Kapan Kita Merujuk Pasien Endometriosis pada

Fasilitas Teknologi Reproduksi Berbantu ?

Tono Djuwantono, Mulya N A Ritonga
Subbagian Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran
RS dr. Hasan Sadikin Bandung

ABSTRAK
Wanita dengan endometriosis memiliki
keterbatasan fertilitas
dibandingkan
wanita normal. Kemampuan fertilitas
ini
sebanding
dengan
beratnya
stadium
endometriosis.
Penyebab
terjadinya infertilitas pada wanita
endometriosis
sebenarnya
masih
dipertanyakan, sebagian besar ahli
menghubungkannya
dengan
adesi
pelvis yang menghambat pergerakan
oosit dalam tuba, kualitas dan motilitas
oosit yang buruk akibat sekresi
kemokin
implan
endometriosis,
produksi inflamasi dan prostaglandin di
daerah pelvis akan menstimulasi
makrofag dan menghancurkan sperma
pasangan pria dan kemungkinan pula
berhubungan
dengan
kejadian
anovulasi. Dengan mempertimbangkan
usia, lamanya infertilitas dan beratnya
stadium pada pasien endometriosis
seringkali
tindakan
pembedahan
berperan penting untuk pasangan
infertil
dengan
endometriosis.
Pembedahan
pada
endometriosis
dengan infertilitas bertujuan untuk
menghilangkan atau mengangkat lesi
dan membebaskan perlekatan selain
juga mengembalikan posisi anatomis
pada
organ-organ
yang
terkait.
Beberapa
penelitian
mendapatkan
bahwa tingkat fertilitas pasien fertilitas
meningkat setelah dilakukan tindakan
pembedahan.
Keberadaan
endometrioma dengan diameter > 4
cm juga membutuhkan tindakan eksisi
dengan luaran fertilitas yang lebih baik
dibandingkan drainase atau koagulasi

endometriomanya
saja.
Eksisi
endometrioma ini juga memberikan
kemudahan
konfirmasi
diagnosis
melalui
histopatologi,
mengurangi
nyeri dan mempermudah pengambilan
ovum untuk program FIV. Inseminasi
intra uterin juga masih dapat dilakukan
pada pasien endometriosis meskipun
efektivitasnya
hanya
setengah
daripada pasien infertilitas akibat
sebab lain. Meskipun teknik reproduksi
berbantu pada pasien endometriosis
jelas lebih unggul dalam memperbaiki
fertilitas. Pilihan induksi ovulasi juga
menjadi
permasalahan
tersendiri
dimana kadangkala sulit untuk memilih
agen yang dipergunakan, beberapa
penelitian
menyimpulkan
bahwa
follicle stimulating hormone (FSH) lebih
efektif dalam induksi ovulasi daripada
clomiphene
citrate.
Pemberian
Gonadotropin
Releasing
Hormon
(GnRH)
agonis
pada
pasien
endometriosis dan infertilitas selama
3-6 bulan pra tindakan pembedahan
pada
satu
penelitian
justru
meningkatkan angka kehamilan hingga
empat kali lipat. Keberhasilan FIV pada
endometriosis juga sepertiga kali lebih
rendah
daripada wanita infertilitas
dengan kerusakan tuba. Sehingga
penatalaksanaan
endometriosis
khususnya dengan infertilitas hingga
saat ini masih banyak menimbulkan
kontroversi karena hasil penelitian
yang ada seringkali bertentangan satu
sama lain.

Kata Kunci : Endometriosis, Infertilitas, Induksi Ovulasi, Inseminasi,

Fertilisasi In Vitro

PENDAHULUAN
Endometriosis merupakan suatu masalah besar berupa pembentukan
jaringan endometrium diluar uterus yang menyebabkan nyeri dan
infertilitas. Kedua hal tersebut berbanding lurus dengan derajat stadium
penyakitnya terutama hubungannya dengan jumlah, tipe dan lokasi lesi
endometriosis dan nyeri yang dirasakan pasien. Artinya semakin berat
stadium endometriosis maka semakin berat pula keluhan nyeri atau
infertilitasnya.

Secara

keseluruhan

wanita

dengan

endometriosis

menghadapi masalah dengan fertilitasnya meskipun penelitian mengenai

berapa besar endometriosis

mempengaruhi

fertilitas

masih sangat

terbatas sehingga masih banyak didapatkan kontroversi

mengenai

penatalaksanaannya. Dan pada kenyataannya banyak pula pasien dengan

endometriosis yang tidak mengalami masalah dengan fertilitasnya.

1, 2

Fertilitas wanita endometriosis juga berhubungan dengan stadium

endometriosisnya, semakin berat stadium endometriosis maka semakin
berat pula infertilitasnya. Sehingga penetapan stadium dan pencegahan
progresivitas penyakit merupakan tujuan utama terapi. Hubungan antara
endometriosis dengan infertilitas sebenarnya belum begitu jelas meskipun
secara klinis umumnya endometriosis berhubungan dengan infertilitas.
Pandangan terkini asosiasi antara keduanya merupakan multifaktorial.
Berbagai hipotesis mengenai asosiasi ini akan dijelaskan kemudian.

Modalitas pembedahan dan medikamentosa endometriosis masih

belum mendapatkan angka keberhasilan yang pasti. Saat ini tengah
dikembangkan

berbagai

medikamentosa

yang

efektif

menangani

endometriosis dan sebagian besar obat tersebut menghambat fungsi

ovarium dengan berbagai mekanisme.

Medikamentosa yang banyak

digunakan saat ini diantaranya adalah gonadotropin-releasing hormon

agonis, kontrasepsi oral, hormonal lain. Medikamentosa ini belum meliputi
2

berbagai teknologi reproduksi berbantu (TRB) dalam stimulasi ovarium

yang dapat dipergunakan untuk melakukan augmentasi fertilitas. Jika
pembedahan dan medikamentosa tidak berhasil atau konsepsi alami tidak
mungkin terjadi karena adanya penghambat faktor tuba atau faktor pria
maka percepatan dengan TRB berupa fertilisasi in vitro (FIV) dengan intra
cytoplasmic sperm injection (ICSI).

4, 5

Dalam makalah ini akan dibahas

mengenai pengaruh endometriosis terhadap fertilitas dan bagaimana

pendekatan penatalaksanaan infertilitas terkait endometriosis.
ENDOMETRIOSIS DAN INFERTILITAS
Endometriosis menyebabkan perubahan pada cairan peritoneum
yang berada sekitar pelvis. Sekitar 20 mL cairan serosa ini dikeluarkan
oleh ovarium setiap ovulasi. Fertilisasi oosit terjadi pada bagian distal tuba
falopii yaitu pars ampularis yang letaknya berdekatan dengan ovarium
dengan daerah terbuka yang menghadap ke rongga pelvis. Pars ampularis
ini turut berperan dalam fertilisasi normal. Sehingga secara logis
perubahan pada karakteristik cairan peritoneum akan mempengaruhi
konsepsi alami.6
Inflamasi pelvis sebagai gambaran klasik endometriosis tidak terjadi
karena lesi endometriosis saja tapi juga bisa terjadi akibat adanya faktorfaktor

yang

menyebabkan

proliferasi

pertumbuhan jaringan endometrium.

ektopik

endometrium

dan

Beberapa data penelitian menyimpulkan bahwa cairan peritoneum

pada endometriosis akan menyebabkan immobilisasi dan penurunan
motilitas sperma, kerusakan DNA sperma dan terhambatnya kapasitasi
sperma. Cairan peritoneum yang banyak mengandung sitokin dan
prostaglandin merupakan komponen toksik terhadap embrio. Beberapa
penelitian terhadap binatang mendapatkan data bahwa endometriosis
menyebabkan terhambatnya pembelahan embrio dan terhambatnya
implantasi. 8
Endometrioma merupakan salah satu kondisi yang mempengaruhi
fertilitas pasien endometriosis. Ukuran endometrioma yang besar akan
3

mendesak jaringan ovarium yang sehat dan mengurangi cadangan

ovarium.

Tindakan

pembedahan

merupakan

terapi

terpilih

untuk

endometrioma meskipun dikenal berbagai teknik operasi namun tidak ada

teknik operasi yang lebih unggul dari yang lain. Jaringan endometriosis
akan menyebabkan penurunan cadangan oosit ditambah dengan faktor
usia pasien sehingga hubungan endometriosis dan infertilitas tampak
sangat erat. 9
Cadangan ovarium wanita akan mengalami penurunan jumlahnya
secara alami setelah memasuki usia tiga puluh tahun namun dalam kasus
endometriosis penurunan cadangan ovarium ini dapat terjadi lebih cepat.
Sehingga penanganan kasus endometriosis pada pasien infertilitas juga
harus mempertimbangkan pemeriksaan faktor usia sebagai prediktor
cadangan ovarium.
Beberapa

10

teknik

diagnosis

telah

diketahui

untuk

memprediksi

cadangan ovarium. Yang telah banyak dikenal adalah kadar FollicleStimulating Hormone (FSH) pada hari ketiga menstruasi dan pengukuran
antral follicle count (AFC) dari pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan
lain yang sedang banyak diteliti adalah anti-mullerian hormone (AMH).
Hormon ini lebih unggul dari metode yang telah banyak dikenal karena
sifatnya

yang

tidak

tergantung

siklus

menstruasi.

endometriosis kadar AMH ini lebih rendah dari yang normal.

Pada

pasien

1, 11, 12

Pengaruh endometriosis terhadap kualitas oosit sesungguhnya masih

dalam

perdebatan

dan

kontroversi.

Beberapa

peneliti

mendukung

hipotesis bahwa fertilitas pasien menurun bila didapatkan endometriosis.

Sebaliknya, ada juga yang berpendapat bahwa endometriosis sedikit saja
mempengaruhi fertilitas karena ternyata dari penelitian didapatkan bahwa
angka kehamilannya sama saja dengan yang tidak endometriosis bahkan
yang telah mendapat hiperstimulasi ovarium terkontrol sekalipun.6
Tabel 1. Perubahan faktor inflamasi yang berkontribusi terhadap
endometriosis terkait infertilitas3
No

Perubahan

Mekanisme
4

Kualitas Oosit Rendah

Penghambatan fertilisasi

Defek Implantasi

Peningkatan apoptosis sel granulosa

Perubahan cairan folikel
Penurunan motilitas sperma
Peningkatan fagositosis sperma
Penurunan kadar Integrin v3 dan
leukemia inhibitory factor

Faktor uterus juga terkena dampak endometriosis. Terjadi beberapa

perubahan pada endometrium pasien endometriosis dan perubahan
tersebut tidak berhubungan dengan kadar estradiol ataupun progesteron.
Dikatakan

bahwa

pengaruh

endometriosis

terhadap

uterus

adalah

terjadinya abnormalitas terkait inflamasi pada produksi estradiol dan

resistensi berlebih terhadap paparan progesteron.

Pada endometriosis jumlah makrofag dan sel dendrit meningkat di

jaringan endometrium ektopik. Sel-sel ini adalah sumber utama sitokin
interleukin (IL)-6, IL-8,IL-10, transforming growth factor dan TNF-- yang
akan memicu aktivasi COX-2 dan produksi faktor neurotropik seperti nerve
growth factor. Faktor neurotropik otak adalah faktor pertumbuhan sensor
adrenergik

A dan jaras

saraf kolinergik

pada lapisan fungsional

endometrium. Proses ini berlangsung simultan di peritoneum dan lesi

sebukan dalam endometriosis. Penekanan ovarium dengan menggunakan
GnRH analog atau pil kontrasepsi hormonal akan memperbaiki perubahan
endometrium ini. Apalagi pada pasien yang direncanakan untuk FIV. 13
Tabel 2. Perubahan pada cairan folikel wanita endometriosis 8
No
1
2
3
4
5

Meningkat
IL-1, IL-6, IL-8
TNF-
MCP-1
Endothelin-1
Natural Killer Cell, limfosit B, monosit

Pada

siklus

menstruasi,

reseptor

Menurun
VEGF

progesteron

tumbuh

dalam

endometrium selama fase folikular, dalam pengaruh estradiol. Proses ini

sangat penting untuk ekspresi komponen antiproliferasi dan pendukung
diferensiasi pada kelenjar endometrium dan stroma selama fase luteal.
5

Pada wanita endometriosis proses yang terjadi berbeda dengan proses

fisiologis diatas. Data penelitian yang ada menunjukkan bahwa pada
endometriosis terjadi resistensi berlebih terhadap komponen progesteron.
Resistensi ini mungkin berhubungan dengan perubahan isoform reseptor
progesteron.

14

Pada wanita endometriosis nyeri panggul dan dispareunia jelas akan

mempengaruhi kuantitas dan kualitas hubungan seksual pasangan suamiistri yang merupakan salah satu unsur penting penyebab infertilitas.
Penyebab

utama

terjadinya

nyeri

adalah

lesi

sebukan

dalam

endometriosis yang menginfilitrasi tunika muscularis di sekeliling organ

seperti kandung kemih atau rektum.3
Tabel 3. Tingkat kehamilan setelah terapi pada endometriosis
terkait infertilitas15

Dari uraian tersebut tampak bahwa hubungan endometriosis dan

infertilitas sangat erat dan terkait satu sama lain pada komponen fertilitas
seorang wanita dari uterus, tuba hingga ovarium.
TERAPI OPERATIF ATAU MEDIKAL
Saat ini semua bentuk terapi medisinal yang tersedia bersifat blokade
terhadap

fungsi

ovarium.

Penggunaannya

sangat

efektif

untuk

mengurangi nyeri panggul namun tidak seketika meningkatkan pula

fertilitas pasien. Sehingga perbaikan fertilitas pasien bukan merupakan
suatu indikasi penggunaan terapi medisinal.
Pengangkatan lesi endometriosis

baik dengan laparoskopi atau

laparotomi akan memperbaiki fertilitas pada endometriosis merupakan

6

permasalahan

yang

kompleks.

Bukti

penelitian

pertama

yang

berhubungan dengan infertilitas berasal dari penelitian Marcoux dkk 10

yang menyebutkan bahwa terdapat peningkatan odd ratio hingga 1,66 (CI
95%

; 1,09-2,51)

untuk terjadi

konsepsi spontan setelah operasi

pengangkatan lesi endometriosis.

Vercellini dkk16

melakukan penelitian yang melibatkan 222 wanita

yang menjalani pembedahan untuk berbagai stadium endometriosis tanpa

penyebab infertilitas lain didapatkan angka kumulatif kehamilan antara
30-50% setelah 18-36 bulan pasca operasi. Probabilitas untuk terjadi
konsepsi tidak tergantung stadium endometriosis. Dalam hal kasus
endometrioma

Hart

dkk17

menyimpulkan

bahwa

pada

eksisi

endometrioma yang ukuran diameternya lebih dari 3 cm memiliki angka

konsepsi yang lebih tinggi daripada tindakan drainase atau vaporisasi.
Tabel 4. Perbandingan tingkat kehamilan dan tingkat persalinan
diantara kasus endometriosis murni, infertilitas akibat faktor
tuba dan unexplained infertilty15

Pembedahan untuk lesi sebukan dalam endometriosis bertujuan

untuk menghilangkan nyeri klasik yang disebabkan lesi ini. Data
mengenai kemampuan reproduksi setelahnya belum banyak didapatkan.
Beberapa

menyebutkan

ulasannya, Vercellini dkk

angka
18

kehamilan

sebesar

24-54%.

Dalam

menekankan bahwa angka tersebut diatas

terlalu berlebihan, angka kehamilannya kemungkinan besar lebih rendah.

7

Selama ini telah dicoba untuk meningkatkan angka kehamilan

endometriosis dengan cara lain selain FIV termasuk hiperstimulasi
ovarium terkontrol baik dengan inseminasi ataupun tanpa inseminasi.
Terutama pada pasien yang penyebab infertilitasnya hanya endometriosis
saja

namun

ternyata

tampaknya

tidak

efektif

dan

efisien

dalam

penatalaksanaan infertilitas terkait endometriosis.

Steures dkk19 membandingkan hasil inseminasi pasien infertilitas
terkait endometriosis dan konservatif namun tidak mendapatkan hasil
yang lebih baik diantara keduanya. Omland dkk 20 melaporkan hasil
kehamilan yang lebih rendah pada pasien endometriosis dengan pasien
unexplained infertility,
Penggunaan

GnRH

agonis

sebagai

premedikasi

sebelum

FIV

memberikan hasil luaran yang sangat baik pada pasien endometriosis.

Penelitian kohort selama 60 bulan terhadap luaran fertilitas endometriosis
memberikan hasil yang lebih baik bila sebelumnya diberikan GnRH analog
selama 3 bulan.

21

Temuan ini juga memberikan informasi bahwa

penggunaan GnRH analog pada endometriosis tidak mempengaruhi

respon ovarium pada stimulasi ovarium terkontrol. Hasil yang sama juga
ditemukan pada metaanalisis terhadap tiga penelitian acak terhadap 165
wanita yang menggunakan GnRH agonis selama 3-6 bulan sebagai
premedikasi sebelum TRB.22 Durasi optimal penggunaan GnRH agonis ini
sebenarnya belum diketahui namun batasan 3-6 bulan digunakan karena
pertimbangan efek samping GnRH agonisnya saja.

Gambar

1.

Metanalisis

tingkat

kehamilan

antara

pasien

endometriosis dan faktor tuba23

Mekanisme yang menyebabkan premedikasi dengan GnRH agonis
meningkatkan luaran FIV belum begitu jelas dan masih bersifat hipotesis.
Mekanisme tersebut diduga berkaitan dengan perubahan endometrium
pada endometriosis, dengan pemberian GnRH agonis terjadi perbaikan
yang akan menyebabkan reseptivitas endometrium meningkat. Hal serupa
terjadi pada penekanan ovulasi dengan penggunaan kontrasepsi oral. 24
Namun perubahan pada simpul saraf endometrium tidak bersifat menetap
dan masih dapat kembali menimbulkan nyeri bila terapi yang diberikan
dihentikan.
Pembedahan endometriosis untuk meningkatkan hasil FIV juga masih
berbeda antara satu penelitian dengan penelitian yang lain. Seperti pada
kasus endometriosis sebukan dalam, ada penelitian yang menunjukkan
manfaat terhadap fertilitas
bermanfaat
fertilitas

25

namun ada juga yang mengatakan tidak

26

. Kemanfaatan pembedahan endometriosis terhadap luaran

terutama

berhubungan

dengan
9

adanya

endometrioma.

Pengangkatan endometrioma baik melalui kistektomi ataupun ablasi akan

mengurangi sel endometriosis sehingga kondisi inflamasi intra pelvik akan
membaik. Di sisi lain pengangkatan yang tidak hati-hati dapat merusak
pula jaringan yang sehat sehingga mengurangi cadangan ovarium. Hal ini
terjadi terutama pada wanita dengan endometrioma bilateral, cadangan
ovarium yang sudah buruk atau telah menjalani operasi sebelumnya.
Sehingga tindakan operatif pada endometriosis memiliki luaran yang lebih
baik bila cadangan ovariumnya masih baik, belum pernah operasi
sebelumnya, unilateral dan pertumbuhan yang cepat. Meskipun begitu
pertimbangan untuk tidak melakukan operasi sebelum FIV harus pula
mengingat bahwa endometriosis dapat bersifat embiotoksik bagi embrio
yang akan dilakukan transfer.
Bila didapatkan endometriosis pada tuba atau hidrosalping maka
pembedahan sangat dianjurkan karena sifat embriotoksik yang disebutkan
sebelumnya. Karena hidrosalping sendiri akan menurunkan keberhasilan
FIV sebesar 50%

27

. Pembedahan terhadap hidrosalping dapat berupa

salpingektomi, kliping ataupun aspirasi. Begitu pula nyeri endometriosis

harus menjadi pertimbangan dalam memutuskan perlunya pembedahan
karena nyeri endometriosis juga berhubungan dengan fertilitas.
MANAJEMEN INFERTILITAS PADA ENDOMETRIOSIS
Pembedahan harus ditawarkan lebih dini pada pasien infertilitas
terkait endometriosis

sebagai bagian dari penatalaksanaan karena

keuntungannya dalam meningkatkan angka konsepsi alami. Seperti

diketahui

dalam

penelitian

Vercellini

dkk

16

yang

menemukan

meningkatnya angka fertilitas setelah operasi. Waktu yang tersedia terkait

usia, cadangan ovarium dan status faktor tuba dan faktor pria merupakan
faktor utama yang penting untuk dipertimbangkan selain stadium
penyakit. Setelah tindakan operatif kita masih membutuhkan waktu 12
bulan untuk memberikan kesempatan pemulihan dan kemungkinan untuk
konsepsi secara alami.

10

Sebelum

memutuskan

untuk

melakukan

pembedahan

atau

medikamentosa terlebih dahulu, cadangan ovarium sekali lagi merupakan

faktor pertimbangan utama dalam penatalaksanaan infertilitas jika terjadi
penurunan atau usia pasien sudah lebih dari 38 tahun dan infertilitas telah
berlangsung lama maka

tindakan FIV sangat perlu untuk segera

dilakukan, bahkan bila stadium endometriosis tidak terlalu berat tindakan

pembedahan dapat ditunda. Keputusan ini akan semakin kuat bila
ternyata ada gangguan pada faktor tuba atau faktor pria seperti tampak
pada gambar 1.

Gambar 1. Algoritma penanganan infertilitas terkait endometriosis (de

Ziegler, 2010)

Temuan laparoskopi diagnostik pada wanita infertil sejumlah 30%

adalah endometriosis. Angka ini meningkat menjadi 50% bila disertai
adanya riwayat nyeri haid sedang hingga berat. Pencitraan pelvis
menggunakan ultrasonografi atau magnetic resonance imaging (MRI)
11

biasanya

dapat

dipergunakan

untuk

mencari

lesi

sebukan

dalam

endometriosis namun tidak begitu akurat untuk memperlihatkan lesi

superfisial.

Wanita

endometriosis

yang

dilakukan

pembedahan

mempunyai probabilitas 50% akan hamil spontan dalam waktu 1-2 tahun
setelah pembedahan. Meskipun data tersebut masih memiliki bias namun
keuntungan klinis dilakukan pembedahan masih dapat dipertimbangkan.
Rekomendasi untuk dilakukan pembedahan dini pada kasus endometriosis
dengan infertilitasi tampaknya bertentangan dengan logika awam dimana
hendaknya

terapi

dimulai

dari

yang

paling

non

invasif

hingga

pembedahan jika terapi konservatif gagal. Sehingga bila keputusan klinis

kita terhadap endometriosis membutuhkan pembedahan dini maka hal
tersebut harus dijelaskan kepada pasien secara menyeluruh agar pasien
dapat memahami alasan dilakukannya tindakan tersebut.23
Sebelum

dilakukan

tindakan pembedahan

diperlukan

beberapa

verifikasi. Cadangan ovarium harus diperiksa terlebih dahulu jika nilainya

rendah, usia pasien lebih dari 38 tahun atau durasi infertilitas yang lama
maka penjelasan pasien harus mengarah kepada tindakan FIV sehingga
tindakan pembedahan dapat dilewatkan.
Pembedahan
sangat

besar

tetap
bagi

harus
pasien

dipertimbangkan
endometriosis

karena
untuk

manfaatnya

meningkatkan

kemungkinan konsepsi alami. Diharapkan konsepsi alami terjadi paling

lama satu tahun setelah pembedahan. Jika hal ini gagal maka menurut de
Ziegler28 sebaiknya tindakan selanjutnya adalah FIV. Menurut bagan de
Ziegler pada gambar 1 tidak dianjurkan untuk dilakukan hiperstimulasi
ovarium terkontrol yang dilanjutkan dengan inseminasi karena tidak tepat
guna secara ekonomis dan luarannya kurang baik berdasarkan beberapa
metaanalisis.
Bahkan mereka menganjurkan untuk setiap pasien endometriosis di
stadium

manapun

yang

mungkin

dilakukan

pembedahan

bila

menghendaki untuk segera hamil semestinya juga ditawarkan untuk

langsung

dilakukan

FIV

tanpa

pembedahan

12

dengan

pertimbangan

rumitnya

penatalaksanaan

endometriosis

dan

kerugian

dan

ketidaknyamanan pasien yang timbul pada setiap tindakan yang dipilih.

Jika ada indikasi untuk dilakukan FIV maka tindakan pembedahan
tidak begitu banyak memberi manfaat, sebaliknya justru pemberian GnRH
agonis selama tiga bulan sebelum tindakan FIV lebih direkomendasikan
dan memberikan luaran fertilitas yang lebih baik. Hasil serupa juga
didapatkan pada siklus yang diberikan pil kontrasepsi memberikan luaran
yang baik pada kasus endometriosis meskipun belum didapatkan data
penelitian terkait hal tersebut.
Pilihan untuk langsung melakukan FIV tanpa pembedahan pada
endometriosis ini sebaiknya tidak dilakukan bila memang ditemukan
adanya nyeri pelvis berat, adanya hidrosalping dan endometrioma yang
besar atau bilateral. Pada kasus ini tindakan pembedahan terlebih dahulu
lebih memberikan manfaat dan dilanjutkan dengan FIV.

13

Gambar 2. Algoritma penanganan infertilitas terkait endometriosis

(Unpad, 2010)
Berbeda dengan kesimpulan de Ziegler diatas di Klinik Aster RS Hasan
Sadikin Bandung saat ini masih menganut perlunya tindakan laparoskopi
diagnostik untuk menegakkan dianostik endometriosis bila didapatkan hasil yang
positif dapat diberikan GnRH agonis sebanyak dua siklus yang

dilanjutkan

dengan operasi definitif berupa eksisi atau ablasi.

Setelah ditentukan stadium endometriosis dan operasi definitif dilanjutkan
dengan pemberian GnRH agonis sebanyak empat siklus. Batasan usia yang
dipergunakan adalah 30 tahun, lama infertilitas satu tahun dan faktor infertilitas
lain seperti faktor tuba dan faktor pria. Bila ditemukan penghambat pada salah
satu

point

diatas

dapat

dilakukan

tindakan

FIV

segera

untuk

lebih

mengoptimalkan luaran fertilitas. Bila tidak maka pilihan selanjutnya adalah

observasi selama satu tahun atau inseminasi.
KESIMPULAN
Penyebab infertilitas yang disebabkan endometriosis sesungguhnya masih
menimbulkan banyak pertanyaan yang belum terjawab dan kemungkinan
penyebabnya multifaktorial. Keuntungan pembedahan, terapi medikamentosa
dan TRB terkait satu sama lain membentuk jalinan yang sulit diuraikan.
Permasalahan endometriosis dan infertilitas ini sangat rumit dan membutuhkan
pendekatan holistik dalam penatalaksanaan dan pemilihan terapi. Hingga saat
ini sekalipun data-data yang ada belum memberikan hasil yang memuaskan.
DAFTAR PUSTAKA

1. Balen AH. Infertility in practice.Edisi ke- 3,

London: Informa
Healthcare, Ltd; 2008
2. Brosens I, Gordts S, Valkenburg M, Puttemans P, Campo R, Gordts S.
Investigation of the infertile couple: when is the appropriate time to
explore female infertility? Hum Reprod. 2004;19(8 ):1689-92.
3. Germeyer A, Giudice LC. How does endometriosis cause infertility?
Dalam: Tulandi T, Redwine D, penyunting. Endometriosis advances and
controversies.Edisi ke- 1, New York: Marcel Dekker Inc, 2004; h. 15167.
4. Donnez J, Squifflet J, Pirard C, Jadoul P, Wyns C, Smets M. The efficacy
of medical and surgical treatment of endometriosis-associated
infertility and pelvic pain. Gynecol Obstet Invest. 2002;54 Suppl 1:2-7;
discussion -10.

14

5. A.Akande V, P.Hunt L, J.Cahill D, M.Jenkins J. Differences in time to

natural conception between women with unexplained infertility and
infertile
women
with
minor
endometriosis.
Hum
Reprod.
2004;19(1):96-103.
6. Garrido N, Navarro J, Remohi J, Simon C, Pellicer A. Follicular hormonal
environment and embryo quality in women with endometriosis. Hum
Reprod Update. 2000;6(1):67-74.
7. Simpson JL. Molecular approach to common causes of female infertility.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002;16(5):685-702.
8. Mahutte NG, Kayisli U, Arici A. Endometriosis is an inflammatory
disease Dalam: Olive DL, penyunting. Endometriosis in clinical
practice.Edisi, Oxfordshire: Taylor & Francis Group, 2005; h. 106-21.
9. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani
PG. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic
approach. Hum Reprod. 2009;24(2):254-69.
10. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile
women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative
Group on Endometriosis. N Engl J Med. 1997;337(4):217-22.
11. Covington SN, Burns LH. Infertility counseling : a comprehensive
handbook for clinicians Edisi ke- 2, Cambridge: Cambridge University
Press; 2006.
12. Coccia ME, Rizzello F, Cammilli F, Bracco GL, Scarselli G. Endometriosis
and infertility surgery and ART: An integrated approach for successful
management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;138(1):54-9.
13. Berbic M, Schulke L, Markham R, Tokushige N, Russell P, Fraser IS.
Macrophage expression in endometrium of women with and without
endometriosis. Hum Reprod. 2009;24(2):325-32.
14. Bulun SE, Fang Z, Imir G, Gurates B, Tamura M, Yilmaz B, et al. The
biology of endometriosis: aromatase and endometriosis Dalam: Olive
DL, penyunting. Endometriosis in clinical practice.Edisi, Oxfordshire:
Taylor & Francis Group, 2005; h. 158-68.
15. Pouly JL, Kamble M, Janny MCL, Botroschivili R, Piekrischvili R, Schubert
B. Endometriosis and assisted reproduction Dalam: Sutton C, Jones K,
Adamson GD, penyunting. Modern management of endometriosis.Edisi
ke- 1, Oxon: Taylor & Francis Group Ltd, 2006; h. 307-16.
16. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, De Giorgi O, Consonni D, Crosignani PG.
Reproductive performance, pain recurrence and disease relapse after
conservative surgical treatment for endometriosis: the predictive value
of the current classification system. Hum Reprod. 2006;21(10):267985.
17. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus
ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst
Rev. 2008(2):CD004992.
18. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani
PG. Endometriosis: current therapies and new pharmacological
developments. Drugs. 2009;69(6):649-75.
19. Steures P, van der Steeg JW, Hompes PG, Habbema JD, Eijkemans MJ,
Broekmans FJ, et al. Intrauterine insemination with controlled ovarian
15

hyperstimulation versus expectant management for couples with

unexplained subfertility and an intermediate prognosis: a randomised
clinical trial. Lancet. 2006;368(9531):216-21.
20. Omland AK, Tanbo T, Dale PO, Abyholm T. Artificial insemination by
husband in unexplained infertility compared with infertility associated
with peritoneal endometriosis. Hum Reprod. 1998;13(9):2602-5.
21. Surrey ES, Hornstein MD. Prolonged GnRH agonist and add-back
therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up. Obstet
Gynecol. 2002;99(5 Pt 1):709-19.
22. Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A. Long-term pituitary downregulation before in vitro fertilization (IVF) for women with
endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006(1):CD004635.
23. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in
vitro fertilization. Fertil Steril. 2002;77(6):1148-55.
24. Tokushige N, Markham R, Russell P, Fraser IS. Effect of progestogens
and combined oral contraceptives on nerve fibers in peritoneal
endometriosis. Fertil Steril. 2009;92(4):1234-9.
25. Bianchi PH, Pereira RM, Zanatta A, Alegretti JR, Motta EL, Serafini PC.
Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro
fertilization significantly improves pregnancy rates. J Minim Invasive
Gynecol. 2009;16(2):174-80.
26. Garcia-Velasco JA, Mahutte NG, Corona J, Zuniga V, Giles J, Arici A, et
al. Removal of endometriomas before in vitro fertilization does not
improve fertility outcomes: a matched, case-control study. Fertil Steril.
2004;81(5):1194-7.
27. Daftary GS, Kayisli U, Seli E, Bukulmez O, Arici A, Taylor HS.
Salpingectomy increases peri-implantation endometrial HOXA10
expression in women with hydrosalpinx. Fertil Steril. 2007;87(2):36772.
28. de Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility:
pathophysiology and management. Lancet. 2010;376(9742):730-8.

16