Asuhan Antenatal
Asuhan Antenatal
atau dikenali oleh pemeriksa. Tanda-tanda pasti kehamilan adalah data atau kondisi yang
mengindikasikan adanya buah kehamilan atau bayi yang diketahui melalui pemeriksaan
dan direkam oleh pemeriksa (misalnya: denyut jantung janin, gambaran sonogram janin,
gerakan janin).2,3
Setelah ovum dikeluarkan dari folikel degraf matang di ovarium maka folikel ini akan
berubah menjadi korpus luteum yang berperan dalam siklus menstruasi dan mengalami
degenerasi setelah terjadinya menstruasi. Bila ovum dibuahi oleh spermatozoa maka
korpus luteum akan dipertahankan oleh korionik gonadotropin yang dihasilkan oleh
sinsitio trofoblas disekitar blastokist menjadi korpus luteum kehamilan.2,3
Progesteron yang dihasilkan oleh korpus luteum sangat diperlukan untuk menyiapkan
proses implantasi pada dinding uterus dan proses kehamilan dalam trimester pertama
sebelum nantinya fungsi ini diambil alih oleh plasenta pada trimester kedua. Progesteron
yang dihasilkan dari korpus luteum juga menyebabkan pengingkatan suhu tubuh basal
yang terjadi setelah ovulasi akan tetap bertahan.4
Kehamilan menyebabkan dinding dalam uterus (endometrium) tidak dilepaskan sehingga
amenore atau tidak datangnya haid dianggap sebagai tanda dari kehamilan. Namun
demikian, hal ini tidak dapat dianggap sebagai tanda pasti kehamilan karena amenore
dapat juga terjadi pada beberapa penyakit kronik, tumor hipofise, perubahan faktor-faktor
lingkungan, malnutrisi dan (yang paling sering) gangguan emosional terutama pada
mereka yang tidak ingin hamil atau malahan, mereka yang ingin sekali hamil (dikenal
dengan pseudocyesis atau hamil semu).2,3,4
Konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta menimbulkan
perubahan pada payudara (tegang dan membesar), pigmentasi kulit dan pembesaran
uterus. Adanya chorionic gonadotropin (hCG) digunakan sebagai dasar uji imunologik
kehamilan. Chorionic somatotropin (Human Placental Lactogen/HPL) dengan muatan
laktogenik akan merangsang pertumbuhan kelenjar susu di dalam payudara dan berbagai
perubahan metabolik yang mengiringinya.4
Secara spesifik, estrogen akan merangsang pertumbuhan sistem penyaluran air susu dan
jaringan payudara. Progesteron berperan dalam perkembangan system alveoli kelenjar
susu. Hipertrofi alveoli yang terjadi sejak 2 bulan pertama kehamilan menyebabkan
sensasi noduler pada payudara. Chorionic somatotropin dan kedua hormon ini
menyebabkan pembesaran payudara yang disertai dengan rasa penuh atau tegang dan
sensitif terhadap sentuhan (dalam dua bulan pertama kehamilan), pembesaran puting susu
dan pengeluaran kolostrum (mulai terlihat atau dapat diekspresikan sejak kehamilan
memasuki usia 12 minggu). Hipertrofi kelenjar sebasea berupa tuberkel Montgomery atau
folikel disekitar areola mulai terlihat jelas sejak dua bulan pertama kehamilan.
Pembesaran berlebihan dari payudara dapat menyebabkan striasi (garis-garis hipo atau
hiperpigmentasi pada kulit). Selain membesar, dapat pula terlihat gambaran vena bawah
kulit payudara.2,3
Pembesaran payudara sering dikaitkan dengan terjadinya kehamilan tetapi hal ini bukan
merupakan petunjuk pasti karena kondisi serupa dapat terjadi pada pengguna kontrasepsi
hormonal, penderita tumor otak atau ovarium, pengguna rutin obat penenang dan hamil
semu (pseudocyesis). 2,3,5
Walaupun tidak diketahui secara pasti tetapi pigmentasi kulit terjadi akibat efek stimulasi
melanosit yang dipicu oleh peningkatan hormon estrogen dan progesteron. Bagian kulit
yang paling sering mengalami hiperpigmentasi adalah puting susu dan areola disekitarnya
serta umumnya pada linea mediana abdomen, payudara, bokong dan paha. Chloasma
gravidarum adalah hiperpigmentasi pada area wajah (dahi, hidung, pipi dan leher). Area
atau daerah kulit yang mengalami hiperpigmentasi akan kembali menjadi normal setelah
kehamilan berakhir. Pengecualian terjadi pada striae dimana area hiperpigmentasi akan
memudar tetapi guratan pada kulit akan menetap dan berwarna putih keperakan.2,3
Hal lain yang terkait dengan perubahan hormonal dan dikaitkan dengan tanda kehamilan
adalah rasa mual dan muntah yang berlebihan atau hiperemesis. Walaupun demikian,
kondisi ini juga tidak dapat dikategorikan sebagai tanda pasti kehamilan karena berbagai
penyebab metabolik lain dapat pula menimbulkan gejala yang serupa. Hiperemesis pada
kehamilan digolongkan normal apabila terjadinya tidak lebih dari trimester pertama.2,3
Gejala metabolik lain yang dialami oleh ibu hamil dalam trimester pertama adalah rasa
lelah atau fatique. Kondisi ini disebabkan oleh menurunnya Basal Metabolic Rate (BMR)
dalam trimester pertama kehamilan. Dengan meningkatnya aktivitas metabolik produk
kehamilan (janin) sesuai dengan berlanjutnya usia kehamilan maka rasa lelah yang terjadi
selama trimester pertama akan berangsur-angsur menghilang dan kondisi ibu hamil akan
menjadi lebih segar.2,3,4
Uji Hormonal Kehamilan
Uji kehamilan didasarkan pada adanya produksi chorionic gonadotropin (hCG) oleh selsel sinsitiotrofoblas pada awal kehamilan. Hormon ini disekresikan ke dalam sirkulasi ibu
hamil dan diekskresikan melalui urin. Human Chorionic Gonadotropin (hCG) dapat
dideteksi pada sekitar 26 hari setelah konsepsi dan peningkatan ekskresinya sebanding
meningkatnya usia kehamilan diantara 30-60 hari. Produksi puncaknya adalah pada usia
kehamilan 60-70 hari dan kemudian menurun secara bertahap dan menetap hingga akhir
kehamilan setelah usia kehamilan 100-130 hari.3,4
Pemeriksaan kuantitatif hCG cukup bermakna bagi kehamilan. Kadar hCG yang rendah,
ditemui pada kehamilan ektopik dan abortus iminens. Kadar yang tinggi dapat dijumpai
pada kehamilan majemuk, mola hidatidosa atau korio karsinoma. Nilai kuantitatif dengan
pemeriksaan radio immunoassay dapat membantu untuk menentukan usia kehamilan.4
Aschheim dan Zondek telah menggunakan uji kehamilan dengan penanda hCG sejak
tahun 1920. Uji biologis ini menggunakan hewan (katak, tikus, kelinci) yang kemudian
disuntik dengan serum atau urin perempuan yang diduga hamil untuk melihat reaksi yang
terjadi pada ovarium atau testes hewan percobaan tersebut. Prinsip uji biologik penanda
hCG selanjutnya dikembangkan dengan cara mengambil antiserum hCG dari hewan yang
telah memproduksi antibodi hasil stimulasi dengan hCG (protein dengan sifat antigenik).
Bila urin diteteskan ke antiserum maka terjadi mediasi aktifitas antiserum untuk beraksi
dengan partikel lateks yang dilapisi dengan hCG (latex particle agglutination inhibition
test) atau sel darah merah yang telah disensitisasi dengan hCG (hemagglutination
inhibition test). Pada perempuan yang hamil, hCG di dalam urinnya akan menetralisir
antibodi dalam antiserum sehingga tidak terjadi reaksi aglutinasi. Pada perempuan yang
tidak hamil, tidak terjadi netralisasi antibodi sehingga terjadi reaksi aglutinasi.5,6
Karena hCG mempunyai struktur yang mirip dengan hormon luteinisasi (Luteinizing
Hormone/LH) maka dapat terjadi reaksi silang masing-masing antibodi terhadap masingmasing hormon. Untuk menghindarkan hal tersebut maka dilakukan pembatasan terhadap
sensitifitas jumlah maksimum atau internasional unit hormon yang akan diperiksa.
False negative uji imunologik kehamilan terjadi pada 2% dari keseluruhan pengujian dan
hal tersebut umumnya terjadi akibat pengujian yang terlalu dini (dibawah 6 minggu,
dihitung dari hari pertama haid terakhir) atau terlalu lama (diatas 18-20 minggu
kehamilan). False positive terjadi pada 5% dari keseluruhan uji kehamilan dan hal ini
umumnya terjadi pada perempuan dengan proteinuria yang masif, menjelang menopause
(peningkatan hormon gonadotropin dan penurunan fungsi ovarium), dan reaksi silang
hormon gonadotropin. Karena akurasi pemeriksaan hCG adalah 95-98% dan tidak
spesifik untuk kehamilan maka uji hormonal kehamilan tidak digolongkan sebagai tanda
pasti kehamilan.2,3,6
Uji radioreceptorassay dan radioimmunoassay merupakan metoda yang sangat sensitif
untuk mendeteksi hCG dibandingkan dengan uji kehamilan sebelumnya. Kedua metoda
ini membutuhkan peralatan canggih, mahal dan tenaga analis terlatih. Pemeriksaan
dengan radioreceptorasssay juga bereaksi silang dengan hormon luteinisasi/luteinizing
hormone sehingga sensitifitas semata tidak dapat mengungguli uji radioimmunoassay.
Pemeriksaan spesimen darah dengan radioimmunoassay dapat dikhususkan untuk rantai
glikoprotein subunit beta ( subunits) yang dianggap spesifik dengan kehamilan. Dengan
metoda ini, adanya hCG dapat dideteksi sejak 1 minggu setelah konsepsi. Pengujian ini
dilengkapi dengan informasi tentang usia kehamilan dan tingkat sensitifitas yang dipakai
oleh pembuat perangkat atau instrumen uji kehamilan. Walau cara pengujian ini dianggap
sangat akurat tetapi tidak 100% sempurna.4,5
Metoda terbaru pengujian hCG subunit adalah Enzym Linked Immunoabsorbent Assay
(ELISA). Cara ini akan mengabsorbsi antibodi monoklonal hCG subunit dengan hasil
yang sangat sensitif, tingkat spesifitas yang tinggi dalam waktu yang relatif singkat, tidak
membutuhkan biaya tinggi dan mudah dilakukan.5,6
Perubahan Anatomi dan Fisiologi pada Kehamilan
Pembesaran uterus merupakan perubahan anatomi yang paling nyata pada ibu hamil.
Peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesteron pada awal kehamilan akan
menyebabkan hipertrofi miometrium. Hipertrofi tersebut dibarengi dengan peningkatan
yang nyata dari jaringan elastin dan akumulasi dari jaringan fibrosa sehingga struktur
dinding uterus menjadi lebih kuat terhadap regangan dan distensi. Hipertrofi myometrium
juga disertai dengan peningkatan vaskularisasi dan pembuluh limfatik. Peningkatan
vaskularisasi, kongesti dan edema jaringan dinding uterus dan hipertrofi kelenjar serviks
menyebabkan berbagai perubahan yang dikenali sebagai tanda Chadwick, Goodell dan
Hegar.6
Tanda Chadwick adalah perubahan warna menjadi kebiruan atau keunguan pada vulva,
vagina dan serviks. Tanda Goedell adalah perubahan konsistensi (yang dianalogikan
dengan konsistensi bibir) serviks dibandingkan dengan konsistensi kenyal (dianalogikan
dengan ujung hidung) pada saat tidak hamil. Tanda Hegar adalah pelunakan dan
kompresibilitas isthmus serviks sehingga ujung-ujung jari seakan dapat ditemukan
apabila isthmus ditekan dari arah yang berlawanan.7
Pelunakan dan kompresibilitas serviks menyebabkan berkurangnya kemampuan bagian
ini untuk menahan beban yang disebabkan oleh pembesaran uterus dan sebagai
kompensasinya, uterus terjatuh ke depan (hiperantefleksio) dalam tiga bulan pertama
kehamilan (uterus masih sebagai organ pelvik). Dengan posisi tersebut diatas, akan
terjadi dorongan mekanik fundus uteri ke kandung kemih sehingga timbul gejala sering
berkemih selama periode trimester pertama. Gejala ini akan berkurang setelah usia
kehamilan memasuki trimester kedua dimana uterus semakin membesar dan keluar dari
rongga pelvik sehingga tidak lagi terjadi dorongan fundus pada kandung kemih.5,6,7
Bentuk uterus yang seperti buah alpukat kecil (pada saat sebelum hamil) akan berubah
bentuk menjadi globuler pada awal kehamilan dan ovoid (membulat) apabila kehamilan
memasuki trimester kedua. Setelah 3 bulan kehamilan, volume uterus menjadi cepat
bertambah sebagai akibat pertumbuhan yang cepat pula dari konsepsi dan produk
ikutannya. Seiring dengan semakin membesarnya uterus, korpus uteri dan fundus
semakin keluar dari rongga pelvik sehingga lebih sesuai untuk disebut sebagai organ
abdomen.7
Pertumbuhan uterus ke arah kavum abdomen disertai dengan sedikit rotasi ke arah kanan
sumbu badan ibu atau dikenal dengan istilah dekstrorotasi. Kondisi ini disebabkan oleh
adanya kolon rektosigmoid yang mengisi sebagian besar ruang abdominopelvikum kiri.
Kecepatan pembesaran uterus pada primigravida dan multigravida dapat sedikit berbeda
(kisaran 1-2 minggu) dan hal ini menimbulkan variasi dalam estimasi besar uterus pada
awal pemeriksaan kehamilan awal atau tera usia kehamilan dengan menggunakan titik
anatomi tertentu (misalnya; fundus uteri setinggi umbilikus).5,6,7
Pembesaran dinding abdomen, sering dianggap sebagai tanda dari terjadinya kehamilan.
Pembesaran tersebut terkaitkan dengan terjadi pembesaran uterus di rongga abdomen.
Penonjolan didnding abdomen biasanya dimulai pada usia kehamilan 16 minggu dimana
uterus beralih dari organ pelvik menjadi organ abdomen. Penonjolan dinding abdomen
lebih nyata pada ibu hamil dengan posisi berdiri dibandingkan dengan posisi berbaring.
Juga lebih terlihat pada multipara dibandingkan dengan nulipara atau primigravida akibat
kendurnya otot-otot dinding perut. Apabila uterus jatuh ke arah depan dan bawah maka
dinding perut akan menonjol seperti bandul dan hal ini disebut sebagai perut pendulum.
Pada kasus yang ekstrim, kondisi ini dapat mengganggu kemajuan proses persalinan.
Pembesaran uterus pada awal kehamilan, biasanya tidak terjadi secara simetris. Secara
normal, ovum yang telah dibuahi akan berimplantasi pada segmen atas uterus, terutama
pada dinding posterior. Bila lokasi implantasi berada di dekat kornu maka daerah ini akan
lebih cepat membesar dibandingkan dengan bagian uterus lainnya. Pembesaran asimetri
dan penonjolan salah satu kornu tersebut dapat dikenali melalui pemeriksaan bimanual
pelvik pada usia kehamilan delapan hingga sepuluh minggu. Keadaan ini dikenal sebagai
tanda Piskacek.6,7
Tanda kehamilan lain adalah kontraksi Braxton Hicks yang terjadi akibat peregangan dari
miometrium yang disebabkan oleh terjadinya pembesaran uterus. Peningkatan aktomiosin
di dalam miometrium juga menjadi penyebab dari meningkatnya kontraktilitas uterus.
Kontraksi Braxton Hicks bersifat non-ritmik, sporadik, tanpa disertai adanya rasa nyeri,
mulai timbul sejak kehamilan enam minggu dan tidak terdeteksi melalui pemeriksaan
bimanual pelvik. Kontraksi ini baru dapat dikenali melalui pemeriksaan bimanual pelvik
pada kehamilan trimester kedua dan pemeriksaan palpasi abdomen pada kehamilan
trimester ketiga. Dengan semakin meningkatnya usia kehamilan, terjadi pula peningkatan
frekuensi, lama dan intensitas kontraksi Braxton Hicks. Mendekati usia kehamilan aterm,
kontraksi ini menjadi lebih teratur dan reguler sehingga disalah-artikan sebagai kontraksi
persalinan. Persalinan palsu (false labor) sangat erat kaitannya dengan kontraksi Braxton
Hicks pada kehamilan aterm.5,6,7
Pembesaran uterus yang disertai penipisan dindingnya juga memudahkan pemeriksa
untuk mengenali kehamilan secara lebih dini. Dari dinding yang padat dan kavum yang
sempit kemudian kapasitasnya berkembang hingga 500-1000 kali dari ukuran semula dan
penipisan dinding menjadi sekitar 5 mm mulai trimester kedua kehamilan menyebabkan
deteksi kehamilan menjadi lebih mudah dari periode sebelumnya. Hal ini juga membuat
denyut jantung janin dapat dideteksi melalui auskultasi dan gerak janin (quickening)
mulai dirasakan oleh ibu hamil. Pengembangan kapasitas dan penipisan dinding uterus
lebih cepat terjadi pada multipara sehingga deteksi kehamilan dapat dilakukan lebih awal
(satu hingga dua minggu) dibandingkan dengan primigravida.6,7,8
Jantung janin mulai berdenyut sejak awal minggu keempat setelah fertilisasi tetapi baru
pada usia kehamilan 20 minggu bunyi jantung janin dapat di deteksi dengan fetoskop.
Dengan menggunakan teknik ultrasound atau sistem doppler, bunyi janyung janin dapat
dikenali lebih awal (12-20 minggu usia kehamilan). Bunyi jantung janin harus dapat
dibedakan dengan pulssi maternal, bising usus, gerakan janin dan bising arteri uterina.
Bising funikuli umumnya seirama dengan bunyi jantung janin.3,5,7
Gerakan janin juga bermula pada usia kehamilan mencapai 12 minggu tetapi baru dapat
dirasakan oleh ibu pada usia kehamilan 16-20 minggu karena diusia kehamilan tersebut,
dinding uterus mulai menipis dan gerakan janin menjadi lebih kuat. Pada kondisi tertentu,
ibu hamil dapat merasakan gerakan halus hingga tendangan kaki bayi di usia kehamilan
16-18 minggu (dihitung dari hari pertama haid terakhir). Gerak pertama bayi yang dapat
dirasakan ibu disebut dengan quickening, yang sering diartikan sebagai kesan kehidupan.
Walaupun gerakan awal ini dapat dikategorikan tanda pasti kehamilan dan estimasi usia
kehamilan tetapi hal ini sering dikelirukan dengan gerakan usus akibat perpindahan gas di
dalam lumen saluran cerna. Bagian-bagian tubuh bayi juga dapat dipalpasi dengan mudah
mulai usia kehamilan 20 minggu.6,7
Fenomena bandul atau pantulan balik yang disebut dengan ballottement juga merupakan
tanda adanya janin di dalam uterus. Hal ini dapat dikenali dengan jalan menekan tubuh
bayi melalui dinding abdomen yang kemudian terdorong melalui cairan ketuban dan
kemudian memantul balik ke dinding abdomen atau tangan pemeriksa. Fenomena bandul
jenis ini disebut dengan ballottement in toto. Jenis lain dari fenomena bandul adalah
ballottement kepala yaitu hanya kepala bayi yang terdorong dan memantul kembali ke
dinding uterus atau tangan pemeriksa setelah memindahkan dan menerima tekanan balik
cairan ketuban (volume relatif lebih besar dibandingkan tubuh bayi) di dalam kavum uteri
Asuhan Antenatal 6,7,8,9
Asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik untuk
optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin
selama kehamilan.
Pekerjaan Ibu/Suami
Lamanya menikah
Kebiasaan yang dapat merugikan kesehatan
Seksio Sesar
Serviks Inkompeten
Operasi non-ginekologi
B. Pemeriksaan
1. Keadaan Umum
Tanda vital
Pemeriksaan jantung dan paru
Pemeriksaan payudara
Kelainan otot dan rangka serta neurologik
2. Pemeriksaan Abdomen
Inpeksi
Bentuk dan ukuran abdomen
Parut bekas operasi
Tanda-tanda kehamilan
Gerakan janin
Varises atau pelebaran vena
Hernia
Edema
Palpasi
Tinggi fundus
Punggung bayi
Presentasi
Sejauh mana bagian terbawah bayi masuk pintu atas panggul
Auskultasi
10 minggu dengan doppler
20 minggu dengan fetoskop Pinard
C. Laboratorium
Pemeriksaan
10
Analisis urin
Analisis tinja
Analisis darah
Hitung darah
Gula darah
Antigen Hepatitis B Virus
Antibodi Rubella
Ultrasonografi
Perdarahan pada kehamilan lanjut atau diatas 20 minggu pada umunya disebabkan oleh
plasenta previa. Perdarahan yang terjadi sangat terkait dengan luas plasenta dan kondisi
11
segmen bawah rahim yang menjadi tempat implementasi plasenta tersebut. Pada plasenta
yang tipis dan menutupi sebagian besar plasenta maka umumnya terjadi perdarahan
bercak berulang dan apabila segmen bawah rahim mulai terbentuk disertai dengan sedikit
penurunan bagian terbawah janin maka perdarahan mulai meningkat hingga tingkatan
yang dapat membahayakan keselamatan ibu. Plasenta yang tebal yang menutupi seluruh
jalan lahir dapat menimbulkan perdarahan hebat tanpa didahului oleh perdsarahan bercak
atau berulang sebelumnya. Plasenta previa menjadi peyebab dari 25% kasus perdarahan
antepartum. Bila mendekati saat persalinan, perdarahan dapat disebabkan oleh solusio
plasenta (40%) atau vasa previa (5%) dari keseluruhan kasus perdarahan antepartum.
Preeklampsia
Pada umumnya ibu hamil dengan usia kehamilan diatas 20 minggu disertai dengan
peningkatan tekanan darah diatas normal sering diasosiasikan dengan preeklampsia. Data
atau informasi awal terkait dengan tekanan darah sebelum hamil akan sangat membantu
petugas kesehatan untuk membedakan hipertensi kronis (yang sudah ada sebelumnya)
dengan preeklampsia. Gejala dan tanda lain dari preeklampsia adalah sebagai berikut:
Trauma abdomen
Preeklampsia
Tinggi fundus uteri lebih besar dari usia kehamilan
Bagian-bagian janin sulit diraba
Uterus tegang dan nyeri
Janin mati dalam rahim
12
Gambar 4: Solusio Plasenta dengan Perdarahan (A) dan Perdarahan Tersembunyi (B)
o Abdomen
Tinggi fundus uteri
Letak bayi
Presentasi bayi
Denyut jantung bayi
o Pemeriksaan tambahan
Proteinuria
Glukosuria
Keton
14
15
Perawatan gigi
Paling tidak dibutuhkan dua kali pemeriksaan gigi selama kehamilan, yaitu pada trimester
pertama dan ketiga. Penjadwalan untuk trimester pertama terkait dengan hiperemesis dan
ptyalisme (produksi liur yang berlebihan) sehingga kebersihan rongga mulut haruis selalu
terjaga. Sedangkan pada trimester ketiga, terkait dengan adanya kebutuhan kalsium untuk
pertumbuhan janin sehingga perlu diketahui apakah terdapat pengaruh yang merugikan
pada gigi ibu hamil. Dianjurkan untuk selalu menyikat gigi setelah makan karena ibu
hamil sangat rentan terhadap terjadinya carries dan ginggivitis.
Rujukan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Schramm, W. F. Weighing cost and benefits of adequate prenatal care. Public Health Report, 107(6),
647-652
Baltzer, F.R., et al. Landmarks during the first forty-two days of gestation demonstrated by the B-subunit of human chorionic gonadotropin and ultrasound. Am. J. Obstet. Gynecol. 146(8):973-979, 1983
Moore, K. L. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 5th ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1993
Speroff, L., et al. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Baltimore: Williams and Wilkins,
1994
Blackburn, S. T. And Loper, D. L. Maternal, Fetal, and Neonatal Physiology: A clinical Perspective.
Philadelphia: W.B. Saunders, 1992
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetrics, 20th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 2002
Frederich, M. A. Psychological changes during pregnancy. Contemporaro OB/GYN 27, Sept. 1977
Stephenson, J. N. Pregnancy testing and counseling. Ped. Clin. North Am. 36(3): 681-696, 1989
Jadad, A. R. And Gagliardi, A. Rating health information on the internet: navigating to knowledge or
to Babel? JAMA, 279, 611-614
16
10. Olse, S. F., et al. A randomized controledl trial of effect of fish oil supplementation on pregnancy
duration. Lancet, 339, 1003-1007, 1992
11. Onwude, J. L., et al. A randomized double blind placebo controlled trial of fish oil in high risk
pregnancy. Br. J. Obstet. Gynecol. 102, 95-100, 1995
17