GAS DAN KEMBUNG | ALI DJUMHANA PENDAHULUAN Keluhan perut banyak gas dan kembung, (bloating) sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Perasaan usus “banyak gas” tersebut mungkin disertai atau tanpa disertai peningkatan jumlah gas dalam Tumen usus. Kembung merupakan sensasi subyektif yang mana pasien merasa bahwa perutnya membesar karena “ususnya kelebihan gas”. Rasa kembung ini dapat disertai atau tanpa disertai dengan distensi abdomen yang tampak secara objektif oleh ‘pemeriksa, Keluhan gas dan kembung sering ditemukan pada berbagai gangguan dan penyakit saluran cerna antara lain dispepsi fungsional, sindrom usus iritatif, konstipasi kronis, intoleransi laktosa,bakteri tumbuh lebih, infeksi Giardia lamblia dan sebagainya GAS DALAM SALURAN CERNA Volume gas dalam saluran cerna dapat ditentukan dengan body plethysmography atau dengan argon wash out. Volume gas dalam lumen saluran cerna mempunyai 14 variasi yang sangat lebar yaitu antara 115 ml - 1000 ml, dengan volume rata-rata sekitar 200 ml, Volume ini hampir tetap baik dalam keadaan puasa maupun post prandial, Mayoritas pasien-dengan gang- guan fungsional saluran cerna yang mem- punyai keluhan gas dan kembung ternyata volume gas dalam ususnya tidak berbeda dengan kontrol normal. Gas dalam lumen usus sebagian besar (99%) terdiri dari nitrogen (N,), oksigen (O,), karbondioksida (CO,), metana (CH), hidrogen (H,). Dalam jumlah yang, sangat kecil adalah gas yang berbau seperti hidrogensulfide (H,), dimetilsul- fida, merkapian, metanotiol, indol,skatol, asam lemak rantai pendek dan volatile amine. Nitrogen, O,, H, dan CO, dapat mengalami difusi dari tekanan yang lebih tinggi ke arah tekanan yang lebih rendah. Oksigen dalam lambung mempunyai tekanan parsial yang lebih tinggi daripada darah sehingga akan masuk ke sirkulasi, sedangkan oksigen dalam lumen kolon mempunyai tekanan parsial yang lebih rendah dari darah sehingga arah diffusi dari darah ke lumen kolon. Tekanan parsial karbondioksida bervariasi. Di lambung tekanannya lebih rendah sehingga terjadiGasdanKembung 115 diffusi dari darah ke lumen, sedangkan di usus halus sebaliknya. GAS DALAM LAMBUNG Gas dalam lambung terutama terdiri dari N, ,O, dan CO, . Nitrogen dan O, berasal dari luar tubuh yang masuk karena ter- telan sedangkan CO, jumlahnya sangat sedikit yaitu berasal dari darah melalui difusi dan akan dipakai untuk membentuk bikarbonat. Sebagian besar gas dalam lambung keluar lagi lewat ruktus dan sebagian lagi masuk ke dalam darah karena perbedaan gradien tekanan melalui proses difusi, Dengan adanya perubahan posisi tubuh sebagian dari gas dalam lambung, masuk ke usus halus. Aerofagi merupakan penyebab tersering yang dapat menim- bulkan peningkatan jumlah gas dalam lambung. GAS DALAM USUS HALUS Komposisi gas dalam usus halus terutama CO,H, dan N,. Karbondioksida berasal dari hasil pencernaan lemak dan protein, fermentasi bakteri intraluminal dan reaksi bikarbonat dengan asam. Sebagian besar CO, dari usus halus akan masuk ke dalam darah sebelum mencapai kolon. Produksi CO, meningkat pada orang yang banyak mengkonsumsi karbohidrat yang tidak dapat dicerna sehingga gas iniakan dibuang, lewat flatus. Hidrogen dalam usus halus terbentuk dari hasil pemecahan karbo- hidrat dan protein oleh bakteri. Selain di usus halus H, diproduksi di kolon karena adanya fermentasi dari karbohidrat yang tidak tercerna di usus halus. Orang normal yang banyak mengkonsumsi oligosakarida yang sulit dicerna seperti stachyose,raffinosa atau tepung dengan serat khusus yang sulitdicerna dapat meningkatkan produksi Hy, Pada pasien malabsorpsi karbohidrat atau bakteri tumbuh lebih produksi Hi ini akan meningkat, sehingga pengukuran kadar H, lewat pernapasan dipakai sebagai dasar diagnostik. Hidrogen ini selain diproduksi oleh bakteri, juga di- konsumsi oleh bakteri untuk membentuk gas CH,, hidrogen sulfida dan asetat. Nitrogen dalam usus halus berasal dariluar tubuh yang tertelan dan masuk ke lambung, kemudian ke usus halus, gas ini akan masuk ke dalam darah melalui proses difusi. GAS DALAM KOLON Gas dalam kolon terdiri CH, H, CO,, O,, dan gas yang menimbulkan bau.Metana terbentuk melalui reaksi kimia dengan katalisator bakteri metanogenik yaitu bakteri Methanobrevibacter smithii H, +CO, > CH, +H,O Terbentuknya CH, ini akan me- ngurangi jumlah gas dalam kolon. Sebagian gas metana masuk ke dalam vena porta ‘kemudian dikeluarkan lewat udara napas dan sebagian lagi dikeluarkan lewat flatus. Ada laporan bahwa produksi gas metana ini meningkat pada pasien karsinoma kolon, kolitis ulserativa yang ekstensif dan poliposis koli. Gas CH, mudah terbakar dan dapat menimbulkan ledakan pada saat poli- pektomi dari pasien-pasien yang diberi116 _ Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik substansi lain. (Gambar 1.) PATOFISIOLOG! KEMBUNG: Perasaan kembung mungkin disertai dengan temuan objektif oleh pemeriksa berupa adanya distensi abdomen karena i aa Be a 7 : 13] SESE =a dengan penambahan isi intraabdominal, ida pasien pada pasien dengan gangguan tonus dinding abdomen. (Gambar 2.). Kembung yang disertai adanya distensi abdomen dapat terjdi karena pening- katan volume gas dalam lumen saluran i =GasdanKembung 117 Perasaan kembung, ‘objekti dapat disertal maupun tanpa disertai dengan distensi) ‘abdomen. Distensi abdomen terjadi Karena bertambehnya isi : Intraiuminal maupun ekstralumi Gambar 2. (dikutip dari literatur 3) cemaatau bertambahnya isi intraabdomen, Mekanisme kembung pada penyakit atau gangguan saluran cerna adalah sebagai berikut: a, Kembung yang disertai dengan ber- tambahnya gas intraluminal * Kembung karena berlebihan gas yang tertelan: - Aerofagi + Kembung karena produksi gas intra lurninal meningkat - Malabsorpsi karbohidrat - Intoleransi laktosa = Insufisiensi pankreas ~~ Infeksi (bakteri tumbuh lebih, giardiasis) = IBD, poliposis koli, = Pneumatosis cystoides intestinalis + Kembung karena pasase gas intra- luminal terganggu - Terjadi pada gangguan motilitas saluran cerna seperti ileus(obstruksi atau paralitik) dan pseudo-obstruksi. Kembung karena ada peningkatan isi intraabdomen Keluhan ini ditemukan pada penderita yang mempunyai asites seperti pada sirosis hati atau gagal jantung kanan. . _Kembung tanpa disertai dengan peningkatan volume gas intraluminal. Keadaan ini lebih sering dijumpai dalam praktek, yaitu pada pasien-pasien dengan gangguan fungsional saluran cerna antara lain dispepsi fungsional, sindrom sus iritatif, konstipasi kronis. Beberapa teori yang diajukan antara lain adanya gangguan pasase gas, gangguan sensorik viseral, dismotilitas saluran cerna atau ganggun tonus otot dinding perut, Pada sekelompok pasien-pasien dengan gangguan motilitas saluran cerna kembung terjadi karena gangguan118 _ Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik Gambar 3, Kembung secara suibjektif atau secara cobjektif dapat terjadi karena gangguan fungsi motorik saluran cerna, bisa karena spasme/obstruksi atau ‘gangguan propulsi, pada spasme/obstruksi umum nya disertai nyeri, Penyebab gangguan motorik bisa organik atau fungsional. (dikutip dari literatur 3), tonus otot polos sauran cerna. Tonus otot dapat terlalu tinggi atau sebaliknya terlalu leah, sehingga gas terperangkap misalnya terjadi pada splenic flexure syndome, hepatic flexure syndrome dan pseudo-obstruksi. PENDEKATAN DIAGNOSIS Anamnesis Eksplorasi mengenai onset penyakit, keluhan lain selain kembung seperti nyeri/ kolik,mual muntah, diare, perdarahan per rektal, demam, merokok, riwayat operasi, riwayat makanan, pemakaian obat seperti laktulose, acarbose, antikolinergik, derivat opiat;riwayat penyakit antara lain DM, in- toleransi terhadap susu, adanya kecemasan atau depresi Pemeriksaan Fisik Perlu penilaian objektif apakah kembung ini disertai adanya distensi abdomen atau tidak, menentukan ada- nya meteorismus, kemungkinan adanya obstruksi atau paralitik, pekak samping dan pekak pindah, serta menilai sfingter ani dengan colok dubur Pemeriksaan Lanjutan + Skrining laboratorium secara umum (darah lengkap, elektrolit, gula darah, feses, petanda inflamasi) dan hemokult + Pemeriksaan untuk menilai ada atau tidak adanya kelainan organik dengan Rontgen,ultrasonography(USG), endoskopi, histopatologi dan sebagainya + Pemeriksaan lanjutan untuk mendeteksi kemungkinan malabsorpsi karbohidrat atau bakteri tumbuh lebih + Tes faal motorik usus, tes dengan analisis flatus. * Bila dianggap perlu konsultasi dengan psikiatri. Beberapa penyakit organik dan gangguan saluran cerna fungsional yang mempunyai presentasi klinis gas dan kembung yang kerap dijumpai antara lain, kostipasi kronis diare,sindrom usus iritatif, dispepsi fangsional, aerofagi, flatulen, sindrom mal- absorpsi, laktosa intoleran, bakteri tumbuh, lebih dan iskemi usus. PRESENTASI KLINIS PASIEN DENGAN GANGGUAN GAS: Eruktasi Ruktus (belching) atau sendawa adalah pasase gas secara retrograd melalui mulut dari gas yang berada di lambung atau esofagus, baik volunter maupun involunter. Contoh Klasik sendawa yang, involunter yaitu sendawa yang terjadi schabis makan atau minum yang bersoda. Pasien-pasien dengan GERD atau dispepsiafungsional keluhannya dapat berkurang setelah sendawa. Pada pasien dengan sendawa kronis kausanya disebabkan oleh kebiasaan menelan udara (aerofagia), kemudian udara dikeluarkan lagi secara volunter. Diagnosis eruktasi berdasarkan kriteria Roma III untuk aerofagia Pengobatan: + Memberikan penjelasan mengenai penyakitnya + Menghindari makanan yang mem- presipitasi aerofagi dan sendawa seperti permen karet, merokok, minum minuman bersoda. Pada beberapa pasien perlu dipertimbangkan obat anti ansietas Flatulen Flatulen gangguan berupa kembung dan terlalu banyak buang angin. Pada orang normal volume | gas dari flatus sekitar 500-1500 ml dengan frekwensi flatus antara 10-20 kali dalam sehari. Bau busuk dari flatus karena ada komponen gas yang mengandung sulfida, asam lemak rantai pendek, indol dan skatol, Malabsorpsi Karbohidrat Fermentasi karbohidrat akan meningkatkan jumlah gas H, dalam lumensaluran cerna. Tindakan Umum berupa pengaturan diet untuk mengurangi fermentasi oleh bakteri dengan mengurangi asupan karbohidrat yang tidak dapat dicerna. Pneumatosis Cystoides intestinalis. Biasanya asimtomatik,ditemukan secara kebetulan dari hasil pemeriksaan foto polos abdomen. Terjadi karena produksi H, GasdanKembung 119 berlebihan sehingga terbentuk kista pada dinding usus halus atau kolon, Bila ada simtom umumnya perasaan kembung, nyeri abdomen atau diare. Mekanisme terjadinya kista belum sepenuhnya difahami. Terapi pemberian antibiotik untuk menekan populasi bakteri usus schingga produksi H, berkurang, selain itu dapat diberikan oksigen. Ledakan Intraluminal pada saat Kolonos- kopi Terapeutik Kejadian ini karena gas metan dalam lumen terbakar pada saat tindakan elektrosurgikal. Produksi gas CH, dapat berlebihan, hal ini terjadi karena persiapan kolon yang kurang bersih atau pemilihan untuk obat untuk persiapan kolon yang mengandung sorbitol atau manitol sehingga mudah difermentasi oleh bakteri. Akibat ledakan bisa terjadi trauma atau perforasi.* Kembung pada Sindrom Usus Iritatif Penderita IBS sering mengeluh kembung. Rasa kembung ini pada sebagian pasien tidak disertai dengan penambahan volume gas dalam usus, mekanismenya mungkin karena hipersensitivitas viseral terhadap volume gas. Penelitian lain menunjukkan ‘bahwa pada IBS memang terjadi gangguan pasase gas yang memberikan keluhan embung,nyeri dan spasme saluran cerna. ‘Untuk pasien dengan gas dan kembung pada sindrom usus iritatif dapat dicoba dengan pemberian obat prokinetik, absorben, enzim dan probiotik.Dalam ‘beberapa penelitian pemberian antibiotik rifaximin memberikan hasil lebih baik dari plasebo untuk mengurangi keluhan Kembung dan flatulen dari_pasien-pasien sindrom usus iritatif120 _Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinik REFERENS! Abraczinkas D,Goldfinger S,Talley NJ,Bonis PA. Intestinal gas and bloating. UpToDate.version 17.3:2009 (diakses dari http:// www-utdol. com) Hasler WL. Approach to the patient with gas and bloatingin: Yamada T. ed. Principles of Clinical Gastroenterology 1" ed. Oxford etc;Willey- Blackwell:2008.p. 255 -66. Alpiroz F,Malagelada JR. Abdominal Bloat ing. Gastroenterology 2005:129: 1060 - 1079 Chang L,Lee OY,Naliboff B dkk. Sensation of bloating and irritable bowel syndrome. ‘Am J Gastroenterol. 2001;9633-41 Agrawal A,Whorwell PJ.Abdominal bloating and distension in Functional Gastrointestinal Disorders - Epidemiologi and exploration possible mechanism. Aliment Pharmacol ‘Ther,2008:27:2 - 10 Suarez FLLevitt MD.Intestinal gas. in: Feldman ed. Sleisenger & Fordtran”s Gastrointesti- nal and Liver Diseases,7" ed. Philadelphia cteSaunders: 2002p. 155-63 Lasser RB Bond JH, Levitt MD. The role of intestinal gas in functional abdominal pain.N Engl] Med 1975;293524 Lankisch PG, Lubbers H.Mahike R Muller CH. Gas- troenterology From symptom to Diagnosis; A Guide for Hospital and Practice, Freiburg, Falk Foudation. 2009.p. 47 ~ 50. Bond JH, Levitt MD Factor affecting theconcentration of combustible gases in the colon duringcolonos- copy (abstr). Gastroenterology. 1975;68:1445 Gillon, Tadeesse K LoganRF et al Breath Hydrogen test in pneumatosis cystoides intestinalis Gut. 1999;20-1008. Sharara Al,Aoun T,Abdul Beki etal. Randomized double bling placebo controlled trial of rifeximin in patient with bloating and flatu- lence. AmJ. gastroenterol.2006;101: 326-25