dirawat
Sebelum di rawat di RS. Roemani pasien belum pernah dirawat di Rumah
Sakit.
d. Riwayat operasi
Belum pernah melakukan operasi sebelum ini
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Persepsi dan pemiliharaan kesehatan
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Jika pasien mulai merasakan badannya tidak sehat maka pasien akan
memeriksakannya ke yankes terdekat
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien jika sakit akan selalu memeriksakan ke yankes terdekat.
c. Upaya yang dilakukan untuk mempertahankan kesehatannya
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Dirumah pasien makan secara umum, tidak melakukan diit ketat, pasien
hanya makan yang hari itu/ menu setiap hari.
2) Pemeriksaan kesehatan
Jika sakit pasien segera memeriksakan kesehatannya ke yankes terdekat
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a). Yang dilakukan bila sakit
Pasien memriksakan segera tentang masalah kesehatannya
b). Kemana pasien biasa berobat bila sakit
Yankes terdekat misal bidan, dokter, puskesmas & klinik
c). Kebiasaan hidup
Pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamunan, alkohol, rokok,
dan pasien setiap pagi berolah raga.
d). Faktor sosial ekonomi
Pasien memiliki Asuransi Kesehatan
2. Nutrisi, cairan dan metabolik
a. Gejala (subjektif)
1). Diit biasa (tipe): lunak tinggi protein jumlah makan per hari: 3x1hari
2). Pola diit : diit sudah ditentukan dari rumah sakit, pasien nafsu makan baik
3). Nafsu makan pasien baik, tidak mual & muntah
4). Tidak muntah, pasien merasa mual mual
5). Keluhan nyeri perut
6). Pasein tidak memiliki alergi
7). Tidak ada masalah dalam menelan atau mengunyah
8). Pasien demam
9). Pasien minum air putih 2000 cc/hari
10). Tidak ada penurunan berat badan selama dirawat.
b. Tanda (objektif)
1). Suhu dalam batas normal
2). Berat badan 55 kg, tinggi badan 166cm, turgor kulit bagus,
3). Tidak ada acites & edema

4). Integritas kulit perut dalam batas normal

5). Distensi vena jugularis tidak ada
6). Hernia/masa tidak ada
7). Bau mulut/Halitosis tidak ada
8). Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa dalam batas normal, tidak ada sariawan
3. Pernapasan, aktifitas dan latihan
a. Gejala
Pasien tidak dipsnea, tidak merasakan sesak napas, tidak menggunakan alat
bantu napas.
b. Tanda
Pernafasan: 20 x/menit, napas dalam keadan normah tidak ada cuping hidung,
tidak menggunakan alat bantu napas, tidak ada batuk, bunyi napas sonor, tidak
terjadi sianosis, perkusi vocal vremitus normal.
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
a. Gejala
Kegiatan dalam pekerjaan pasien terbiasa mandiri, dari sakit yang dirasa saat
ini pergerakan agak terbatasi karena masih merasakan nyeri sehabis dilakukan
tindakan post op. Tidak ada sesak napas saat aktifitas, dan juga tidak merasa
kelelahan
b. Tanda
Status mental pasien tidak menarik diri, namun pasien tampak lemas karena
masih merasakan sakit dan sudah sekian hari bedres di tempat tidur. Untuk
rentan gerak, kekuatan otot pasien sangat bagus tidak ada masalah dengan
kelemahan otot.
5. Istirahat
a. Gejala
Pasien merasa nyeri sehingga tidur tidak bisa nyenyak 5-6 jam untuk siang
dan malam.
b. Tanda
Pasien tampak mengantuk, mata sayu, dan sering menguap.
6. Sirkulasi
a. Gejala
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertesi, tidak ada bengakak/edema pada
ekstremitas, tidak merasa kesemutan, tidak ada nyeri dada.
b. Tanda
Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi : 90 x/menit, bunyi jantung reguler, bj 1
dan bj2 terdengar, ektremitas suhu 38c, warna bagus, tidak ada tanda anemia,
cpr kembali kurang dari 2 detik, bibir/mukosa lembab.
7. Eliminasi
a. Gejala
Pola BAB frekuensi dalam 1 hari adalah 1x, dengan konsistensi lembek, tidak
terpasang alat bantu misal kolostomy, dan tidak konstipasi ataupun diare.

Untuk pola BAK pasien tidak terpasang kateter tidak ada masalah dalam BAK
b. Tanda
Abdomen tidak membuncit,bising usus 5-30 x/menit, bunyi timpani, tidak ada
bunyi yang lain, palpasi tidak ada nyeri tekan, konsistensi lunak, massa, pola
BAB 1 kali dalam 1 hari, BAK tidak ada keluhan inkontinensia, warna jernih,
bau khas urine, tidak terpasang, colostomy, urostomy, ileustomy.
8. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala
Adanya nyeri
P : Nyeri terasa saat beraktifitas, nyeri berkurang saat istirahat
Q : Lama keluhan nyeri terasa jika saat beraktifitas berpindah akan ke kamar
madi saat itu nyeri terasa
R : Nyrei terasa pada perut bagian kanan bawah
S : Skala nyeri 4
T : Keluhan terasa saat beraktifitas
Pasien tidak merasa ingin pinsan, pasien merasa pusing.
b. Tanda
tidak terjadi kejang, penurunan pengelihatan tidak terjadi, tidak ada penurunan
pendengaran. Stasus mental kesadaran composmetis dengan skala GCS: 15 E:
4 M: 6 V: 5, pasien tidak menggunakan alat bantu pengelihatan, pasien juga
tidak kehilangan memori ingatannya, mata bereaksi ketika dirangsang cahaya,
penampilan umum pasien lemah.
9. Keamanan
a. Gejala
Pasien tidak alergi obat, tidak alergi makanan juga, faktor lingkungan baik,
pasien masih berhubungan seksual dengan suami, pasien sudah mempunyai 2
orang anak, pendengaran dan pengelihatan pasien dalam batas normal, tidak
ada riwayat cidera, tidak ada riwayat kejang.
b. Tanda
Suhu tubuh 38 C, intergritas baik, tidak ada jaringan parut, kemerahan pucat
tidak ada, akan tetapi terdapat luka di bagian leher pasien. Pasien tidak
mengalami gangguan keseimbangan.
10. Seksual dan reproduksi
a. Gejala
Pasien belum menikah
b. Tanda
Tidak ada maslah pada genital, semua dalam batas normal
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala
Pasien jika menghadapi masalah selalu akan meminta pendapat kepada
keluarga, terus melanjutan ke tindak lanjut untuk menyelesaikan masalah yang
dialaminya, untuk saat ini pasien merasakan nyeri dibagian perut kanan bawah
setelah dirasa sakitnya bertambah keluarga langsung membawa ke RS guna
ditangan tindak lanjut. Pasien sama sekali tidak merasa putus asa.

b. Tanda
Status emosi pasien tenang tidak gelisah, nyaman bersahabat
12. Interaksi sosial
a. Gejala
Orang yang terdekat adalah ibu dan ayahnya , jika pasien tidak mampu
menyelesaikan masalahnya sendiri pasien meminta tolong kepada ibu atau
ayahnya guna memberikan solusi apa yang harus dilakukannya, tidak ada
kesulitan dalam keluarga pasien, dengan tetangga pun pasien tidak ada
permasalahan.
b. Tanda
Pasien berbicara dengan jelas, tidak menggunakan alat bantu berbicara, tidak
menarik diri.
13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
a. Gejala
Sumber kekuatan bagi apsien adalah keluarga yang selalu disampingnya saat
sakit di RS, pasien selama sakit ini tidak dapat bersembahyang tetapi hanya
berdzikir saja, pasien yakin bahwa sakitnya akan segera sembuh dan dapat
beraktifitas kembali.
b. Tanda
Pasien tidak menarik diri, tidak mudah marah bahkan pasien ramah, tidak
mudah tersinggung, mudah diajak interaksi, pasien tidak menolak pengobatan.
D. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 5 oktober 2015
1. Hematologi
Darah rutin

Hasil

Unit

Nilai
rujukan

Hemoglobin

12.3

g/dL

11.7-15.5

Lekosit

8.500

/mm3

3600-11000

Trombosit

257.000

/mm3

150000440000

Hematokrit

36.9

35-47

Eosinofil

2.9

2-4

Basofil

1.5

0-1

N. segmen

40.8

50-70

Limfosit

45.8

25-40

Hitung jenis

Monosit

9.0

2-8

Laju endap darah

20

mm/jam

0-20

Eritrosit

4.05

Juta/uL

3.8-5.2

MCV

91

fL

80-100

MCH

30

pg

26-34

MCHC

33

32-36

RDW

11.0

11.5-14.5

Masa pendarahan/BT

100

Menit

1-3

Masa pembekuan/CT

330

Menit

2-6

2. HEMOSTASIS

3. IMUNOSROLOGI
HBsAg

Negatif

Negatif

4. KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu

94

mg/dL

80-150

2. Radiologi
3. EKG
Sinus rythm
4. USG
Regio Mc burney tampak gambaran blind and tube dengan penebalan disertai
dilatasis usus sekitarnya suspek apendicitis
Tak tampak kista maupun adneksitisis
Tak tampak batu, bendungan maupun inflamasi pada tractus urinarius
Tak tampak kelainan pada organ intraabdomen lainnya ecara pemeriksaan usg
5. CT Scan
(-)
6. Pemeriksaan lain
(-)
7. Obat-obatan
Obat oral :
Pct
1tab/8 jam
Imunos
1tab/12 jam
Spasmol 1tab/8 jam
Obat injeksi
Triasco 1gr/ 24 jam
Ketorolac 1amp/8 jam
Infus R/L 20 tts/menit
8. Diit

E. ANALISA DATA
DS & DO

MASALAH

Post op
DS:
Nyeri akut
pasien mengeluh nyeri
pada daerah bekas post op
DO:
Skala nyeri 4, pasien
tampak kesakitan
DS:
Pasien mengatakan nyeri Resiko infeksi
pada bagian bekas operasi
DO:post op. Hari ke 2,
balutan tampak bersih,
luka tampak merah

ETIOLOGI
Gangguan pada kulit,
jaringan dan integritas
adanya luka bekas operasi.

Prosedur infasif

DO:
Pasien mengeluh mual Resiko kebutuhan nutrisi Mual-mual
mual
kurang dari kebutuhan
DS:
tubuh
Pasien tampak lemas

2. PATHWAYS KEPERAWATAN BERDASARKAN MASALAH

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pada kulit, jaringan dan integritas adanya
luka bekas operasi.
b. Resiko Infeksi berhubungan dengan tindakan infasif
c. Resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
mual.

4. PERENCANAAN
No.
DX

Tujuan dan Kriteria

hasil

1.

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
pasien mengatakan
bahwa rasa sakit telah
terkontrol / hilang.

Nyeri berkurang

Pasien

Rasional

tanda-tanda

vital,

intensitas/skala

nyeri
b. Ajarkan

teknik
dan

napas

dalam

bahkan hilang

a. Pantau

relaksasi

Kriteria hasil:

Intervensi

c. Anjurkan klien istirahat

ditempat tidur.

tampak

rileks

d. Kolaborasi

untuk

pemberian analgetik.

a. Mengenal
memudahkan
melakukan
keperawatan.

dan
dalam
tindakan

b. relaksasi mengurangi
ketegangan dan membuat
perasaan lebih nyaman.
c. Istirahat untuk
mengurangi intesitas
nyeri.
d. Untuk mengurangi nyeri
sehingga pasien menjadi
lebih nyaman

Setelah dilakukan
a. Tingkatkan cuci tangan
tidakan keperawatan
yang baik
selama 3x24 jam akan
mencapai
b. Kaji kulit atau warna
penyembuhan tepat
insisi.
Suhu
dan
waktu,bebas drenase
integrits:
perhatikan
purulen atau eritema
dan tidak demam.
adanya
eritema
/inflamasi

Kriteria hasil:
Resiko

infeksi

tak

terjadi
Luka

kehilangan

sembuh

insisi

b. Memberikan informasi
trenteng status proses
penyembuhan dan
mewaspadakan staf
terhadap dini infeksi.
c. Mencegah kotaminasi dan
resiko infeki luka,dimana

penyatuan luka.

dapat memerlukan post

c. Gunakan antiseptik atau

bekas

a. Menurunkan resiko
kontaminasi silang.

prostese

kebersihan yang ketet

sesuai

indikasi

untuk

d. Mungkin berguna secara

menguatkan

atau

profilaktik

menganti

dan

mencegah infeksi

bila

balutan

menangani

drain.insruksian

pasien

untuk

tidak untuk menyentuh

atau menggaruk insisi
d. Kolaborasi

berikan

antibiotik sesuai indikasi

setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x30 menit
pasien mual mual

a. Jelaskan pentingnya
masukan

nutrisi

harian optimal

a. Penyembuhan luka
memerlukan masukan
cukup protein mungkin
menunjukkan kebutuhan
bersandar orang lain untuk
sementara waktu.

Kriteria hasil:

Nafsu makan
bertambah
Status nutrisi
adekuat

b. Pertahankan hygiene
oral yang baik setiap
waktu
c. Anjurkan makan
sedikit tapi sering
d. Kolaborasi
pemberian
antiemetik

b. Mulut yang bersih dan

segar dapat merangsang
nafsu makan

c. Memenuhi kebutuhan
nutrisi
d. Antiemetik, mencegah
mual dan muntah

5. CATATAN KEPERAWATAN
No
dx

Waktu
07.00

Tindakan
Mengobservasi keadaan
umum pasien

Respon
S: klien mengatakan nyeri
pada bagian perut, nyeri
seperti ditusuk-tuuk
O: pasien tampak kesakitan,
lemah
S: -

TT
Adit

07.00

Pemberian obat :
Obat oral :

O: obat diterima pasien dan

diminum,obat masuk melalui
IV.

Pct
1tab
Imunos 1tab
Spasmol1tab

Obat injeksi

Triasco 1gr
Ketorolac 1amp

09.00
Mengajarkan pasien untuk
S: pasien mengatakan nyeri
teknik relaksasi napas dalam
berkurang setelah melakukan
napas dalam
O: paien tampak sedi rileks,
scala nyeri menjadi 3
09.00
Anjurkan makan sedikit tapi
sering

S: pasien mengatakan sudah

memahami tentang saran
perawat
O: pasien kooperatif, pasien
mau makan sedikit dikit

14.00

14.00
16.00

Mengobservasi keadaan
umum pasien post operasi

S: pasien mengatakan nyeri

pada bagian operasi, skala
nyeri 2
O: pasien tampak sedikit
kesakitan, lemas

Pemberian obat injeksi

-keterolok, ceftriaxon

S: O: injeksi masuk melalui IV

Menganjurkan pasien
menggunakan teknik
relaksasi napas dalam

S: pasien mengatakan nyeri

berkurang setelah melakukan
napas dalam
O: pasien tampak sedikit
rileks, scala nyeri menjadi 2

Adit

07.00

Mengobservasi keadaan
umum pasien

S: pasien mengatakan nyeri

berkurang scala 2

Adit

O: pasien tampak rileks

08.00

Pemberian injeksi ketorolax

dan ceftriaxone

S: O: obat masuk melalui IV

10.00

Menganjurkan pasien untuk

menggunakan teknik
relaksasi yang sudah
diajarkan

S: pasien mengatakan nyeri

berkurang setelah melakukan
napas dalam

Mengobservasi luka dan

memberikan perawatan
luka.

S:O: luka bersih, tidak ada

tanda-tanda ineksi

09.00

O: pasien tampak sedikit

rileks, scala nyeri menjadi 2

6. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx
1.

Evaluasi
S : Pasien mengeluh nyeri berkurang

TT
Adit

O : TD : 130/80 mmHg, HR : 89 x/menit, RR : 20 x/menit,

skala nyeri 2
A : malah nyeri teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
Terapkan relaksasi napas dalam
Lanjut therapy injeksi
2.

S : pasien mengatakan luka sudah tidak nyeri

O : luka bersih, tidak ada tanda tanda infeksi
A : masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
Pantau keadaan luka
Lakuka ganti balut stiap pagi

Adit

3.

S : pasien mengatakan sudah tidak cemas

O : pasien terihat rileks, tenang

Adit

A : masalah ansietas / kecemasan teratasi ebagian

P : lanjut intervensi
Beri penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan