Page 1

Seorang wanita bernama Ny. Yutimah berusia 25 tahun datang dengan keluhan sesak
nafas sejak 2 bulan yang lalu yang semakin hari semakin memberat 2 hari ini. Sesak
nafas awalnya dirasakan terutama saat berbaring dan beraktivitas dan membaik jika
beristirahat. Namun, saat ini istirahat pun masih tetap sesak. Keluhan disertai dengan
dada berdebar, kaki bengkak, dan rasa lesu serta lemah.tiga bulan yang lalu, Ny.
Yutimah diberikan obat diuretic, digoksin, dan warfarin serta diet rendah garam.
Keluhan dirasakan membaik.

Page 2
Riwayat Penyakit Dahulu
Saat Ny. Yutimah SD ia mengalami sakit tenggor yang berpindah-pindahkan, demam,
dan nyeri sendi
Riwayat Keluarga
Tidak diketahui
Pemeriksaan Fisik
TD

: 110/70 mmHg

Respirasi

: 32 x/menit

KU

: tampak sesak

Kepala
sianosis (-)
Leher

: Konjungtiva (-) anemis; sklera (-) ikterik; faring (-) hiperemis;

: JVP meningkat; KGB (-) teraba

Thorax
: Jantung
midklavikula sinistra

: Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS VI di

Palplasi : teraba thrill (+) di apex cordis

Perkusi : Batas jantung atas : ICS III
Kanan
Kiri

: Linea parasternal ICS VI

: Linea midklavikula sinistra

Auskultasi : Murmur sistolik grade III/IV dan

Murmur diastolic grade IV/VI di apex (ICS VI linea

midklavikula sinistra
Paru
Abdomen

: Ronchi +/+ di basal paru

: datar, lembut, masa (-)

Hepar teraba 2 cm di bawah arcus costarium, 1 cm di bawah processus

xiphoideus
Tepi tajam, padat kenyak, permukaan rata, nyeri tekan (-)
Lien (-) teraba
BU (+)
Ekstremitas : edema +/+ a/r dorsalis pedis et tibialis anterior

Page 3
Setelah melakukan pemeriksaan fisik, anda mememriksa rekam medis Ny.
Yutimah dam mendapatkan data :
Anamnesis
Saat Ny. Yutimah berusia 13 tahun mengeluh sesak bila beraktivitas agar berat
dan nyeri pada pergelangan kaki kanan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri berpindah dari
kaki kanan ke kaki kiri. Tiga minggu sebelumnya, Ny. Yutimah mengeluh demam dan
batuk. Tidak ditemukan tanda-tanda chorea, nodul subkutan, maupun eritema
marginatum.

Pemeriksaan Fisik
BB

: 35 kg

TB

: 120 cm

TD

: 100/70 mmHg

Nadi

: 108 x/menit;regular

Respirasi

: 32 x/menit

KU

: sakit sedang

Kepala
sianosis (-)

Suhu : 38,1oC

: konjungtiva (-) anemis; sklera (-) ikterik; faring hiperemis;

Leher

: JVP (-) meningkat; KGB (-) membesar

Thorax

: Jantung

: Inspeksi : Kuat angkat (+)

Palpasi : thrill (-)

Perkusi : Batas jantung atas
Kanan
Kiri

: ICS III
: linea parasternalis kanan

: linea midklavikula sinistra

Auskultasi : murmurs sistolik grade II/VI dan

Murmur diastolic grade III/ VI di apex
Paru

: VBS +/+; Wheezing -/-; Ronchi -/-

Abdomen

: datar, lembut; masa (-)

Hepar dan lien (-) teraba; BU (+)

Ekstremitas : tumor, calor, rubor, dolor dan function laesa a/r

pergelangan kanan-kiri
Pemeriksaan Neurologis
Dalam batas Normal

Page 4
Pemeriksaan Laboratorium
Hb
: 12,5g/dl
233.000/mm3

Ht

CRP

ASTO : 1/400

: (+)

: 39%

Rontgen Thorax

EKG

Kardiomegali ringan
Corakan vaskuler paru normal

Leukosit: 11.800/mm3

Trombosit :

Pemanjangan interval PR

Echocardiography

Situs solitus
AV-VA konkordens
No VSD, ASD PDA, ditemukan
Pembesaran sedikit atrial kiri
Regurgitasi sedikit di miral dan stenosis mitral berai ditemukan

Terapi
Benzatin Penisilin G 600.000 IU IM, aspirin 4x500 mg/hari. Setelah dirawat selama 2
minggu, keadaan Ny. Yutimah saat itu membaik, diperbolehkan pulang dan disarankan
untuk kembali setipa 4 minggu sekali untuk mendapatkan suntikan Benzatin Penisilin.
Namun, Ny.Yutimah tidak datang lagi.

Page 5
Setelah anda selesai membaca rekam medis. Ny. Yutimah, didapatkan hasil :
Pemeriksaan Laboratorium
Hb

: 12 g/dl

Ht

: 36%

CRP

: (+)

ASTO : 1/400

Leukosit: 10.000 mm3

EKG
Terlihat ..

Rontgen Thora PA

Kardiomegali, dengan pembesaran atrium kiri dan ventrikel kanan

Kalsifikasi di sekitar katup mitral
Lapang paru menunjukkan adanya kongesti paru dan garis Karley B di sudut
kostofrenikus

Echocardiography

Pembesaran atrium kiri

Pembesaran ventrikel kanan
Dimensi ventrikel kiri normal
Daerah katup mitral 1 cm2, mitral score 8 dan mitral gradient 10 mmHg
Mitral stenosis/ insufisiensi