Andi, 42 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama benjolan leher bagian tengah

agak ke bawah yang makin lama makin membesar sejak 8 bulan yang lalu. Pasien
tidak merasakan nyeri dileher seiring bertambah besarnya benjolan. Pasien juga tidak
mengeluh adanya gangguan menelan, sesak nafas ataupun suara serak. Pasien
menyangkal pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung, hepatitis, ginjal dan
asma.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran: kompos mentis
Tanda vital: 120/80 mmHg, Nadi 96x/menit, Pernapasan 22x/menit, Temperatur 37,2
C
Kepala: exopthalmus (-), Lima orbital sigh (-)
Leher: JVP tak meningkat
Pemeriksaan khusus
Inspeksi : tampak benjolan dileher sebelah kanan, bulat seperti telur ayam, rata,
ikut bergerak saat menelan, kulit dalam batas normal (tidak ada tanda-tanda
radang)
Palpasi : masa lunak ukuran 5x7 cm, fluktuasi (+), mobile, tidak teraba panas
Auskultasi : Bruit (-)
Jantung dan paru

: dalam batas normal

Abdomen

: datar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal

Ekstremitas

: tremor (-) dan refleks patela normal

Pemeriksaan penunjang
Ft3, ft4, TSH sedang menunggu hasil, FNAB sedang menunggu hasil.

I.
1.

IDENTIFIKASI MASALAH
Andi, 42 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama benjolan leher
bagian tengah agak ke bawah yang makin lama makin membesar sejak 8

2.

bulan yang lalu.

Pasien tidak merasakan nyeri dileher seiring bertambah besarnya
benjolan. Pasien juga tidak mengeluh adanya gangguan menelan, sesak

3.

nafas ataupun suara serak.

Pasien menyangkal pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung,

4.

hepatitis, ginjal dan asma.

Pemeriksaan fisik
Kepala: exopthalmus (-), Lima orbital sigh (-)
Leher: JVP tak meningkat
5. Pemeriksaan khusus
- Inspeksi : tampak benjolan dileher sebelah kanan, bulat seperti telur
ayam, rata, ikut bergerak saat menelan, kulit dalam batas normal (tidak
ada tanda-tanda radang)
- Palpasi : masa lunak ukuran 5x7 cm, fluktuasi (+), mobile, tidak teraba
panas
- Auskultasi : Bruit (-)

6.

Pemeriksaan penunjang
Ft3, ft4, TSH sedang menunggu hasil, FNAB sedang menunggu hasil.

II.PRIORITAS MASALAH

III.ANALISIS MASALAH

1. Andi, 42 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama benjolan leher

bagian tengah agak ke bawah yang makin lama makin membesar sejak 8
bulan yang lalu.
a. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari kelenjar tiroid?
Jawab: Kelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher, kelenjar ini
memiliki dua bagian lobus yang dihubungkan oleh ismus yang masingmasing berbetuk lonjong berukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal
1-1,5 cm dan berkisar 10-20 gram.

HoHormon thyroid mengeuarkan sebagian besar T3 dan T4.

Terdiri dari 2 feedback (+) yaitu apabila kelenjar thyroid mengeluarkan

hormone thyroid menurun, maka akan memberikan sinyal pada hipofisis
dan hypothalamus untuk meningkatkan produksi TSH dan TRH.
Sedangkan apabila thyroid meningkat, maka akan memberikan sinyal pada
hipofisis dan hypothalamus untuk menurukan produksi TSH dan TRH.
b. Apa saja kemungkinan yang dapat menimbulkan benjolan pada leher?
Jawab:
- Infeksi
- Trauma
- Defisiensi Iodium
- Hipertiroid
- Hopotiroid
- Radiasi
- Pemekaian obat-obatan yang berlebihan
c. Mengapa benjolan semakin lama makin membesar?
Jawab: karena kemungkinan terjadi nodul non-toksik yang menyebabkan
lama-kelamaan membesar hal ini terjadi secara bertahap.
d. Hormon apa yang terganggu saat benjolan pada leher?
Jawab:
- TSH ( Tyroid Stimulating Hormon)
- T4 (Toksin)
- T3 (Triiodotironin)
- Ft3 dan ft4
- Parathormone
- Kalsitonin
e. Apa hubungan jenis kelamin dan umur dengan keluhan pasien?
Jawab: nodul tiroid ini lebih sering terjadi pada wanita dengan tingkat
keganasan pada usia >50 tahun lebih tinggi.
2. Pasien tidak merasakan nyeri dileher seiring bertambah besarnya benjolan.
Pasien juga tidak mengeluh adanya gangguan menelan, sesak nafas ataupun
suara serak.
a. Mengapa pasien tidak merasakan nyeri padahal benjolan semakin
membesar?

Jawab: karena tidak ada peradangan dan penekanan pada organ lain.
b. Apa saja kemungkinan isi dari benjolan yang semakin membesar?
Jawab: koloid yaitu cairan yang ada dalam folikel.
c. Mengapa pasien tidak mengeluh gangguan menelan, sesak nafas ataupun
suara serak padahal benjolan semakin membesar?
Jawab: karena tidak terjadi penekanan pada organ lain.
d. Organ apa yang mengalami pembesaran dalam kasus ini?
Jawab: kelenjar tiroid dan kelenjar paratiroid
e. Apa makna dari keluhan yang dirasakan pasien?
Jawab: terjadi struma nodular non-toksik
3. Pasien menyangkal pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung,
hepatitis, ginjal dan asma.
a. Apa makna dari penyangkalan hipertensi, DM, jantung, hepatitis, ginjal
dan asma?
Jawab: untuk menegakkan diagnosis dengan kemungkinan diferential
diagnostic hipertiroid atau hipotiroid.

4. Pemeriksaan fisik
Kepala: exopthalmus (-), Lima orbital sign (-)
Leher: JVP tak meningkat
a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?
Jawab:
Menunjukkan tidak ada kelainan berupa:
Exopthalmus
Stelwag Sign
: Jarang berkedip
Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu
melihat ke bawah
Morbus Sign
: Sukar konvergensi
Joffroy Sign
: Tidak dapat mengerutkan dahi
Ressenbach Sign : Temor palpebra jika mata tertutup
b. Apa saja lima orbital sign?

Jawab:
Stelwag Sign : Jarang berkedip
Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu

melihat ke bawah
Morbus Sign : Sukar konvergensi
Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi
Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup

c. Apa makna dilakukan pemeriksaan fisik?

Jawab: untuk menyingkirkan diagnostic bahwa pasien mengalami
hipertiroid (membantu menegakkan diagnostic)

5. Pemeriksaan khusus
-

Inspeksi : tampak benjolan dileher sebelah kanan, bulat seperti telur

ayam, rata, ikut bergerak saat menelan, kulit dalam batas normal (tidak
ada tanda-tanda radang)

Palpasi : masa lunak ukuran 5x7 cm, fluktuasi (+), mobile, tidak teraba
panas

Auskultasi : Bruit (-)

a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan khusus?

Jawab:
- Inspeksi : Pembengkakan pada kelenjar tiroid (struma) yang simetris
-

kiri dan kanan

Palpasi : Nodul tidak panas yaitu tidak terjadi penangkapan yodium
berlebihan. Nodul panas bila penangkapan yodium berlebihan.
Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. Bila : Uptake >

normal disebut Hot area.

Auskultasi : Bruit (-) Tidak terjadi peningkatan aliran darah ke
kelenjar Tiroid

6. Pemeriksaan penunjang

Ft3, ft4, TSH sedang menunggu hasil, FNAB sedang menunggu hasil.
a. Mengapa dilakukan pemeriksaan penunjang Ft3, ft4, TSH dan FNAB?
Jawab: pada pemeriksaan ft3, ft4 dan TSH untuk mengetahui apakah
pembesaran diakibatkan oleh hipertiroid atau hipotiroid maupun nodul
tiroid sedangkan pada pemeriksaan FNAB untuk mengetahui apakah
benjolan ganas atau jinak.

b. Bagaimana nilai normal dari Ft3, ft4, TSH?

Jawab: nilai normanya
- Ft3 (4,4-9,3 Pmol/dl)
- Ft4 (10-27 Pmol/dl)
- TSH (0,4-5,5 ml U/L)
c. Kapan saja nilai normal dapat turun dan meningkat?
Jawab: jika ft3 dan ft4 meningkat sedangkan TSH menurun maka terjadi
hipertiroid sebaliknya jika ft3 dan ft4 menurun sedangkan TSH meningkat
maka terjadi hipotiroid.
d. Keadaan apa saja yang mengharuskan pemeriksaan FNAB?
Jawab: pemeriksaan FNAB diharuskan jika
Ganas : - Karsinoma tiroid papiler
- Karsinoma tiroid meduler
- Karsinoma tiroid anaplastik
Jinak :
- Tiroid normal
- Nodul tiroid
- Adanya kista
- Tiroiditas subakut
- Tiroiditas hashimoto
7. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini?
Jawab:
Anamnesis
- Keluhan utama (sign and symptom) hanya untuk benjolan yang terjadi.
Pemeriksaan fisik
- Inspeksi
- Palpasi
- Auskultasi
Pemeriksaan penunjang : FNAB, USG, CT-Scan, sidik tiroid.

8. Apa saja diferential diagnosis pada kasus ini?

Jawab:
- Kista tiroid
- Struma nodular non-toksik
- Hipotiroid
- Hashimoto disease
- Tiroiditis
- Karsinoma tiroid
- Hipertiroid
- Graves disease
- Adenoma tiroid
- Goiter
- Limfoma
9. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosis pada kasus ini?
Jawab: pemeriksaan penunjang
- FNAB
- Sidik tiroid
- USG
- CT-Scan
10. Apa working diagnosis pada kasus ini?
Jawab: Kista Tiroid
11. Apa etiologi dari kasus ini?
Jawab:
- Defisiensi tiroid
- Hyperplasia dan hipertrofi kelenjar tiroid
- Kontak radiasi dan terapeutik
- Tinggal di daerah endemic goiter
12. Bagaimana penatalaksanaan secara komperhensif pada kasus ini?
Jawab:
pengangkatan benjolan (jika hasil pemeriksaan penunjang keluar)
- Terapi iodium radioaktif
- Terapi laser (masih dalam tahap eksperimental)
13. Bagaimana komplikasi dari kasus ini?
Jawab: perubahan dari jinak ke ganas berupa sesak nafas dan nyeri
14. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
Jawab:

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Funcionam : Dubia ad bonam
15. Bagaimana KDU dalam kasus ini?
Jawab: Tingkat kemampuan 1 : Dapat mengenali gambaran klinik, mampu
menganamnesis dan dapat menduga penyakitnya, kemudian segera merujuk.
16. Bagaimana pandangan islam mengenai kasus ini?
Jawab:
Dari Abu Hurairah r.a. Nabi Muhammad SAW. Bersabda : Tidaklah seorang
muslim ditimpa musibah, kesusahan, kesedihan, penyakit, gangguan
menumpuk pada dirinya kecuali Allah SWT hapuskan akan dosa-dosanya.
(HR. Bukhari dan Muslim)

IV.KESIMPULAN
Andi, 42 tahun, mengeluh pembesaran benjolan dileher karena
menderita kista tiroid.
V. KERANGKA KONSEP
Terbentuknya kista tiroid

Terbentuknya benjolan
dileher
Terbentuknya kista tiroid

2.4.1 Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher,
kelenjar ini memiliki dua bagian lobus yang dihubungkan oleh
ismus yang masing-masing berbetuk lonjong berukuran panjang
2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm dan berkisar 10-20 gram.

Hormon thyroid mengeuarkan sebagian besar T3 dan T4.

Terdiri dari 2 feedback (+) yaitu apabila kelenjar thyroid mengeluarkan
hormone thyroid menurun, maka akan memberikan sinyal pada hipofisis dan
hypothalamus untuk meningkatkan produksi TSH dan TRH. Sedangkan
apabila thyroid meningkat, maka akan memberikan sinyal pada hipofisis dan
hypothalamus untuk menurukan produksi TSH dan TRH.

2.4.2

Struma Nodusa Non-Toksik

A.

Pengertian Struma Nodusa Non-toksik

Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi

karena folikel-folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah bertahun-tahun

sebagian folikel tumbuh semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar

tersebut menjadi noduler. Struma nodosa non toksik adalah pembesaran

kelenjar tyroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai
tanda-tanda hypertiroidisme.
B. Klasifikasi
Struma nodosa dapat diklasifikasi berdasarkan beberapa hal, yaitu:
1. Berdasarkan jumlah nodul; bila jumlah nodul hanya satu disebut struma
nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut struma
multinodosa.
2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radioaktif dikenal 3 bentuk
nodul tiroid yaitu : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas.
3. Berdasarkan konsistensinya; nodul lunak, kistik, keras dan sangat keras.
C. Etiologi
Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid
merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain :
a. Defisiensi iodium
Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah
yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya
daerah pegunungan.
b. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid:
- Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol,
lobak, kacang kedelai).
- Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya : thiocarbamide,
sulfonylurea dan litium).
c. Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid.
Pada umumnya ditemui pada masa pertumbuan, puberitas, menstruasi,
kehamilan, laktasi, menopause, infeksi dan stress lainnya. Dimana
menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta kelainan arseitektur yang
dapat bekelanjutan dengan berkurangnya aliran darah didaerah tersebut.
D. Patofisiologi

Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk

pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus,
masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar
tyroid.
Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang
distimuler oleh Tiroid Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi
molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk
dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul
yoditironin (T3).
Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari
sekresi

Tiroid

Stimulating

Hormon

dan

bekerja

langsung

pada

tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik

tidak aktif.
Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan
dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan
melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh
kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tyroid.
E. Manifestasi Klinik
Pada penyakit struma nodosa nontoksik tyroid membesar dengan lambat.
Awalnya kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma
cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan
pada respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga terjadi gangguan
menelan.
Klien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme.
Benjolan di leher. Peningkatan metabolism karena klien hiperaktif dengan
meningkatnya denyut nadi. Peningkatan simpatis seperti ; jantung menjadi
berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar,
dan kelelahan.
Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal :

1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel).

2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras.
3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada
4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada.
5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada.
2.4.3

Pemeriksaan Fisik
Tekanan Vena Jugularis
Tekanan vena jugularis atau Jugular venous pressure (JVP) dalam
bahasa Inggris, adalah tekanan sistem vena yang diamati secara tidak
langsung (indirek). Secara langsung (direk), tekanan sistem vena diukur
dengan memasukkan kateter yang dihubungkan dengan sphygmomanometer
melalui vena subclavia dextra yang diteruskan hingga ke vena centralis (vena
cava superior).
Karena cara tersebut invasif, digunakanlah vena jugularis (externa
dexter) sebagai pengganti sphygmomanometer dengan titik nol (zero point) di
tengah atrium kanan. Titik ini kira-kira berada pada perpotongan antara garis
tegak lurus dari angulus Ludovici ke bidang yang dibentuk kedua linea
midaxillaris.
Vena jugularis tidak terlihat pada orang normal dengan posisi tegak. Ia
baru terlihat pada posisi berbaring di sepanjang permukaan musculus
sternocleidomastoideus. JVP yang meningkat adalah tanda klasik hipertensi
vena (seperti gagal jantung kanan). Peningkatan JVP dapat dilihat sebagai
distensi vena jugularis, yaitu JVP tampak hingga setinggi leher; jauh lebih
tinggi daripada normal.
Lima Orbital Sign
1. Stelwag Sign : Jarang berkedip
2. Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu
melihat ke bawah

3. Morbus Sign : Sukar konvergensi

4. Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi
5. Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup
2.4.4

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan sidik tiroid
Hasil pemeriksaan dengan radioisotope adalah teraan ukuran, bentuk
lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada
pemeriksaan ini pasien diberi NaI peroral dan setelah 24 jam secara
fotografik ditentukan konsentrasi yadium radioaktif yang ditangkap oleh
tiroid.
Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk, yaitu :
a. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil

atau

kurang

dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.

b. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada
sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.
c. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini
berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.Pemeriksaan

ini tidak dapat membedakan apakah nodul itu ganas atau jinak.
Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat, cair,
dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan
pasti apakah suatu nodul ganas atau jinak. Kelainan-kelainan yang dapat
didiagnosis dengan USG ialah :
a. Kista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoik sonolusen,
dindingnya tipis.
b. Adenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang-kadang disertai
halo yaitu suatu lingkaran hipoekonik disekelilingnya.
c. Kemungkinan karsinoma : nodul padat, biasanya tanpa halo.
d. Tiroiditis hipoekoik, difus, meliputi seluruh kelenjar.
Pemeriksaan ini dibandingkan pemeriksaan sidik tiroid lebih
menguntungkan karena dapat dilakukan kapan saja tanpa perlu persiapan,

lebih aman, dapat dilakukan pada orang hamil atau anak-anak, dan lebih
dapat membedakan antara yang jinak dan ganas.

Biopsi aspirasi jarum halus

Biopsy ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu
keganasan. Biopsy aspirasi jarum halus tidak nyeri, hamper tidak
menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan
dengan cara ini adalah dapat memberikan hasil negative palsu karena
lokasi biopsy kurang tepat, teknik biopsy kurang benar, pembuatan
preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi aleh
ahli sitologi.
Termografi
Termografi adalah metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu
kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography.
Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan panas dengan sekitarnya
> C dan derajat 0.9 dingin > C. pada penelitian Alves dkk, didapatkan
bahwa pada derajat 0.9 yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini
paling sensitive dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.
Khususnya pada penegakan diagnosis keganasan, menurut Gobien,
ketepatan diagnosis gabungan biopsy, USG, dan sidik tiroid adalah 98 %..