Kuisioner

Isilah data berikut ini dengan benar

1. Tanggal pengisian kuesioner :
2. Umur

3. Tinggi badan

4. Pendidikan

5. Alamat

1. Apa saja yang anda ketahui tentang penyakit TB Paru?

a.

Penyakit Paru akibat alergi debu

b.

Penyakit Paru akibat kuman mycobacterium tuberculosis

2. Apakah TB Paru dapat menular?

a.

Tidak

b.

Ya

3. Bagaimana cara penularan TB Paru?

a.

Melalui air

b.

Melalui droplet udara

4. Apa saja gejala TB Paru ?

a.

Batuk, sesak, pusing

b.

Batuk darah, sesak, badan semakin kurus, keringat dingin saat malam

5. Berapa lama pengobatan TB Paru dilakukan?

a.

6 minggu

b.

6 bulan

6. Dibawah ini apa penyakit TB Paru termasuk penyakit apa?

a.

Penyakit Kutukan

b.

Penyakit Infeksi Menular

7. Apa yang dilakukan jika keluarga anda ada yang terkena TB Paru?
a.

Membiarkan

b.

Memeriksakan ke puskesmas

8. Menurut anda apa saja faktor resiko yang dapat menyebabkan tertular TB Paru?
a.

Berhubungan seksual dan berganti-ganti pasangan

b.

Sering kontak dengan pasien TB Paru

9. Dapatkah penderita TB Paru sembuh?

a.

Tidak dapat sembuh

b.

Dapat sembuh total

10. Jika anda memiliki gejala (batuk darah, sesak, badan semakin kurus, keringat dingin saat
malam) seperti penderita TB Paru, apa yang anda lakukan?
a.

Diam dan merahasiakannya

b.

Memeriksakan diri kepuskesmas

11. Apa yang anda lakukan ketika mengetahui di lingkungan sekitar (tetangga) ada pasien
yang mengidap gejala TB Paru (batuk darah, sesak, badan semakin kurus, keringat dingin
saat malam)?
a.

Membiarkan

b.

Memproteksi diri menggunakan masker dan melaporkan ke kader setempat

12. Menurut anda jika ada penderita TB disekitar anda apa yang anda lakukan terhadapnya?
a.

Menjauhi

b.

Bergaul seperti biasa dan lebih berhati-hati

13. Pernahkah dilakukan pemeriksaan untuk pengambilan dahak pada diri anda?
a.

Tidak pernah

b.

Pernah

14. Dikeluarga anda siapa saja yang pernah melakukan pemeriksaan TB Paru?
a.

Tidak pernah melakukan pemeriksaan

b.

Semua anggota keluarga yang tinggal satu rumah

15. Apa yang anda lakukan jika anggota keluarga di rumah anda tinggal ada yang positif
mengidap TB Paru?
a.

Membiarkan

b.

Membelikan masker untuk anggota keluarga yang sakit dan sehat

16. Adakah program penyuluhan yang dilakukan tenaga medis didaerah sekitar anda tentang
penyakit TB Paru?
a.

Tidak ada

b.

Ada

17. Berapa kali program penyuluhan TB Paru yang diadakan di daerah sekitar anda?

a.

3x dalam satu tahun

b.

3x dalam satu tahun

18. Menurut anda perlukah adanya program paguyuban TB Paru?

a.

Tidak Perlu

b.

Perlu

19. Menurut anda apakah sudah ada program paguyuban TB Paru di daerah sekitar anda?
a.

Tidak ada

b.

Ada

20. Menurut anda program paguyuban TB Paru perlu diadakan berapa kali?
a. Tidak rutin setiap bulan
b. Rutin setiap bulan