Curiculum vitae : Dr.dr.

Dr.dr. Sutoto,M.Kes
Pendidikan:
Pendidikan:
Fakultas Kedokteran Undip 1978
Magister Manajemen RS. UGM. 1996
Doktor Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta.
2006 (Cumlaude
(Cumlaude))
Pengalaman Organisasi
Organisasi::
Ketua KARS (2011
(2011--2014)
Ketua PERSI (2009
(2009--2012)
Ketua IRSPI (Ikatan
(Ikatan RS Pendidikan Indonesia 20052005-2008
Ketua ARSPI 2008
2008--2010(Asosiasi
2010(Asosiasi RS Pendidikan Indonesia)
Ketua IRSJAM 2008
2008--2010 (Ikatan
(Ikatan RS Jakarta Metropolitan)

Pengalaman Pekerjaan
Pekerjaan::
Direktur RSUD Banyumas,
Banyumas, Jawa Tengah Th 1992
1992--2001
Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta . Th 2001
2001--2005
Direktur Utama RS Kanker Dharmais
Dharmais Pusat Kanker Nasional
Nasional.. Th 2005
2005--2010
Dosen Pasca sarjana UGM, UHAMKA, UMY
Surveyor KARS
Sesditjen Yanmed Kemkes R.I. Mrt
Mrt--juli 2010

LANGKAH 1

MEMBANGUN BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN
WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS DI RUMAH SAKIT

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus
yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &
asesmen hal yang potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur
pelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda
utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS

1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS:
Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.

BUDAYA ORGANISASI
Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan,nilainilai,perilaku,norma-norma yang disepakati/diterima dan
melingkupi semua proses sehingga membentuk
bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja bersama.
Budaya organisasi merupakan suatu kekuatan yang sangat
besar dan sesuatu yang tetap ada walaupun
terjadi perubahan tim dan perpindahan personil

Budaya Sebagai
Pembentuk Sikap dan Perilaku

Budaya bertindak sebagai

mekanisme alasan yang masuk akal
(sense
sense--making
making)) serta kendali yang
menuntun dan membentuk sikap dan
perilaku karyawan
karyawan..
O'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Cults, and
Commitment," Research in Organizational Behavior,
Behavior, Greenwich, CT: JAI Press,
1996, hakl
hakl.. 157
157--200.

 Kami merekrut

orang-orang yang
orangsangat kompeten
kompeten,,
lalu kami ciptakan
lingkungan
dimana mereka
boleh berbuat
salah dan mampu
belajar dan
berkembang dari
kesalahannya
Steve Jobs - Founder

of Apple Computer

Basic principle of Patient Safety

Safety Culture
1. Limiting Blame Minimalisir
2.
3.

4.
5.

hukuman/mempermalukan (No Blame and

hukuman/
Shame Game)
Awareness Kesadaran akan besarnya potensi
timbulnya medical error
error di RS
Transparency and Learning Berbagi informasi
secara terbuka dan bebas dan berlaku adil saat
terjadi kesalahan (being open and Fair)
Systems Thinking Approach pendekatan
berfikir kesisteman
Accountability for Delivering Effective, Safe
Care

What is a safety culture?

keselamatan pasien selalu menjadi
pemikiran utama dalam benak
setiap orang, pada saat

Memberikan pelayanan
menentukan tujuan
mengembangkan proses dan prosedur
membeli peralatan dan produk baru
meredisain klinik,tempat
perawatan,dan mengembangkan unitunit baru.

Keselamatan pasien
mempengaruhi visi,misi dan tujuan
organisasi secara keseluruhan.

Patient
Safety

What is a safety culture?

1. Kesadaran ( awareness ) yang aktif dan konstan
tentang adanya potensi timbulnya kesalahan. Staf dan
organisasi mampu mengenali kesalahankesalahan,belajar dari kesalahan tsb,dan mengambil
tindakan untuk memperbaikinya

2. Terbuka dan Adil ( open and fair ),artinya berbagi

informasi secara terbuka dan bebas, perlakuan yang adil
terhadap staf waktu terjadi insiden.

3. Pendekatan Sistem ( systems approach ) terhadap

keselamatan,artinya semua insiden juga dikaitkan dengan
sistem ditempat individu tsb. bekerja.

1. Kesadaran ( awareness )
Health care is a
complex system

Complexity = increased chance

of something going wrong!

1. Kesadaran ( awareness )
1. Seluruh staf RS harus sadar
bekerja berhati hati
2. Mampu mengenali
kesalahan dan belajar dari
kesalahan tsb,dan
mengambil tindakan untuk
memperbaikinya

2. Being Open And Fair

(Menjadi Terbuka dan Adil)

1. Bagian yang fundamental dari organisasi dengan

budaya keselamatan adalah menjamin adanya
keterbukaan dan adil
2. Berbagi informasi secara terbuka dan bebas
3. Perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi
insiden

KONSEKUENSI MENJADI TERBUKA

DAN ADIL:
1. Staf harus terbuka tentang insiden yang
2.
3.
4.
5.

melibatkan mereka
Staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan
mereka
Staf merasa mampu berbicara kepada kolega
dan atasannya tentang insiden yang terjadi
RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf
Staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi
insiden

Being open and fair

Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka dan adil kita
harus menyingkirkan dua mitos utama :

mitos kesempurnaan (the perfection myth):

jika seseorang berusaha cukup keras,mereka
tidak akan membuat kesalahan.

mitos hukuman (the punishment myth):

jika kita menghukum seseorang yang melakukan
kesalahan,kesalahan yang terjadi akan
berkurang;tindakan remedial dan disipliner akan
membawa perbaikan dengan meningkatnya
motivasi.

3. PENDEKATAN SISTEM TERHADAP

KESELAMATAN
(systems approach)

1. Mendorong terciptanya lingkungan yang

mempertimbangkan semua komponen

sebagai faktor yang ikut berkontribusi
terhadap insiden yang terjadi.
2. Hal ini menghindari kecenderungan untuk

menyalahkan individu dan lebih melihat

kepada sistem dimana individu tersebut
bekerja.

Person approach
see an errors as the product of carelessness
remedial measures directed primarily at the
error--maker
error
o
o
o
o

naming
blaming
shaming
retraining
Perspectives on error

Multiple factors
usually involved
patient factors
provider factors
task factors
technology and tool factors
team factors
environmental factors
organizational factors

The systems approach to safety

Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung
empat komponen dasar:
1. Causal Factors
2. Timing
3. Consequences
4. Mitigating Factors

Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalam

pendekatan sistem terhadap keselamatan ini

1. Faktor-Faktor Penyebab
(Causal Factors)
1. Active Failures (kegagalan Aktif)
2. Contributary Factors (Faktor - faktor

yg berkontribusi)
3. Latent System Conditions (Kondisi
sistem yg laten)
Faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiap
insiden keselamatan pasien.
Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi
kemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama

Kegagalan Aktif
(Active failures)
1.
2.
3.
4.

Slips : attention failure

Lapses : memory failure
Kesalahan : (mistakes)
Pelanggaran : (violations )dari prosedur,
pedoman atau kebijakan
Disebut tindakan yang tidak aman( unsafe acts).
Dilakukan oleh petugas yang kontak langsung
dengan pasien

HUMAN ERROR TYPES

SLIPS

ATTENTION FAILURE

LAPSES

MEMORY FAILURE

UNINTENDED

RULE BASED

UNSAFE ACTS
( ERROR )

MISTAKES
KNOWLEDGE BASED

INTENDED
ROUTINE

VIOLATIONS

OPTIMISING

NECESSARY/
SITUATIONAL

Incident Decision Tree (IDT)

IDT MEMBANTU UNTUK MENGIDENTIFIKASI APAKAH
SUATU TINDAKAN DARI INDIVIDU KARENA:
- KEGAGALAN SISTEM
- SENGAJA MELAKUKAN TINDAKAN SEMBRONO
MELAKUKAN UNSAFE ACT OR CRIMINAL ACT
- IDT MERUBAH FOKUS PERTANYAAN:
SIAPA YANG HARUS DISALAHKAN (KAMBING
HITAMNYA) ?
"MENGAPA SESEORANG MELAKUKAN TINDAKAN
DENGAN CARA CARA INI?"

UNSAFE ACTS ALGORITHM

Were the
actions
as intended?
YES

NO

Evidence of
illness or
substance use?

NO

Were the
consequences
as intended?

NO

Knowingly
violated safe
procedures?
YES

YES

YES

Substance
abuse
without
mitigation

Deficiencies in
training,
selection, or
inexperienced?

YES

System
induced
violation

Substance use
with mitigation

Culpable

History of
unsafe
acts?

Grey Area

NO
YES

Blameless
error

Blameless error,
corrective training,
counseling indicated

NO

Possible
reckless
violation
Sabotage,
malevolent
damage

YES

Pass
substitution
test?
NO

Were procedures
available,
workable,
intelligible,
correct and
routinely used?

Known medical
condition?

NO
YES

NO

YES
NO

System induced
error

Possible
negligent
behavior

Blameless

James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents

If the action in the incident was found to be

intended one or more of the following options
may apply:
referral to occupational health;
referral to the appropriate disciplinary or
regulatory body;
referral to the police;
suspension.

Human Error :
Top 10 Traps
1.Time pressure (Tekanan
(Tekanan waktu
waktu))
2. Distracted environment (Lingkungan
(Lingkungan
terganggu))
terganggu
3. High workload (t
(tinggi
ingginya
nya beban kerja)
kerja)
4. FirstFirst-time evolution ((evolusi
evolusi pertama
kali))
kali
5. First working day after days off (hari
(hari
pertama sesudah libur
libur))

Human Error Top 10

Traps (cont)
6. One half hour after wake up or meal
(satu setengah jam sesudah makan
makan))
7. Vague or incorrect guidance (bimbingan
(bimbingan
salah atau samar
samar--samar
samar))
8. Overconfidence inducers (terlalu
(terlalu
percaya diri
diri))
9. Imprecise communications (komunikasi
(komunikasi
tak tepat
tepat))
10. Work stress (stres
(stres kerja
kerja))

Faktor Kontribusi
(Contributory
factors):

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Ikut mendukung terjadinya insiden, diantaranya

berhubungan dengan :
Pasien (patients)
Individu (individuals)
Tugas (tasks)
Komunikasi ( communication)
Faktor tim dan faktor sosial (team and social factors)
Pendidikan dan pelatihan (education and training)
Peralatan dan sumberdaya (equipment and resources)
Kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan (working
conditions and environmental factors)

Kondisi sistem yang laten

(Latent system conditions):
Kondisi yang melatarbelakangi penyebab
langsung,berhubungan dengan aspek sistem
Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk
keputusan dalam hal :
1. Planning
2. Designing
3. Policy-making
4. Communicating.

2. Faktor waktu (Timing):

ini adalah saat faktor penyebab
bersamaan dengan terjadinya
kegagalan sistem (pertahanan atau
kendali) sehingga berakibat
terjadinya insiden.

Reasons Swiss cheese

cheese
model of accident
causation
Some holes due
to active failures

Losses

Hazards

Other holes due to

latent conditions

Successive layers of defences, barriers and safeguards

System defences

Reasons - Defences

Organisational &
Corporate Culture

Contributary
Factors Influencing
Clinical Practice

Management
Decisions/
Organisational
Processes

Error
Producing
Conditions

Error

Violation
Producing
Conditions

Violation

Latent Failures
Planning,

1.

PATIENT

2.

TASK AND
TECHNOLOGY

3.

INDIVIDUAL

4.

TEAM

5.

WORK
ENVIRONMENT

Designing ,
Policy-making,
Communicating

Defence
Barriers

Task

Active Failures
( sharp end )
Emergency
Diagnose
Pemeriksaan
Pengobatan
Perawatan

-Procedure
-Professionalis
m
-Team
-Individual
-Environment
-Equipment

Adapted from Reason (revised)

FAKTOR TIMING
Multi--Causal Theory Swiss Cheese diagram (Reason, 1991)
Multi

The systems approach to safety

3. Dampak (Consequences):
akibat yang ditimbulkan oleh insiden, berkisar
dari tidak mencederai pasien sampai kepada
cidera dengan tingkat keparahan tertentu :
rendah,sedang sampai berat atau meninggal.
4. Faktor mitigasi (Mitigating factors):
beberapa faktor (termasuk chance atau luck)
dapat mengurangi dampak yang lebih parah.

MANFAAT PENTING DARI

BUDAYA KESELAMATAN
1. Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden

keselamatan (dengan pelaporan dan pembelajaran )

2. Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien (

kesadaran konsep patient safety,speaking up )

3.

Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi

4. Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen

komplain dan klaim

5. Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa bersalah,malu,

kehilangan kepercayaan diri,dan moril rendah

Asesmen
Budaya
Keselamatan
Pasien

Safety culture assessment

menetapkan tingkat budaya organisasi saat ini
Beberapa instrumen untuk mengukur keyakinan,perilaku
dan sikap organisasi , biasanya dalam bentuk checklist atau
kuesioner
Asesmen hanya menggambarkan tingkat budaya pada

satu waktu tertentu saja,sehingga diperlukan pengulangan

asesmen secara berkala untuk menilai perkembangannya

Garis besarnya ada dua jenis Instrumen:

1. TYPOLOGICAL TOOL
2. DIMENSIONAL TOOL

1. Typological tools
Checklist yang menggambarkan budaya keselamatan
dalam organisasi ntuk menilai apakah ada budaya
keselamatan atau tidak
Contoh : Manchester Patient Safety Assessment Tool
(MaPSaT) Tingkat kematangan dalam budaya
keselamatan

Manchester Patient Safety Assessment Tool

(MaPSaT)
Tingkat kematangan dalam budaya
keselamatan
D

C
B
A
Mengapa
membuang
waktu untuk
keselamatan
PATHOLOGICAL

Kita
berbuat
sesuatu
jika terjadi
insiden
REACTIVE

Kita sudah
punya
sistem
untuk
mengelola
risiko yang
teridentifika
si
BUREAUCRATIC

KITA
SELALU
WASPADA
AKAN
RISIKORISIKO
YANG
MUNGKIN
TIMBUL

PROACTIVE

Manajemen
risiko
merupakan
bagian
integral
dari semua
kegiatan
yang kita
kerjakan

GENERATIVE

Levels of maturity with respect to a safety culture

Pathological
1. Informasi disembunyikan
2. Pelapor (Messengers) dibunuh
3. Pertanggung jawaban dielakkan
4. Koordinasi dilarang
5. Kegagalan ditutupi
6. Ide-ide baru dihancurkan

Levels of maturity with respect to a safety culture

Bureaucratic
1. Informasi diabaikan
2. Messengersditoleransi
3. Pertanggung jawaban terkotak-kotak
4. Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan
5. Ide-ide baru menimbulkan masalah

Levels of maturity with respect to a safety culture

Generative
1. Informasi secara aktif dicari
2. Pelapor (Messengers) dilatih
3. Berbagi pertanggung jawaban
4. Koordinasi dihargai (rewarded)
5. Penyebab kegagalan diselidiki
6. Ide-ide baru diterima (welcomed)

2. Dimensional tools
Tool ini menetapkan organisasi dengan
posisinya pada urutan variabel yang
kontinyu.
Data dikumpulkan dengan menggunakan
skala : (skala jawaban 1 5 ))menunjukkan
rate dari staf seberapa jauh mereka setuju
atau tidak setuju terhadap suatu pernyataan.

SYSTEM LEVEL IMPLEMENTATION

OF THE CULTURE OF SAFETY SURVEY
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

TUJUAN
Menilai persepsi dokter, perawat dan tenaga lain
di RS
terhadap budaya keselamatan pasien
Sudah diuji validitas dan reliabilitas

MANFAAT SURVEY
1. Dapat digunakan sebagai acuan dalam menyusun
Program kegiatan Keselamatan pasien di RS
2. Dapat digunakan sebagai bahan perbandingan
saat melakukan Evaluasi Program kegiatan
Keselamatan pasien dikemudian hari
3. Dapat mengetahui Aspek yang perlu ditindaklanjuti
berdasarkan Profesi sehingga lebih tepat sasaran
dan berhasil guna.

SURVEY BUDAYA DI SEMUA LEVEL

Mengetahui Persepsi Budaya Keselamatan Pasien di :
A.

TINGKAT UNIT

B.

TINGKAT MANAJEMEN RS

C.

OUTCOME KESELAMATAN PASIEN

A. DI TINGKAT UNIT
(7 Aspek
Aspek,, 24 Item Pertanyaan
Pertanyaan)) :

ASPEK :
1. Ekspektasi & tindakan Supervisor / Manajer,
dalam mengembangkan budaya Keselamatan
Pasien
2. Pembelajaran
Organisasi

Continous
Improvement
2. Tim kerja dalam Unit di RS
3. Keterbukaan Komunikasi
4. Umpan Balik
Balik//Feedback dan komunikasi tentang
error
5. Respon tidak menghukum terhadap error
6. Ketenagaan / Staffing

B. Di TINGKAT MANAJEMEN RS
(3 Aspek
Aspek,, 11 Item
Item))
ASPEK :

1. Dukungan Manajemen RS untuk Keselamatan Pasien

2. Teamwork di Unit RS dan
3. Transisi dan Lepas Handoff di RS .

C. OUTCOME KESELAMATAN PASIEN

(4 Aspek,
Aspek, 9 Item)
Item) :

ASPEK :

1.
2.
3.
4.

Persepsi Keselamatan Pasien secara umum

Frekuensi Pelaporan Insiden
Level Keselamatan Pasien (dari Unit di RS)
Jumlah pelaporan Kejadian

SEKIAN