TUGAS TUTORIAL BLOK HEMATOLOGI

SKENARIO III
BENGKAK PADA SENDI LUTUT

Oleh :
KELOMPOK A-16

Ketua

: (1102010053) Brian Bagus Bijaksana

Sekretaris

: (1102010042) Aulia Thufael Alfarisi

(1102007018) Alfathir Y.
(1102010075) Dianta Afina Shabrina
(1102010082) Dini
(1102010090) Etika Septira
(1102010100) Fennie Budhiarti
(1102010121) Herdanti Dwi Putri
(1102010142) Karlina Lestari

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2011/2012

SKENARIO 3
BENGKAK PADA SENDI LUTUT
Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun dibawa orangtuanya ke RS YARSI dengan keluhan
bengkak pada sendi lutut kanan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien sulit untuk berjalan karena
nyeri. Sejak kecil pasien sering mengeluh timbul bercak kebiruan di kulit bila terkena benturan.
Riwayat kelainan yang sama ditemukan pada adik laki-laki dari ibu pasien.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital dalam batas normal, terdapat hemarthrosis pada
regio genu dextra dan nyeri pada pergerakan, hematoma pada regio cruris sinistra.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 11 g/dl Leukosit 6000 u/l dan trombosit 210.000
u/l. Masa perdarahan, masa protrombin (PT) dan kadar fibrinogen normal, masa pembekuan
(CT), masa tromboplastin parsial teraktivasi activated partial tromboplastin time (aPTT)
memanjang. Dokter menganjurkan untuk pemeriksaan kadar faktor pembekuan untuk
menegakkan diagnosis pasti.

Sasaran Belajar
1. Memahami dan menjelaskan hemostasis
1.1 Mekanisme hemostasis
1.2 Faktor-fakor hemostasis
1.3 Gangguan hemostasis
2. Memahami dan menjelaskan hemophilia
2.1 Definisi hemofilia
2.2 Etiologi & klasifikasi hemofilia
2.3 Patogenesis hemofilia
2.4 Gejala klinis hemofilia
2.5 Diagnosis & diagnosis banding hemofilia
2.6 Tatalaksana hemofilia
2.7 Prognosis

1. Memahami dan menjelaskan hemostasis

1.1 Mekanisme hemostasis

1.2 Faktor-fakor hemostasis

- Faktor penghambat koagulasi

Faktor ini menghambat kaskade koagulasi dan memastikan bahwa kerja thrombin terbatas di
tempat cedera :
Antitrombin menginaktivasi protease serin, terutama factor Xa dan thrombin. Heparin
megaktivasi antitrombin.
Macroglobulin 2, antiplasmin 2, antitrypsin 2, dan kofaktor II heparin menghambat
protease dalam sirkulasi.
Protein C dan S adalah protein tergantung vitamin K yang dibuat dalam hati. Protein C
diaktivasi melalui kompleks thrombin- trombomodulin, kemudian dibantu dengan protein
S untuk menghambat koagulasi dengan menginaktivasi factor Va dan VIIIa. Protein C
juga meningkatkan fibrinolisis dengan menginaktivasi inhibitor activator plasmogen
jaringan.
Inhibitor jalur factor jaringan, menghambat jalur koagulasi in vivo utama dengan
menghambat factor VIIa dan Xa.

1.3 Gangguan hemostasis

Gangguan Hemostatis
Beberapa inhibitor penting dalam sistem koagulasi
1. ATIII merupakan inhibitor kaogulasi fisiologik yang kuat , terdiri atas glikoprotein yang
disintesis oleh hepar. ATIII menghambat aktivasi aktivitas trombin (IIa) , F.Xa , dan
dalam tingkatan yang lebih tendah juga menghambat IXa , XIa , XIIa , dan kalikrein .
2. Protein C merupakan zimogen , disintesa di hepar , tergantung vitamin K. Protein C
diaktifkan oleh trombin bersama dengan ion kalsium dan trombomodulin yang terletak di
permukaan sel endotel. Pca selanjutnya akan menghambat faktor Va dan F. VIII ; C .
Aktivitas ini memerlukan permukaan fosolipid , ion kalsium , dan sangat ditingkatkan
oleh protein S .
3. Protein S juga disintesa di hepar , tergantung vitamin K. Protein S dalam sirkulasi
berfungsi sebagai kofaktor protein C .
Gangguan hemostasis karena faktor vaskuler
Kelainan ini dapat dibagi menjadi :
1. Herediter = hereditary hemorrhagic teleaiectasia
2. Didapat
a. Purpura simpleks
b. Purpura senilis
c. Purpura alergik
d. Purpura karena infeksi
e. Purpura scurvy
f. Purpura karena steroid
Gangguan hemostasis karena kelaianan trombosit
1. Trombositolpenia adalah penurunan jumlah trombosit
2. Trombopati ialah kelainan fungsi trombosit
Gangguan faal trombosit
1. Trombopati herediter terdiri atas :
a. Platelet pool storage disease
b. Thromboasthemia Glanzmann
c. Sindrom bernard souldier
d. Penyakit von willebrand
2. Bentuk didapat
a. Akibat terapi aspirin yang mengakibatkan gangguan sintesis tromboxane A2 sehingga
mencegah agregasi trombosit
b. Hiperglobulinemia , seperti pada mieloma multiple dan makroglobulinemia
waldenstorm , dimana paraprotein akan menyelimuti trombosit yang akan menganggu
faal trombosit.
c. Kelainan mieloproliferative
d. Gagal ginjal kronik
e. Penyakit hati menahun
Gangguan koagulasi herediter
a. Hemofilia A disebabkan oleh defisiensi F.VIII
b. Hemofilia B disebabkan oleh F.IX

2. Memahami dan menjelaskan hemofilia

2.1 Definisi hemofilia
Hemofilia adalah gangguan pembekuan darah akibat kekurangan faktor pembeku darah yang
diturunkan secara sex linked ressesive karena kerusakan kromosom X. Darah pada penderita
hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara normal, akan terus mengalir bila
penderita terluka. Proses pembekuan darah berjalan amat lambat, tak seperti mereka yang
normal. Normalnya ada 13 faktor pembekuan darah, penderita hemofilia kekurangan faktor VIII
dan IX. Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu :
a. Hemofilia A; yang dikenal juga dengan nama :
- Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling banyak kekurangan faktor
pembekuan pada darah.
- Hemofilia kekurangan Faktor VIII; terjadi karena kekurangan faktor 8 (Faktor VIII) protein
pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.
b. Hemofilia B; yang dikenal juga dengan nama :
- Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama Steven
Christmas asal Kanada
- Hemofilia kekurangan Faktor IX; terjadi karena kekurangan faktor 9 (Faktor IX) protein
pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.
Hemofilia paling banyak di derita hanya pada pria. Wanita akan benar-benar mengalami
hemofilia jika ayahnya adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah pembawa sifat (carrier). Dan
ini sangat jarang terjadi.

2.2 Etiologi & klasifikasi hemofilia

ETIOLOGI
Etiologi hemofilia dibedakan berdasarkan jenis hemofilia. Hemofilia A disebabkan oleh mutasi
gen faktor VIII/ invers gen 28q kromosom X dan hemofilia B disebabkan oleh mutasi gen faktor
IX pada gen 27 kromosom X. Hemofilia dimulai dari mutasi gen faktor VIII atau gen faktor IX
pada kromosom X. Mutasi menyebabkan terjadi defisiensi atau tidak adanya faktor pembekuan
plasma dalam tubuh seseorang, akibatnya ketika penderita mengalami luka maka pembekuan
darah tidak normal.

KLASIFIKASI
Klasifikasi Hemofilia berdasarkan penyebab
1. Hemofilia A defisiensi faktor VIII ( X linked ressesive)
2. Hemofilia B defisiensi faktor IX ( X linked ressesive)
3. Hemofilia C defisiensi faktor XI (Autosomal ressesive)
Klasifikasi Hemofilia berdasarkan berat ringannya penyakit
1. Defisiensi berat
a. Kadar faktor VIII 0-2% dari normal
b. Terjadi hemartrosis dan perdarahan berat berulang
2. Defisiensi sedang
a. Kadar faktor VIII 2-5% dari normal
b. Jarang menyebabkan kelainan ortopedik
c. Jarang terjadi hemartrosis dan perdarahan spontan
3. Defisiensi ringan
a. Kadar faktor VIII 5-25% dari normal
b. Kemungkinan tidak terjadi hemartrosis dan perdarahan spontan lain, tetapi dapat
menyebabkan perdarahan serius bila terjadi trauma / luka yang tidak berat / proses
pembedahan.
4. Subhemofilia
a. Kadar faktor 25-50% dari normal
b. Tidak mengakibatkan perdarahan, kecuali bila mengalami trauma hebat dan
pembedahan yang luas.

2.3 Patogenesis hemofilia

1. Hemofilia A disebabkan oleh defisiensi F VIII clotting activity (F VIIIC) dapat karena sintesis
menurun atau pembentukan F VIII.C dengan struktur abnormal. Dasar abnormalitas pada
hemofilia A adalah defisiensi/abnormalitas protein plasma yaitu faktor anti hemofili (AHF =
anti hemophilic factor/VIII).
Dalam keadaan normal, dalam plasma F.VIII bersirkulasi dalam bentuk ikatan dengan faktor
von Willebrand (vWF).Faktor vWF disebut juga F.VIII Antigen (F.VIIIAg) berfungsi sebagai
pembawa F.VIII. Fungsi F.VIII Pada hemofilia A, vWF di produksi dalam kualitas normal
dengan jumlah normal atau meningkat.
Pada hemofilia A didapatkan gangguan pada proses stabilisasi sumbat trombosit oleh
fibrin. Mutasi genetik yang ditemukan pada hemofilia A :
Transposisi basa tunggal : codon arginin menjadi stop codon yang menghentikan
sintesis F.VIII yang menyebabkan hemofilia berat.
Substitusi sam amino tunggal : menyebabkan hemofilia ringan.
Delesi beberapa ribu nukleotida : menyebabkan hemofilia berat.
2. Hemofilia B disebabkan karena defisiensi F.IX.

F.VIII diperlukan dalam pembentukan tenase complex yang akan mengaktifkan F X.

Defisiensi F VIII menggagu jalur intrinsik sehingga menyebabkan berjurangnya pembentukan
fibrin. Akibatnya terjadilah gangguan koagulasi. Hemofilia diturunkan secara sex-linked
recessive. Lebih dari 30% kasus hemofilia tidak disertai riwayat keluarga, mutasi timbul
secara spontan.
Hemofilia B disebabkan kekurangan faktor IX. Kerusakan dari faktor VIII dimana tingkat
sirkulasi yang fungsional dari faktor VIII ini tereduksi.Aktifasi reduksi dapat menurunkan
jumlah protein faktor VIII, yang menimbulkan abnormalitas dari protein.
Faktor VIII menjadi kofaktor yang efektif untuk faktor IX yang aktif, faktor VIII aktif,
faktor IX aktif, fosfolipid dan juga kalsium bekerja sama untuk membentuk fungsional
aktifasi faktor X yang kompleks (X ase), sehigga hilangnya atau kekurangan kedua factor
ini dapat mengakibatkan kehilangan atau berkurangnya aktifitas faktor X yang aktif dimana
berfungsi mengaktifkan protrombin menjadi trombin, sehingga jika trombin mengalami
penurunan pembekuan yang dibentuk mudah pecah dan tidak bertahan mengakibatkan
pendarahan yang berlebihan dan sulit dalam penyembuhan luka.
Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi Xa (belum aktif). Rangkaian
reaksi pertama memerlukan faktor jaringan (tromboplastin) yang dilepas endotel pembuluh
saat cedera. Faktor jaringan ini tidak terdapat dalam darah, sehingga disebut faktor
ekstrinsik.Sedangkan faktor VIII dan IX terdapat dalam darah, sehingga disebut jalur
intrinsik.
Dalam proses ini, pengaktifan salah satu prokoagulan akan mengakibatkan pengaktifan
bentuk penerusnya. Jalur intrinsik diawali dengan keluarnya plasma ataukolagen melalui
pembuluh yang rusak dan mengenai kulit.Faktor-faktor koagulasi XII, XI, dan IX harus
diaktifkan berurutan.Faktor VIII harus dilibatkan sebelum faktor X diaktifkan.Namun pada
penderita hemofilia faktor VIII mengalami defisiensi, akibatnya proses pembekuan darah
membutuhkan waktu yang lama untuk melanjutkan ketahap berikutnya.
Kondisi seperti inilah yang menghambat pengaktifan jalur intrinsik.Secara tidak langsung
juga menghambat jalur bersama, karena faktor X tidak bisa diaktifkan. Pembentukan fibrin,
walaupun dibantu oleh fosfolipid, trombosit tidak berarti tanpa faktor Xa.Untaian fibrin tidak
terbentuk maka dinding pembuluh yang cedera menutup.Dan perdarahan pun sulit dihentikan,
hal ini dapat diuji dengan tingginya (lamanya) PTT (partial tromboplastin time).

Hukum mendel pada penderita hemofilia

Gambar 1 memperlihatkan apa yang

akan terjadi jika seorang lakilaki
penderita hemofilia
memilikiseorang anak dari seorang
wanita normal.

Semua anak perempuan akan menjadi pembawa sifat hemofilia (carrier), jika mereka mewarisi
kromosom X yang membawa sifat hemofilia dari sang ayah. Dan semua anak laki - laki tidak
akan terkena hemofilia, jika mereka mewarisi kromosom Y normal dari sang ayah.

Gambar 2
menggambarkan keadaan
keturunan, jika seorang
laki- laki normal memiliki
anak dari seorang wanita
pembawa sifat hemofilia
hemofilia

2.4 Gejala klinis hemofilia

Tanda khas pada hemofilia adalah hemartrosis, yaitu perdarahan pada sendi-sendi besar
(lutut, siku tangan, pergelangan kaki) yang terasa nyeri dan bengkak sehingga menyebabkan
sendi tidak dapat digerakkan. Bisa muncul karena benturan ringan atau timbul sendiri. Selain itu
sering
timbul
perdarahan
di
bawah
kulit
dan
otot.
Berdasarkan derajatnya, hemofilia terbagi atas:
hemofilia berat, jika faktor pembekuan darah kurang dari 1%
hemofilia sedang, jika faktor pembekuan darah antara 1-5%
hemofilia ringan, jika faktor pembekuan darah antara 6-30%
Hemofilia ringan gejalanya hanya berupa darah lama membeku setelah cabut gigi,
operasi atau saat terluka. Hemofilia berat, 90% sudah dapat didiagnosis pada usia di bawah 1
tahun.
Gejala yang mudah dikenali adalah bila terjadi luka yang menyebabkan sobeknya kulit
permukaan tubuh, maka darah akan terus mengalir dan memerlukan waktu berhari-hari untuk
membeku. Bila luka terjadi di bawah kulit karena terbentur, maka akan timbul memar/ lebam
kebiruan disertai rasa nyeri yang hebat pada bagian tersebut. Perdarahan yang berulang-ulang
pada persendian akan menyebabkan kerusakan pada sendi sehingga pergerakan jadi terbatas
(kaku), selain itu terjadi pula kelemahan pada otot di sekitar sendi tersebut.
Gejala akut yang dialami penderita Hemofilia adalah sulit menghentikan perdarahan,
kaku sendi, tubuh membengkak, muncul rasa panas dan nyeri pascaperdarahan, Sedangkan pada
gejala kronis, penderita mengalami kerusakan jaringan persendian permanen akibat peradangan
parah, perubahan bentuk sendi dan pergeseran sendi, penyusutan otot sekitar sendi hingga
penurunan kemampuan motorik penderita dan gejala lainnya. Hemofilia dapat membahayakan
jiwa penderitanya jika perdarahan terjadi pada bagian organ tubuh yang vital seperti perdarahan
pada otak.
Apabila terjadi benturan pada tubuh akan mengakibatkan kebiru-biruan (pendarahan
dibawah kulit)
Apabila terjadi pendarahan di kulit luar maka pendarahan tidak dapat berhenti.
Pendarahan dalam kulit sering terjadi pada persendian seperti siku tangan, lutut kaki
sehingga mengakibatkan rasa nyeri yang hebat.
Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan Penyaring
1. Percobaan Pembendungan (Rumple Leede, Tourniquet)
Tujuan : Untuk menguji ketahanan dinding pembuluh darah
Dipengaruhi oleh jumlah dan fungsi trombosit
Pada trombositopenia (+)
Pasang tensimeter ditengah nilai sistol dan diastole, tunggu sampai 10 menit lalu
liat daerah pengamatan

2. Masa Perdarahan
Dipengaruhi oleh dinding kapiler dan trombosit
Untuk menentukan lamanya perdarahan pada luka yang mengenai kapiler
Fungsi : menilai factor hemostasis letaknya ekstravascular
Terdapat 2 metode :
o Ivy (N : 1-6 menit) : pada lengan
o Duke (N : 1-3 menit) : pada daun telinga
3. Hitung Trombosit (N : 150.000-450.000)
Langsung (manual, otomatik, semiotomatik)
Tidak langsung : SHDT membandingkan jumlah trombosit dengan RBC
4. PT
Menguji factor pembekuan jalur ekstrinsik dan bersama (VII, X, V, protrombin,
fibrinogen)
PT memanjang jika :
o Defisiensi salah satu factor diatas
o Inhibitor
5. APTT
Menguji jalur intrinsic dan bersama (XII, XI, IX, VIII, X, V, Prekalikrein,
Kininogen, Fibrinogen)
APTT memanjang pada :
o Defisiensi factor-faktor diatas
o Inhibitor
6. TT (N : 16-20 detik)
Menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin
7. Pemeriksaan Penyaring FXIII
Pemeriksaan khusus karena kerjanya menstabilkan fibrin
Pemeriksaan khusus
Tes Faal Trombosit
Tes Ristosetin
Pengukuran factor spesifik (factor pembekuan)
Penguluran alpha-2 antiplasmin

2.5 Diagnosis & diagnosis banding hemofilia

Diagnosis
Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat perdarahan, gambaran klinik dan
pemeriksaan laboratorium. Pada penderita dengan gejala perdarahan atau riwayat
perdarahan, pemeriksaan laboratorium yang perlu diminta adalah pemeriksaan penyaring

hemostasis yang terdiri atas hitung trimbosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT
(prothrombin time - masa protrombin plasma), APTT (activated partial thromboplastin
time masa tromboplastin parsial teraktivasi) dan TT (thrombin time masa trombin).
Pada hemofilia A atau B akan dijumpai pemanjangan APTT sedangkan pemerikasaan
hemostasis lain yaitu hitung trombosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT dan TT
dalam batas normal. Pemanjangan APTT dengan PT yang normal menunjukkan adanya
gangguan pada jalur intrinsik sistem pembekuan darah. Faktor VIII dan IX berfungsi
pada jalur intrinsik sehingga defisiensi salah satu dari faktor pembekuan ini akan
mengakibatkan pemanjangan APTT yaitu tes yang menguji jalur intrinsik sistem
pembekuan darah.
Diagnosis banding
Untuk membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau menentukan faktor mana yang
kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT (thromboplastin generation test) atau dengan
diferensial APTT. Namun dengan tes ini tidak dapat ditentukan aktivitas masing - masing faktor.
Untuk mengetahui aktivitas F VIII dan IX perlu dilakukan assay F VIII dan IX. Pada hemofilia
A aktivitas F VIII rendah sedang pada hemofilia B aktivitas F IX rendah.
Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perlu dibedakan dari
penyakit von Willebrand, Karena pada penyakit ini juga dapat ditemukan aktivitas F VIII yang
rendah. Penyakit von Willebrand disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor von
Willebrand. Jika faktor von Willebrand kurang maka F VIII juga akan berkurang, karena tidak
ada yang melindunginya dari degradasi proteolitik. Di samping itu defisiensi faktor von
Willebrand juga akan menyebabkan masa perdarahan memanjang karena proses adhesi trombosit
terganggu. Pada penyakit von Willebrand hasil pemerikasaan laboratorium menunjukkan
pemanjangan masa perdarahan, APTT bisa normal atau memanjang dan aktivitas F VIII bisa
normal atau rendah. Di samping itu akan ditemukan kadar serta fungsi faktor von Willebrand
yang rendah. Sebaliknya pada hemofilia A akan dijumpai masa perdarahan normal, kadar dan
fungsi faktor von Willebrand juga normal.
2.6 Tatalaksana hemofilia
Terapi Suportif
Menghindari luka atau benturan
Merencanakan suatu tindakan operasi

 Mengatasi perdarahan akut :

R : Rest diistirahatkan
I : Ice di kompres
C : Compressio ditekan / di bebat
E : Elevation ditinggikan
Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan inflamasi
Pemberian analgetika diindikasikan pada pasien hemartrosis dengan nyeri hebat.
Hindari antikoagulan, asam salisilat, AINS, heparin & aspirin.
Rehabilitasi medik
Terapi Causa
Terapi pengganti factor pembekuan
Dilakukan selama 3X seminggu untuk menghindari kecacatan fisik (terutama
sendi).
Pemberian faktor VIII/IX dalam bentuk rekombinan konsentrat maupun komponen
darah.
Desmopressin / DDAVP
Untuk merangsang peningkatan kadar aktivitas faktor VIII di plasma.
Antifibrinolitik
Untuk menstabilisasikan bekuan/ fibrin dengan cara menghambat proses
fibrinolisis.
Terapi gen
Dengan menggunakan vektor retrovirus, adenovirus & adeno associated virus.
Transplantasi lever
Pemberian vitamin K
2.7 Prognosis
Tidak dapat disembuhkan karena bersifat herediter.
Terlambat dalam menanggulangi perdarahan akan berakibat ankilosis dan kematian

DAFTAR PUSTAKA

Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Volume 1 edisi 7. Jakarta : EGC

Sudoyo, Aru W dan Bambang Setiyohadi. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. Jakarta :
Departemen Penyakit Dalam FKUI

(Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta: EGC)

Setiabudy, Rahajuningsih D. 2007. Hemostasis dan Trombosis edisi 3. Jakarta :

FKUI

Bakti, Made.2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC

Nelson. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : EGC

http://dr-anak.com/hemofilia.html

Aru W., Sudoyo, dkk, 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam FKUI, Jakarta

Bakta,Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas . Penerbit Buku Kedokteran EGC

:Denpasar

http://www.scribd.com/doc/36650109/Anemia-defisiensi-G6PD-hemofilia

http://digilib.unsri.ac.id/download/DIAGNOSIS%20HEMOFILIA.pdf

http://www.hemofilia.or.id/artikel.php?col_id=4&coldtl_id=2