PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MADUREJO
Jl. Malijo RT. 17 No. 39 Kelurahan Madurejo Pangkalan Bun
Telp. (0532) 22377 Kode Pos 74112 Email : pkm.madurejo@yahoo.co.id
Website : www.puskesmasmadurejo.wordpress.com

SURAT TUGAS
Nomor

: 445/ 3388 /MD.A

Tanggal

: 23 Oktober 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. FX. MAHADI

NIP

: 19730325 200312 1 005

Jabatan

: Pimpinan Puskesmas Madurejo

Memberikan Tugas Kepada :

NO

NAMA / NIP

TANGGAL

TEMPAT
TUJUAN

SOLIKHATI
NOWOWIJAYADI
NIP. 19690814 200604 1 011

23 Oktober 2014

Dinas Kesehatan

MAKSUD PERJALANAN
Dalam Rangka Pengambilan Vaksin

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun

2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Madurejo

Mengetahui,

..........................................

dr. FX. MAHADI

NIP. 19730325 200312 1 005

LAPO R AN

1.
2.

Dasar
Tujuan Kunjungan

: Surat Tugas : 445/3388/MD.A

: Dinas Kesehatan

3.

Hasil Kunjungan

: Dalam Rangka Pengambilan Vaksin

Dengan jumlah peserta yang di Timbang dan diberikan vit A
sebanyak 5 orang bayi dan 35 orang balita.

Kesimpulan / Saran Perbaikan

-Perlu lebih di tingkatkan lagi kesadaran ibu untuk

membawa bayi dan balita keposyandu untuk penimbangan
setiap bulan.
- Memberikan penyuluhan tentang PMT.

Pangkalan Bun, 23 Oktober 2014

SOLIKHATI NOWOWIJAYADI
NIP. 19690814 200604 1 011

Nomor

Tanggal

KUITANSI
Sudah Terima dari

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Madurejo

Uang sebesar

Rp. 25.000 ,-

Untuk pembayaran

Biaya Transport Lokal Dalam Rangka Pengambilan Vaksin

Ke
: Dinas Kesehatan
Tanggal : 23 Oktober 2014

Terbilang

Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Lunas di bayar : ..
Pengelola Keuangan Puskesmas Madurejo

Pangkalan Bun, ..
Yang menerima

ANITA SETIAWARDHANI
NIP. 19850426 201001 2 012

SOLIKHATI NOWOWIJAYADI
NIP. 19690814 200604 1 011

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Madurejo

dr. FX. M A H AD I
NIP. 19730325 200312 1 005