VISUM ET REPERTUM KORBAN MENINGGAL

No. VER: 120/VER/SK01/KFM/II/2014

PRO JUSTITIA
..Saya yang bertandatangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik, NIP.
197503242006041002, dokter pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda
Aceh, maka pada tanggal dua puluh tiga Maret dua ribu empat belas, pukul delapan lewat tiga puluh
menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Instalasi Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Dr.
Zainoel
Abidin
Banda
Aceh,
telah
memeriksa
seorang
jenazah
yang
menurut
permintaan...........//
Nama

: Yujuar

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur

: 41 Tahun

Pekerjaan

:-

Alamat

: Gampong Keudah, Kuta Raja

Korban tercatat sebagai pasien dengan nomor CM 99-38-66....//

PEMERIKSAAN LUAR
1. Label :
Tidak
ada.//
2. Pembungkus mayat
:
Tidak
ada.//
3. Penutup mayat : Kain penutup pertama kain katun berwarna putih
dengan panjang dua ratus enam puluh sentimeter dan lebar seratus
empat
puluh
tiga
sentimeter...............................................................//
4. Pengikat mayat : Kain kassa berwarna putih diikat melewati dagu hingga
bagian atas kepala dengan panjang enam puluh tujuh sentimeter, dan
kassa berwarna putih di jempol kaki kiri dengan panjang enam puluh
enam sentimeter...............................................//

5. Alas mayat
: Kain alas mayat berwarna merah, krem dan coklat
dengan panjang dua ratus empat puluh tiga sentimeter dan lebar seratus
tiga sentimeter.............................................................................//
6. Posisi mayat : Posisi jenazah dalam keadaan terlentang dengan kepala
lurus ke atas.
7. Pakaian mayat : Kaos berwarna biru , dengan merek C59 Bandung
dengan
ukuran
all
size...................................
..//
8. Perhiasan mayat
:
Tidak
ada.//
9. Benda di samping mayat
:
Tidak
ada.//
10. Identifikasi umum
: Dijumpai sesosok jenazah laki-laki dalam
keadaan utuh dengan
perawakan kurus, usia empat puluh satu,
kulit berwarna sawo matang, status gizi kurang, panjang badan seratus
lima
puluh
dua
sentimeter..........................................................
...//
11.Identifikasi khusus
: tidak terdapat gigi ompong, terdapat plaster
penutup bekas infus berwarna putih pada punggung tangan kiri dan
berwarna coklat pada pergelangan tangan kanan serta payudara
membesar.
12. Tanda-tanda kematian :
a. Lebam Mayat
: Lebam mayat ditemukan pada tubuh jenazah di punggung. Lebam
mayat
hilang
dengan
penekanan.....................................................//
b. Kaku mayat
: Dijumpai kaku mayat pada tubuh jenazah..........//
c. Penurunan suhu
: Tubuh teraba dingin...//
d. Pembusukan
: Tidak ada.//
e. Tanda-tanda lain
: Tidak ada.//
13. Kepala dan Wajah
: Rambut berwarna hitam bercampur putih dan
coklat kesan lurus tersebar merata dengan panjang rambut lima
sentimeter, sulit dicabut dan. Wajah dapat dikenali dengan bentuk
silindris. Alis dan bulu mata kesan lengkap berwarna
hitam.//
14. Mata : Pada kelopak mata terbuka kanan dan kiri dengan ukuran
sebelah kanan 0,7 sentimeter dan kiri 0,7 sentimeter selaput bening
mata kanan dan kiri bening..//
15. Telinga
: Bentuk dan ukuran kedua daun telinga tidak ada
kelainan dan terdapat lubang tindikan di kedua daun telinga....
//

16. Hidung
: Hidung tampak utuh bentuk hidung mancung, dengan
ukuran sedang..............
//
17. Mulut : mulut terbuka 0,5 sentimeter dengan bentuk simetris bibir
kesan normal, lidah tidak dalam keadaan terjulur ataupun
tergigit...............................................................//
18. Gigi : Gigi dalam batas normal...//
19. Dagu : Dagu berbentuk lancip dan terdapat jenggot berwarna hitam
lurus dengan panjang 4 sentimeter dan tidak mudah di
cabut...................................//
20. Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat lebam mayat, dijumpai kaku
mayat
di
sekitar
leher.//
21. Dada : Bentuk simetris, kedua puting susu berwarna coklat tua dan
menonjol, tidak ditemukan luka lecet, luka robek dan perdarahan.
Payudara
membesar.........................................................................................//
22. Perut :
Bentuk
simetris,
tidak
tampak.........................................................//
23. Punggung
:
Bentuk
simetris,
dijumpai
lebam
mayat...//
24. Pinggang
:
Bentuk
simetris
tidak
dijumpai
kelainan.......................................//
25. Anggota gerak atas
: Tidak tampak kelainan dan tidak dijumpai
adanya
luka
robek,
luka
lecet
ataupun
perdarahan.................................................................................//
26. Anggota gerak bawah : Tidak tampak kelainan dan tidak dijumpai
adanya
luka
robek,
luka
lecet
ataupun
perdarahan.................................................................................//
27. Kulit : Suhu tubuh dingin, kulit berwarna sawo matang dan
pucat//
28. Alat kelamin : Buah pelir tampak normal. Zakar tidak tampak
mengeluarkan cairan ditumbuhi rambut kemaluan dengan panjang tiga
sentimeter sulit dicabut...............................................//
29. Dubur : Tidak dijumpai kelainan, tidak ada cairan atau tinja dari
dubur.//
PEMERIKSAAN DALAM
.Tidak dilakukan pemeriksaan dalam pada jenazah sesuai dengan surat permintaan yang telah
disebutkan sebelumnya..//

PEMERIKSAAN PENUNJANG
.Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada jenazah//

KESIMPULAN
.Telah diperiksa sesosok jenazah laki-laki yang bernama Yujuar, umur empat puluh satu tahun dengan
perawakan kurus, rambut berwarna hitam yang bercampur putih dan coklat lurus dengan panjang lima
sentimeter dan tidak mudah dicabut, panjang badan seratus lima puluh dua sentimeter. Dari pemeriksaan
luar tidak ditemukan tanda-tanda luka pada jenazah. Penyebab kematian korban adalah diduga karena
sakit................................................................................................................................//

PENUTUP
.Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya dengan menggunakan pengetahuan
saya sebaik-baiknya berdasarkan sumpah dokter sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937
untuk digunakan bilamana perlu//

Dokter Forensik

dr. H. Taufik Suryadi, Sp.F

NIP. 197503242006041002