STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS. HAJI MEDAN
I

Identitas Pasien

Nama

: Ny.SN

Umur

: 31 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMK

Alamat

: Laut dendang ,gang pisang barangan

Nomor RM

: 22.59.25

Tanggal Masuk

: 24-7-2015

Pukul

: 21.13 WIB

Identitas Suami

Nama

: Tn. S

Umur

: 35 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Mandailing

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMK

Alamat

: Laut dendang ,gang pisang barangan

LAPORAN KASUS PRESENTASI BOKONG

Anamnesis
Ny. SN, 31tahun G1P0A0, Islam, Jawa, SMK, IRT istri dari Tn. S, 35 tahun, Islam,
Mandailing, SMK, Wiraswasta, Jl.laut dendang gang pisang barangan datang ke Rumah Sakit
Haji Medan Pada tanggal 24 juli 2015 pukul 21.13 WIB
Keluhan Utama : mules-mules mau melahirkan
Telaah : Mules-mules dialami OS sejak pukul 08.00 wib,tanggal 24 juli 2015.
Keluar lendir darah (+) sejak pukul 19.30 WIB tanggal 24 juli 2015.keluar air-air (-) ,riwayat
trauma didaerah perut (-).

BAK : (+) N

BAB : (+) N

RPT

: (-)

RPO

: (-)

ANC : Bidan 4x

Perdarahan Antepartum

Kapan mulai
Banyaknya
Rasa nyeri
Perdarahan ke
Darah beku
Trauma

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Tanda-tanda Keracunan hamil :

Edema

: (-)

Pusing

: (-)

Mual

: (-)

Muntah

: (-)

Nyeri ulu hati

: (-)

Vertigo

: (-)

LAPORAN KASUS PRESENTASI BOKONG

Gangguan Visus

: (-)

Kejang-kejang

: (-)

Koma

: (-)

Anamnesa Ginekologi :

Menarche

: 14 tahun

Haid

: 6-7 hari (2-3x ganti duk/hari)

Dysmenorrhea

: (-)

Fluor Albus

: (-)

HPHT

: 30-10-2014

TTP

: 07-08-2015

Hamil Kembar

: (-)

Perdarahan Post Partum :

Anak ke

: (-)

Kala

: (-)

Retensio plasenta

: (-)

Placenta rest

: (-)

Banyaknya

: (-)

Atonia uteri

: (-)

Riwayat Persalinan :
1

Hamil ini

Penyakit yang pernah diderita :

Anemi
Hipertensi
Peny.ginjal
Diabetea
Tuberculosis

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Veneral diseasoes : (-)

Peny.jantung
: (-)
Reuma
: (-)
Operasi
: (-)

Pemeriksaan Fisik

LAPORAN KASUS PRESENTASI BOKONG

Stasus present :

Sens

: CM

TD

: 130/80 mmHg

HR

: 80 x/i

RR

: 20 x/i

: 36,50 C

TB

: 155 cm

BB

: 68 kg

Keadaan gizi : baik

Cor

: normal

Pulmo

: normal

THT

: normal

Anemis
Ikterik
Dyspnoe
Sianosis
Oedema

: (-/-)
: (-/-)
: (-)
: (-)
: (-)

Status Lokalisata

Abdomen
: membesar, asimetris
Fundus uteri : 3 jari dibawah
processus xypoideus
punggung
: kiri
Bagian terbawah: Bokong
Turunnya
: Hodge II
S.B.R
: Telah terbentuk
Ring v.bandl : (-)
Lig.rotundum : Normal (tidak tegang)

Meteorismus : (-)
D.D.A
: 140 x/menit
Taksiran BB anak :3200-3400 gram
Osborn
Gerak janin
HIS

Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)

Tanggal

: 24 Juli 2015

Jam

: 21.13 wib

Dokter/Bidan

: PPDS

Indikasi

: Menilai adekuasi panggul dan pembukaan

Pembukaan

: 3 cm

LAPORAN KASUS PRESENTASI BOKONG

(USG)
: (-)
: (+)
: (+) 3 X 20/ 10

Cervix

: Sacral

Efficement

: 75%

Selaput Ketuban : (+)

Bagian Terbawah: bokong
Turunnya

: Hodge II

Posisinya

: TDN

caput

: (-)

Promontorium : Tidak teraba

Lin.Inominata

: Teraba 2/3 Anterior

Sacrum

: cekung

S.Ischiadica

: Tidak menonjol

Arcus Pubis

: Tumpul

Cocccigeus

: mobile

Vagina

: DBN

Vulva

: DBN

Sarungtangan :Lendir darah (+), air ketuban (-)

Mekonium : (-)
Kesan

: Panggul Adekuat + L.Bokong

Pemeriksaan penunjang
USG TAS
JT,Persentasi Bokong,AH
FM (+), FHR (+)
BPD : 94,3 mm
FL
: 74,4 mm
AC
: 359,8 mm
Plasenta
: fundal
Air ketuban : cukup
Kesan : PG +KDR (38-39) minggu + P.Bokong + AH

LAPORAN KASUS PRESENTASI BOKONG

Hasil laboratorium tanggal 24-07-2015 pukul 22.12 WIB

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
trombosit
Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis leukosit
Eosinofil
Basofil
N.stab
N.seg
Limfosit
Monosit
Laju endap darah

HASIL

14,2 g/dl
4,4 10^6/L
*13.800 /L
40,3 %
226.000 /L

12-16
3,9-5,6
4,000-11,000
36-47
150.000-450.000

91,9 fl
*32,3 pg
*35,2 %

80-96
27-31
30-34

1%
0%
*0 %
*84 %
*11 %
4%
*23 mm/jam

1-3
0-1
2-6
53-75
20-45
4-8
0-20

Diagnosa

: PG +KDR (38-39) minggu + P.Bokong + AH

Penatalaksanaan

Terapi : Inj. Ceftriaxone 2 gr (skin tes) Profilaksis

Rencana : SC

Awasi vital sign, DJJ, His

(Lapor supervisor dr. A.Khuwailid, Sp.OG)

NILAI RUJUKAN

Rencana Operasi : SC a/i P.Bokong

Laporan persalinan
Operator

: dr. A.Khuwailid, Sp.OG

Tanggal

: 24/07/2015

Jam

: 22.15 WIB
LAPORAN KASUS PRESENTASI BOKONG

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan kateter dan infus terpasang dengan baik.

Dibawah spinal anestesi, dilakukan tindakan septik dengan cairan antiseptik betadin
dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali
lapangan operasi.

Dilakukan insisi planennsteil mulai dari kutis, sub kutis. Dengan menyusupkan pinset
anatomis di bawahnya fascia di gunting kekanan dan kekiri, dan otot di kuakkan
secara tumpul, peritoneum di klem di dua sisi dan digunting keatas dan kebawah.

Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan, identifikasi SBR dan lig.
Rotundum.

Lalu plica vesicouterina digunting ke kiri dan ke kanan dan disisihkan ke bawah arah
blast secukupnya.

Uterus di insisi sampai menembus subendometrium,Kemudian endometrium ditembus

secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan.

Dengan menelusuri bokong, lahir bayi perempuan, BB = 3.300 gram, PB = 45cm A/S
= 8/9, Anus (+),(bayi posisi frank breech).

Tali pusat di klem didua tempat lalu digunting diantaranya.

Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan :
lengkap.

Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem.

Kavum uteri dibersihkan dari sisa-sisa selaput ketuban dengan kasa steril terbuka
sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan: bersih

Dilakukan penjahitan mulai dari uterus, peritoneum, otot, fascia, subkutis, kutis.

Luka operasi ditutup supratula lalu ditutup dengan kasa steril.

Liang vagina dibersihkan dari sisa-sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih.

KU ibu post sc : stabil

- Instruksi

: awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahan

LAPORAN KASUS PRESENTASI BOKONG

R/ - IVFD : RL + oxytosin drip 10-10-5-5 10 IU 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1 gr /IV/12 jam
- Inj. Ketorolac

30 mg/8 jam

-Inj. Ranitidin

50 mg/12 jam

FOLLOW UP
Follow up tanggal 25 juli 2015 pukul 07.00 WIB
S : nyeri luka operasi
O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis

: (-)

TD

: 130/80 mmHg

Ikterik

: (-)

HR

: 84x/menit

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20x/menit

Sianosis

: (-)

: 36,3C

Oedem

: (-)

SL : Abdomen :Soepel, Peristaltik (+)

TFU

: 2 jari dibawah umbilicus, kontraksi kuat

L/O

: Tertutup perban, kesan kering

P/V

: (-) lochia rubra (+)

BAK : (+) via kateter UOP : 50cc/jam kuning pekat.

BAB : (-)
Flatus : (+)
ASI : (-/-)
Diagnosa : Post SC a/i P.bokong +NH1
Terapi : IVFD RL+oxitocyn 10-10-5-5 IU 20 gtt/menit
Inj. Ceftriaxone

1 gr/8jam

Inj. Gentamicyn

80 g/8 jam

Inj. Ketorolac

30 mg/8 jam

Inj. Ranitidin

50 mg/12 jam

LAPORAN KASUS PRESENTASI BOKONG

Rencana : lanjut terapi

Follow up tanggal 26 juli 2015 pukul 06.00 WIB

S : nyeri luka operasi
O : Sensorium : Compos Mentis

SL

Anemis

: (-)

TD

: 110/80 mmHg

Ikterik

: (-)

HR

: 88x/menit

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20x/menit

Sianosis

: (-)

: 36,3C

Oedem

: (-)

: Abdomen

:Soepel, Peristaltik (+) N

TFU

: setentang umbilicus, kontraksi baik

L/O

: Tertutup perban, kesan kering

P/V

: (-) lochia rubra (+)

BAK : via kateter,UOP :50 cc kuning jernih

BAB : (-)
Flatus : (+)
ASI :(-/-)
Diagnosa : Post SC a/i P.bokong + NH2
Terapi : IVFD RL+oxitocyn 10-10-5-5 IU 20 gtt/menit
Inj. Ceftriaxone

1 gr/12jam

Inj. Gentamicyn

80 g/8 jam

Inj. Ketorolac

30 mg/8 jam

Inj. Ranitidin

50 mg/12 jam

Rencana : lanjut terapi,aff kateter

Follow up tanggal 27 juli 2015 pukul 06.00 WIB
S : nyeri luka operasi
O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis

LAPORAN KASUS PRESENTASI BOKONG

: (-)

TD

: 130/70 mmHg

Ikterik

: (-)

HR

: 80x/menit

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20x/menit

Sianosis

: (-)

: 36,7C

Oedem

: (-)

SL

: Abdomen

: Soepel, Peristaltik (+)

TFU

: 2 jari dibawah pusat,kontraksi (+)

L/O

: Tertutup perban, kesan kering

P/V

: (-) lochia rubra (+)

BAK : (+) spontan

BAB : (-)
Flatus : (+)
ASI : (+/+)
Diagnosa : Post SC a/i P.bokong + NH3
Terapi :
Cefadroxyl

3x500 gr

Asam mefenamat

3 x 500 gr

Neurodex

1x1

R: Terapi oral

LAPORAN KASUS PRESENTASI BOKONG