REGISTER PUS (KADER)

DESA

KECAMATAN

ALAMAT

BIDAN

POSYANDU

TELP / HP

BULAN

Tanggal

Nama Lengkap

Nama Suami

Tgl Lahir/
umur
5

Telp/HP

Bidan

10

11

12

13

14

Alamat
Posyandu
Jalan

RT/RW

Kampung/Desa

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

TAHUN :

Gol. Darah

Tinggi
Badan

KADER

Jamkesmas

No

PUSKESMAS

Lembar KIA - 1

Kader

Dukun

15

16

Hal. ____

Usia Kehamila :

minggu

Kala I Aktif

PERSALINAN

TANGGAL

JAM

Usia HPHT

minggu

Kala II

Keadaan Ibu

hidup / mati

Bayi Lahir

Keadaan Bayi :

hidup / mati

Plasenta Lahir

Berat bayi

Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum :

belakang kepala

bokong

dahi

lintang/oblique
muka

menumbung

kaki

rumah

polindes

pustu

puskesmas RB RSIA

Penolong

keluarga

dukun

bidan

dr. spesialis dr

Cara Persalinan

Normal

Injeksi Oksitosin

Manajemen Aktif Kala III :

Pelayanan
Integrasi Program

Vacum

IMD :

ARV Profilaksis*** :

Komplikasi

Dirujuk ke

< 1 jam/> 1j

HDK

puskesmas

RB

Keadaan Tiba
Alamat Bersalin

RS

lainnya

Forceps

TANGGAL LAHIR

: _____________________________

UMUR

tidak ada

ALAMAT DOMISILI

: _____________________________

RT/RW ___________________

DESA

: _____________________________

KEC.

KABUPATEN

: _____________________________

PROP. ___________________

Menggunakan Partograf

Catat di Buku KIA

PENDIDIKAN

: _____________________________

AGAMA ___________________

PEKERJAAN

: _____________________________

TGL REGISTER

PPP

Obat Anti TB*** :

infeksi

RSIA

RS

lainnya

tidak dirujuk

hidup / mati

Posyandu

Jamkesmas

: Ya / Tidak

Nama Kader :

Gol. Darah

: A/B/AB/O

Nama Dukun :

Telp./ HP

19

20

Gravida :

Tanggal Periksa

BB sblm hamil :

kg

Pula ng
(H/M)

18

Keadaan
Tiba (H/M)

17

RS

16

PEMERIKSAAN BIDAN

Lainnya

15

13

RSIA/RSB

14

12

RB

11

PKM

10

Dirujuk ke**

Lainnya

HDK

Komplikasi**

____________

lainnya :

hidup / mati Keadaan Pulang

Infeksi

___________________

Masase Fundus Uteri

PPP
Foto
Thorax(+/
-)
Anti TB***

Anti
Malaria***

___________________

Peregangan tali pusat

Integrasi Program

CD4 (kopi/ml)

Pelayanan
Vit. A*
Fe
(tab/botol
)
Catat di
Buku KIA*

Suhu

2/3

LENGKAP

RIWAYAT OBSTETRIK
TD (mmHg)

: _____________________________________________________
: _____________________________________________________

RS ODHA

:
Tanda Vital

Hari
ke/KF

NO. IBU

: _____________________________________________________

PEMERIKSAAN PNC

Tanggal

: _____________________________________________________

NAMA SUAMI

Sectio Caesaria

Obat Anti Malaria*** :

Distosia

_____________

Puskesmas

NAMA

campuran

Tempat

KARTU IBU

gram

cc

puncak kepala
Presentasi

Lembar KIA - 2

Partus

Tanggal HPHT

TB

cm

Abortus :

Taksiran Persalinan

Hidup

Persalinan Sebelumnya :

21

22

23

Buku KIA

Memiliki
Tdk Memiliki

Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit kronis dan alergi

RENCANA PERSALINAN

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

KF 1 : 6 Jam - 3 hari
KF 2 : 8 - 14 hari

METODE KONTRASEPSI :

RENCANA

PELAKSANAAN

25

26

27

KF 3 : 36 - 42 hari

Tanggal

Penolong

Tempat

Pendamping

transportasi

Pendonor

*:

MAL

Penolong :

Pendamping :

Transportasi :

Jika ya/dilakukan

KONDOM

1. Keluarga

6. Lain-lain

1. Rumah

6. RSIA

1. Suami

1. Suami

Calon donor
darah :

X Jika tidak

PIL

2. Dukun

7. Tidak ada

2. Poskesdes

7. RS

2. Keluarga

2. Keluarga

1. Suami

** :

SUNTIK

3. Bidan

3. Pustu

8. RS Odha

3. Teman

3. Teman

2. Keluarga

Tulis pada salah satu kolom

AKDR

4. Dr. Umum

4. Puskesmas

4. Tetangga

4. Lain-lain

3. Teman

*** :

INPLANT

5. Dr. Spesialis

5. RB

5. Lain-lain

5. Tidak ada

4. Lain-lain

Tempat :

Tulis nama obat yang diberikan

MOW

6. Tidak ada

5. Tidak ada

MOP
Hal. 3

Hal. 1

ANTE NATAL CARE

Periksa darah*

18

VCT*

17

HBsAg (+/-)

16

Sifilis (+/-)

15

Thalasemia (+/-)

14

Gula Darah7)

13

Pretein Uria (+/-)

Jumlah Janin5)

12

Anemia (+/-)

Presentasi4)

11

Hasil (gr/dl)

TBJ (gram)

10

Dilakukan*

Kepala thd
PAP3)

Fe (tab/botol)

DJJ (x/menit)

Catat di Buku
KIA*

Refeks Patella
(+/-)

TFU (cm)

Status Gizi2)

LILA (cm)

TD (mmHg)

Anamnesis

BB (kg)

Trimester ke

Usia Klinis

Tanggal

Cara Masuk1)

Jamkesmas*

No.

Bayi

Injeksi TT*

Ibu

Laboratorium

Status Imunisaisi TT6)

Pemeriksaaan
Register

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

Pelayanan
Periksa Hb

PMTCT

1
2
3
4
5
6
7
8
9

*:

No.

Tanggal

Bidan

Perawat

Dokter

DSOG

HDK

Abortus

Perdarahan

Infeksi

KPD

Lain-lain

Puskesmas

RB

RSIA/RSB

RS

3) Kepala Terhadap PAP :

Masuk
: M

Lain-lain

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

Dr

: Rujukan dokter

Belum Masuk

Bd

: Rujukan bidan

4) Presentasi :

Dn

: Rukun Dukun

KP

: Kepala

Pol

: Rujukan Polindes

BS

: Bokong/Sungsang

Pst

: Rujukan Pustu

LLO

: Letak Lintang/Obligue

Pks : Rujukan Puskesmas

RB

Dirujuk Ke**

Kader

APS : Atas Permintaan sendiri

Komplikasi**

Dukun

1) Cara Masuk :

Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh**

Masyarakat

Tulis pada
salah
satu kolom

Tulis nama obat

yang diberikan

Keluarga

*** :
Pasien

: Jika ya/
dilakukan
x : Jika tidak

** :

: BM

5) Jumlah Janin :

: Rujukan Rumah Bersalian T/G : Tunggal/Ganda

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi :

2) Status Gizi

T0, T1,T2,T3,T4,T5

LILA < 23,5 cm : KEK (K)

7) Gula darah puasa :

Obat TB :

Obat ARV :

LILA > 23,5 cm : Normal (N)

+ : > 140 mg/dl

: Rifampisin

Z : Pyrazinamid

ZDV

- : < 140 mg/dl

: INH

E : Etahmbutol

NVP

Obat MALARIA :
TC

ART

: Artesunat

AMO : Amodiakuin

KIN : Kina

Integrasi Program

TBC (+/-)

Obat***

Serologi (+/-)

ARV
Profilaksis***

Periksa darah*

Malaria (+/-)

Obat***

36

37

Periksa
Dahak*
Kelambu
berinsektisida
*

41
35

Tiba (H/M)

Pulang (H/M)

64
63

Keterangan

62

40
39
34

38
33

TB
MALARIA
PMTCT

Keadaan

Hal. 2

KARTU BAYI

PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari)

Pemeriksaan

KN-3 : 8-14 Hari

Klasifikasi MTBM

Keadaan
Pulang

Hidup

Ikterus

Tdk diperiksa

Diare

Tdk ditemuka

KBBR &/ MP ASI

KPSB / IB

Lain-lain

Hematologi

Diare

Infeksi

Ikterus

15

Tetanus

14

10 11 12 13

Hipotermi

KN-2 : 3 -7 Hari

Diagnosis
Pneumoni

Pemberian
Susu Formula

Kontrimoksasol
Profilaksis

BCG

Lain-lain

Hep. B

: ________________ - __________ - ____

Vit. K1

NO. BAYI

Asi Eksklusif

: ________________________________________________

Tanggal

Nakes (D/B/P)

Bidan

No

KN

: ________________________________________________

Umur (hari)

Puskesmas

Pencegahan

KN-1 : 6-24 Jam

Integrasi
Program

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1
2

NAMA

: ________________________________________________

NAMA IBU

: ________________________________________________

NAMA AYAH

: ________________________________________________

ALAMAT

: ___________________________________ RT/RW ______

DESA

: ________________________________________________

KECAMATAN

: ________________________________________________

KABUPATEN

: ________________________________________________

PROPINSI

: ________________________________________________
j. Komplikasi

1. Asfiksi

: Memiliki / Tidak memilik l. IMD

i. Keadaan Lahir

: Hidup / Mati

Dirujuk ke

Ya / Tidak

<1 Jam / >1 Jam

m. Pencegahan :

Vit. K1

Hep. B0

Salep mata

6
7

: Hidup / Mati / Dirujuk

:

1. Puskesmas

Keadaan Tiba

Hidup / Mati

Hidup / Mati

10

2. Rumah Bersalin
3. RSIA / RSB

Keadaan Pulang :

4. Rumah Sakit

11

5. Lain-lain

12

11 12 13 14 15

15 a

Mendapat
Kelambu

g. Buku KIA/KMS

n. Keadaan Pulang

k. Resusitasi

CD4

: A / B / AB / O

Sorologi HIV

f. Golongan darah

Umur (Bl)

Umur (He)

Umur (Th)

Vit. A

6. Lain-lain

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

27

28

29

Polio 4

cm

Integrasi Program
Campak

Polio 3

e. Panjang

Polio 2

5. BBLR

Polio 1

gram

Status

DPT HB 3

Tanggal

DPT HB 2

d. Berat Badan

No

BCG

4. Tetanus

3. Infeksi

Pencegahan
DPT HB 1

: Laki-laki / Perempuan

Gizi
Berat Badan

c. Jenis Kelamin

Pemeriksaan

2. Hipotermi

Tinggi Badan

: ____ : ____ : ____

PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

MP ASI

b. Jam Lahir

: Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi ba

KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masala

SDI DTK

: ___ / ___ / ______

: Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB

Asi Ekslusif

a. Tanggal Lahir

D/B/P

Lembar KIA - 3

4 Hari
Keadaan
Pulang

Dirujuk ke

Kead
aan

R.Bersalin

Pulang (H/M)
Tiba (H/M)
Lain-lain
RS
RSIA/RSB

Dirujuk

Puskesmas

Mati

31 32 33 34 35 36 37 38 39

nfkesi bakteri

u masalah pemberian air susu ibu

gram
Mendapat
Kelambu
29

Keterangan

30

PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

Umur

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

11

12

13

14

15

15a

26

15b

Mendapat
Kelambu

10

CD4

Status
(L,B,S,K)

Keterangan
Serologi HIV

Integrasi Program

Vit. A anak

Tinggi Badan
(cm)

Berat Badan
(gram)

SDI DTK

MP ASI

ASI

Hari

Bulan

Tanggal
Periksa

Gizi

Tahun

No

Pemeriksaan

27

28

29

30

38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

KOHORT ANTE NATAL CARE

PUSKESMAS

PROPINSI

DESA

ALAMAT

KABUPATEN

BIDAN

TELP/FAX

KECAMATAN

BULAN

TAHUN

Pemeriksaan

Integrasi Program

31

32

33

*** :

Tulis pada salah satu kolomTulis nama obat yang diberikan

Nakes

30

Obat**

29

TB (+/-)

28

Obat**

: Letak Lintang/Obligue

27

Risiko
Terdeteksi
Oleh***

Kelambu
Berinsektisida*

LLO

26

Malaria (+/-)

: Jika tidak

25

ARV Profifalksis**

: Jika ya/dilakukan

24

VCT*

: Bokong/Sungsang

23

TB

Serologi (+/-)

T0, T1, T2, T3, T4, T5

BS

22

Sifilis (+/-)

** :

21

HBsAg (+/-)

20

Gula Darah (+/-)

19

Thalasemia (+/-)

*:

: Kepala

18

Hb (gr/dl)

2) Status Imunisasi :

KP

17

Pretein Urin (+/-)

1) Presentasi :

16

Fe (tab/botol)

15

Laboratorium
PMTCT

Injeksi TT*

14

Pelayanan
Catat di buku KIA*

13

Presentasi1)

12

TBJ (gr)

11

Jumlah Janin (T/G)

10

Kepala thd PAP

(M/BM)

DJJ (x/menit)

Status Gizi (M/N)

Refeks Patella (+/-)

TFU (cm)

LILA (cm)

TD (mmHg)

Tinggi Badan (cm)

Anamnesis

Bayi

BB (kg)

Trimester ke

Nama Ibu

Usia Kehamilan

No. Ibu

Jamkesmas*

Tanggal

Status Imunisaisi TT2)

Ibu

Konseling*

Register

34

35

36

37

38

Obat TB :
R

: Rifampisin

: INH

Lembar KIA - 4

AHUN

Risiko
erdeteksi
Oleh***

Komplikasi***

47

48

49

50

Keadaan Tiba (H/M)

RS

46

Lain-lain

45

RB

44

RSIA/RSB

43

Puskesmas

Infeksi

42

KPD

Perdarahan

41

Lain-lain

HDK
40

Keadaan Pulang (H/M)

Fasilitas Keshatan***

Abortus

Non Nakes
39

Kegiatan Rujukan

51

52

Hal. ___
: Pyrazinamid
: Etahmbutol

KOHORT P E R S A L I N A N I B U
PUSKESMAS

PROPINSI

DESA

ALAMAT

KABUPATEN

BIDAN

TELP/FAX

KECAMATAN

BULAN

TAHUN

Waktu Persalinan

Obat Anti
Malaria

Obat Anti TB

3) PENOLONG :
4. Dr. Umum
7. Tidak ada
5. Dr. Spesialis
6. Lain-lain

ARV Prof.

1. Keluarga
2. Dukun
3. Bidan

Bayi (H/M)

18

Ibu (H/M)

17

> 1 jam

2) TEMPAT PERSALINAN :
4. Puskesmas
7. RS
5. RB
8. RS ODHA
6. RSIA
9. Lain-lain

16

IMD*
< 1 jam

1. Rumah
2. Poskesdes
3. Pustu

15

Integrasi
Program***

Keadaan
Catat di Buku
KIA**

KK : Kaki
LLO : Letak Lintang/Obligue

14

Masase
Fundus Uteri

13

Peregangan
Tali Pusat

12

Injeksi
Oksitosin

11

Alamat

Penolong3)

10

Tempat2)

Cara
Persalinan

Jam

Berat Bayi
Lahir

Tanggal

Presentasi1)

Jam

Usia HPHT

Tanggl

1) PRESENTASI
MK : Muka
BG : Bokong

Jam

Tanggal

BK : Belakang Kepala
PK : Puncak Kepala
DH : Dahi

Nama Ibu
Jam

Plasenta
Lahir

Tanggal

NO.IBU

Bayi Lahir

Usia
Kehamilan

NO

Kala II

Menggunakan
Partograf**

Kala I Aktif

Pelayanan

Manajemen
Aktif Kala III**

Persalinan

19

20

21

22

*:
Tulis jika ya/dilakukan
Tulis X bila tidak

:
Tulis pada**
salah
kolom

Lembar KIA - 5

TAHUN

Kegiatan Rujukan
Komplikasi*
Fasilitas Kesehatan
RSIA/RSB

28

29

30

:
ulis pada**
salah
satu
kolom

31

32

33

*** :
Ditulis nama obat
Obat TB :
R : Rifampisi Z : Pyrazinamid

Pulang (H/M)

R. Bersalin

27

Tiba (H/M)

Puskesmas

26

RS

Lain-lain

25

Lain-lain

PPP

HDK
24

Infeksi

Distosia
23

Keadaan

34

H : INH

E : Ethambutol

PEMERIKSAAN IBU NIFAS

Lembar KIA

PUSKESMAS

PROPINSI

DESA

ALAMAT

KABUPATEN :

BIDAN

TELP/FAX

KECAMATAN :

BULAN

Registrasi

Infeksi

HDK

Lain-lain

Puskesmas

R. Bersalin

RSIA/RSB

RS

Lain-lain

Tiba (H/M)

MOW
MOP
Cara Lain

PPP

2. Suntik
3. Implant
4. IUD

Waktu
Pelaksanaan

KF-2 : 8 hari - 14 hari

KF-3 : 35 hari - 42 hari

Perencanaan2)

Kondom

KF1)

Foto Thorax*

2) : Metode KB
1. Pil

Hr ke

Obat Anti TB**

1) KF :
KF-1 : 6 jam - 3 hari

Tgl.
Persalinan

Obat Anti
Malaria**

Keadaan

Pemeriksaan
CD4 (kopi/ml)

Dirujuk Ke**

Vit. A Ibu*

Alamat Dusun/Desa

Komplikasi**

Fe (tab/botol)

Nama Ibu

Pelayanan KB

Catat di Buku
KIA*

NO.IBU

Integrasi Program

Suhu

Tanggal Periksa

Pelayanan

TD (mmHg)

No.

Tanda Vital

TAHUN

10

11

12

13

12

13

14

15

16

17

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

*:
Tulis jika ya/dilakukan
Tulis X bila tidak

** :
*** :
Tulis pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan

Obat TB :
R
: Rifampisin

H
Z

: INH
: Pyrazynamid

: Ethambutol

Lembar KIA - 6

Keadaan
Pulang (H/M)
29

Ket

30

Hal. ___

REGISTER KOHORT BAYI

Lembar KIA - 7

REGISTER KOHORT BAYI

Dusun/RW

Desa /Kelurahan

Kecamatan

Masa neonatal

Kunjungan Bayi
Imunisasi

No
Urut

No.
Index

Nama
Bayi

Tgl. Lahir

L/P

Nama
Ortu

Alamat
RT/RW

Punya
Buku
KIA
8

Berat
Lahir
(Gram)
9

Kunjungan neonatal
Saat lahir
(Ketiga)
s/d 5 jam (Pertama) (Kedua)
6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8
jam
s/d 7
s/d 28
10
11
12
13

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

10 :

Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata)
Diisi jika meninggal dan tulis penyebab kematian

11-13 :

Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa

Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit
Diisi jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 :

Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,
Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif
Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai
Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

38-44 :

Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

45 :

Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

46 :

Diisi keterangan baru atau pindah domisili

Vit. A 6
Bulan HB
0-7 hari

Jan Feb Mar Apr Mei

14
15
16
17
18

Jun
19

Jul
20

Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei
21
22
23 24
25
26
27
28
29
30

Jun
31

Jul
32

Ags Sep Okt Nov Des

33 34
35
36
37

38

39

BCG... .......
DPT/HB
DPT/HB
DPT/HB
.................. (1).. .. ............... (2) .... ................ (3)..... ...............
Polio 1
....................Polio .....................Poli ..........................P
2
o3
olio 4

40

41

42

43

Campak

Kematian
Post
neonatal

Ket.

44

45

46

REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Dusun/RW

Desa /Kelurahan

PELAYANAN ANAK BALITA DAN P

No Urut

No.
Index

Nama

TGL
LAHIR

L/P

NAMA
ORTU

ALAMAT
RT/RW

PUNYA
BUKU
KIA
7

Jan
(Tahun I)
9

Feb

Mar
10

Apr
11

Mei
12

Jun
13

Jul
14

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

7:
Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA
9-56 :

Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,
Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan
Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari
Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus
Diisi M bila balita sakit di MTBS
Diisi R bila dirujuk
57 :

Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

58 :

Diisi keterangan baru atau pindah domisili

Agus
15

Sep
16

Okt
17

Nov
18

Des
19

20

Jan
(Tahun II)
21

Feb

Mar
22

Apr
23

Mei
24

Jun
25

Jul
26

Agus
27

Sep
28

Okt
29

Nov
30

Des
31

32

Jan
(Tahun III)
33

Feb

Mar
34

Apr
35

Mei
36

37

Lembar KIA - 8

REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA

:

MENINGGAL
PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH
Ket.

Tgl dan penyebab

kematian
Jun

Jul
38

Agus
39

Sep
40

Okt
41

Nov
42

43

Jan (Tahun
Des
IV)
44
45

Feb

Mar
46

Apr
47

Mei
48

Jun
49

Jul
50

Agus
51

Sep
52

Okt
53

Nov
54

Des
55

Jan
(Tahun V)

Feb

Mar

Apr

Mei

Juni

Juli

Agus

Sept

Okt

Nov

Des
56

57

58

LAPORAN KEMATIAN IBU

PUSKESMAS

PROPINSI

DESA

ALAMAT

KABUPATEN

BIDAN

TELP/FAX

KECAMATAN

BULAN

TAHUN :

Pemeriksaan Kematian +

Distosia

Lain-lain

HDK

Perdarahan

Infeksi

Lain-lian

Tanggal

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Rumah

Infeksi

11

Jam

Perdarahan

10

Tempat Ke

Pembukaan
Serviks (cm)

HDK

Lain-lain

Infeksi

Perdarahan

HDK

Jam

Saat Nifas

>6 minggu

Tanggal

Nama Suami

Persalinan

Buatan

Nama Lengkap

Hamil > 20
Minggu

Spontan

No. Ibu

Umur (Thn/bl)

No

Hamil <20 mg
(Abortus)

Persalinan
dimulai
(Kala I Aktif)

27

28

29

LAPORAN KEMATIAN BAYI

Pemeriksaan
Tempat Kematian
Kelahiran

RSU

RS Odha

BBLR

Asfiksia

Tetanus

Gangguan
pemberian
ASI

Masalah
Hematologi

Infeksi

RSIA

RB

Puskesmas

Pustu

Polindes

Jalan

Jam Tanggal

Rumah

Tanggal

> 1 Tahun

Nama Ibu/Ayah

> 1 Bulan

Nama Bayi

> 1 Minggu

No.Bayi

<1 Minggu

No

Penyebab Kematian

Kematian

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Lembar KIA-9

Pustu

Puskesmas

RB

RSIA

RSU

RS Odha

Polindes

37

Jalan

36

Diare

Kelainan
Saluran
Cerna

Kelainan
Syaraf

Lain-lain

Pneumonia

33

Hipotermia

32

KETERANGAN

ebab Kematian

34
31
29

30
28

35

38
34
31

33
30

32

KETERANGAN

Tempat Kematian

REKAPITULASI KOHORT BAYI

BULAN ...... TAHUN ........
DUSUN/RW
DESA/KELURAHAN
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN

: .
: .
: ...........................................

TEMPAT PELAYA
NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

DATA

2
Jumlah bayi lahir hidup
Jumlah bayi lahir mati
Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari)
Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram
Jumlah bayi mempunyai buku KIA
Jumlah bayi mendapat vitamin K1
Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini
Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam)
Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan II )
Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani
Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV)
Kematian Neonatal 0-28 hari
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR<2500 gram
d. Prematur < 37 minggu (259 hari)
d. Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f. Ikterus/ kelainan darah
g. Kelainan Bawaan
h. ..
13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
a. Diare
b. Pneumonia
c. Meningitis/Encephalitis
d. Sepsis
e. Kelainan Jantung
f. Kelainan pencernaan
g. Ikterus
h. Kelainan Bawaan
i. Demam Berdarah Dengue
j. ...............................
14 Jumlah Kematian Bayi diaudit

Rumah
Pasien
3

Posyandu Polindes
4

HORT BAYI
AHUN ........

Lembar KIA - 13

.
.
..........................
TEMPAT PELAYANAN
Pustu
Pkm
Pkm
PONED
6
7
8

BPS/
DPS
9

RB
10

RS Pemerintah/
Swasta
11

TOTAL

.., Tanggal

12

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA .

NIP.

REKAPITULASI KOHORT BALITA

BULAN ...... TAHUN ........
DUSUN/RW
DESA/KELURAHAN
JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN

NO

DATA

1
2
1 Jumlah Kunjungan Balita
2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS
3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/
4 th
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min
5 2x/ th
6 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th
7 Jumlah Kematian Balita
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)
b. Diare
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Meningitis/Ensephalitis
g. Kelainan Bawaan
h. Sepsis
i. Lain-lain
8 Jumlah Kematian Balita diaudit

Lembar KIA - 14

: .
: .
: ...........................................

Rumah
Pasien
3

TEMPAT PELAYANAN
Posyandu Polindes Pustu
Pkm
Pkm
PONED
4
5
6
7
8

BPS/
DPS
9

RB
10

RS Pemerintah/
Swasta
11

TOTAL
12

.., Tanggal
Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA .

NIP.