REGISTER

PASANGAN USIA SUBUR

Lembar KIA 1
DESA

KECAMATAN :

ALAMAT

BIDAN

POSYANDU :

TELP / HP :

BULAN

No

Tanggal

Nama Lengkap

Nama Suami

Tgl Lahir/
umur
5

TAHUN :

Posyandu

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Telp/HP

10

11

12

13

14

15

Alamat
Jalan

RT/RW

Kampung/Desa

Gol. Darah

Tinggi
Badan

KADER

Jamkesmas

PUSKESMAS :

Bidan

Kader

Dukun

16

17

18

19

Hal. ____

PERSALINAN
Fase persalinan
Kala I Aktif
Kala II
Bayi Lahir

Tanggal

Jam

Usia kehamila :
Usia HPHT :
Keadaan ibu :
Keadaan bayi :

Plasenta Lahir

Berat bayi

Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum :

:
:
:
:
:
:
:
:

Alamat Bersalin

gram

: _____________________________________________________________________

Nomor Registrasi Ibu

NAMA LENGKAP IBU

NAMA SUAMI

: __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________

Tanggal Lahir
Alamat domisili
Desa
Kabupaten
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Pekerjaan Suami
Posyandu
Nama Kader
Nama Dukun

:
:
:
:
:
:

/
/
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

___________________________________________

13

14

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

KF 1 : 6 Jam - 3 hari
KF 2 : 08 - 14 hari
KF 3 : 36 - 42 hari

PEMERIKSAAN BIDAN

Keadaan

Gravida :

Tanggal Periksa

BB sblm hamil :

Pulang
(H/M)

12

15

16

17

RS

11

Lainnya

Infeksi

10

RB

PPP

RSIA/RSB

Foto
Thorax(+/-)

PKM

Anti TB***

HDK

Anti
Malaria***

18

19

20

21

: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________

Partus

Tanggal HPHT

Tinggi Badan

Taksiran Persalinan

Buku KIA

22

23

METODE KONTRASEPSI :

RENCANA

PELAKSANAAN

24

25

26

Abortus :
Hidup

Riwayat Komplikasi Kebidanan

Penyakit kronis dan alergi

Tanggal

Penolong

RENCANA PERSALINAN
Tempat
Pendamping
3

Meotde Amenore Laktasi

X Jika tidak

Kondom

Penolong :

** :

Tulis pada salah satu kolom

Pil

1. Keluarga

6. Lain-lain

1. Rumah

*** :

Tulis nama obat yang diberikan

Suntik

2. Dukun

7. Tidak ada

2. Poskesdes

AKDR

3. Bidan

3. Pustu

Implan

4. Dr. Umum

4. Puskesmas

:
:
:
:
:
:

_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________

_________________

:
:
:

Ya / Tidak
A / B / AB / O
_______________

Kg
:

cm
:

Memiliki
TIdak Memiliki

Persalinan Sebelumnya :

Jika ya/dilakukan

*:

Umur
RT/RW
Kec.
Propinsi
Agama
Tgl. Register
Tgl. Menikah
Jamkesmas
Gol. Darah
Telp./ HP

RIWAYAT OBSTETRIK
Dirujuk ke**

Lainnya

CD4 (kopi/ml)

Komplikasi**

Vit. A*

Integrasi Program

Fe (tablet)

2/3

Pelayanan
Catat di
Buku KIA*

Suhu (0C)

Hari
ke/KF

TD (mmHg)

Tanggal

Puskesmas

Tiba (H/M)

PEMERIKSAAN PNC
Tanda Vital

Lembar KIA 2a

KARTU IBU

cc

puncak kepala
belakang kepala
lintang/oblique
menumbung
bokong
dahi
muka
kaki
campuran
rumah polindes
pustu
puskesmas RB RSIA RS RS ODHA
keluarga dukun
bidan
dr. spesialis
dr lainnya tidak ada
Normal
Vakum
Forseps
Seksio Sesarea
Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat terkendali
Masase Fundus Uteri
IMD :< 1 jam/> 1jam
Menggunakan Partograf
Catat di Buku KIA
ARV Profilaksis*** :
Obat Anti Malaria*** :
Obat Anti TB*** :
Distosia
HDK
PPP
Infeksi
lainnya
Puskesmas
RB
RSIA
RS lainnya
tidak dirujuk
Keadaan Tiba :
hidup / mati
Keadaan Pulang :
hidup / mati

Presentasi
Tempat
Penolong
Cara Persalinan
Manajemen Aktif Kala III
Pelayanan
Integrasi Program
Komplikasi
Dirujuk ke

minggu
minggu
hidup / mati
hidup / mati

Transportasi

Pendonor

Pendamping :

Transportasi :

Calon donor darah :

6. RSIA

1. Suami

1. Suami

1. Suami

7. RS

2. Keluarga

2. Keluarga

2. Keluarga

8. RS Odha

3. Teman

3. Teman

3. Teman

4. Tetangga

4. Lain-lain

4. Lain-lain

Tempat :

Medis Operatif Wanita

5. Dr. Spesialis

Medis Operatif Pria

5. RB

5. Lain-lain
6. Tidak ada

Hal. 3

5. Tidak ada

5. Tidak ada
Hal. 1

_____________________________________________________________________

_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_________________

_______________

ANTE NATAL CARE

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

Obat***

13

TB

TBC (+/-)
Periksa
Dahak*
Kelambu
berinsektisid
a*
Obat***

Status Imunisaisi TT6)

12

MALARIA

Malaria (+/-)
Periksa
darah*
ARV
Profilaksis***

Jumlah Janin5)

11

PMTCT
Serologi (+/-)
Periksa
darah*
VCT*

Presentasi4)

10

Sifilis (+/-)

TBJ (gram)

HBsAg (+/-)

Kepala thd
PAP3)

Thalasemia (+/-)

DJJ (x/menit)

Gula Darah7)

Refleks
Patella (+/-)

Protein Urin (+/-)

TFU (cm)

Anemia (+/-)

Status Gizi2)

Hasil (g/dl)

LILA (cm)

PMT*

TD (mmHg)

Usia Klinis

Periksa
Hb

Integrasi Program

Fe (tablet)

BB (kg)

Cara
Masuk1)

Tanggal

Jamkesmas*

No.

Bayi

Laboratorium

Catat di
Buku KIA*

Anamnesis

Ibu

Lembar KIA 2b

Injeksi TT*

Trimester ke

Pemeriksaaan
Register

Pel
aya
na
n

37

41

38

39

40

1
2
3
4
5
6
7
8
9
*:

** :

Bidan

Perawat

Dokter

DSOG

HDK

Abortus

Perdarahan

Infeksi

RSIA/RSB

RS

Lain-lain

Tiba (H/M)

Pulang
(H/M)

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54 55 56 57 58 59

60

61

62

63

64

3) Kepala Terhadap PAP :

Masuk
: M

Dr

: Rujukan dokter

Belum Masuk

Bd

: Rujukan bidan

4) Presentasi :

Dn

: Rukun Dukun

KP

: Kepala

Pol

: Rujukan Polindes

BS

: Bokong/Sungsang

Pst

: Rujukan Pustu

LLO

: Letak Lintang/Oblique

Pks

: Rujukan Puskesmas

5) Jumlah Janin :

RB

: Rujukan Rumah Bersalin

T/G : Tunggal/Ganda

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak

6) Status Imunisasi :

2) Status Gizi

T0, T1,T2,T3,T4,T5

LILA < 23,5 cm : KEK (K)

7) Gula darah puasa :

Obat TB :

LILA > 23,5 cm : Normal (N)

+ : > 140 mg/dl

: Rifampisin

Z : Pyrazinamid

ZDV

: Zidovudin

- : < 140 mg/dl

: INH

E : Ethambutol

NVP

: Nevirapin

Obat ARV Profilaksis:

RB

Kader

Puskesmas

Dukun

Keterangan

KPD

Tanggal

Lain-lain

No.

1) Cara Masuk :
APS : Atas Permintaan sendiri

: BM

Keadaan

Masyarakat

Tulis nama obat yang

diberikan

Dirujuk Ke**

Keluarga

Tulis pada salah

satu kolom

Komplikasi**

Pasien

: Jika ya/
dilakukan
x : Jika tidak

Risiko terdeteksi pertama kali oleh**

*** :

Obat MALARIA :
3TC

: Lamivudin

ART

: Artesunat

AMO

: Amodiakuin

KIN : Kina

Hal. 2

KOHORT
ANTE NATAL CARE

Lembar KIA 3

PUSKESMAS :

PROPINSI

DESA

ALAMAT

KABUPATEN

BIDAN

TELP/FAX

KECAMATAN

TAHUN

BS
LLO

: Bokong/Sungsang
: Letak Lintang/Oblique

: Jika ya/dilakukan
: Jika tidak

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

** :

*** :

Obat TB :

ARV Profilaksis:

Obat Anti Malaria:

Tulis pada salah satu kolom

Tulis nama obat yang diberikan

R
H
Z
E

ZDV : Zidovudin
NVP : Nevirapin
3TC : Lamivudin

ART
AMO
KIN

: Rifampisin
: INH
: Pyrazinamid
: Ethambutol

: Artesunat
: Amodiakuin
: Kina
Hal. ___

50

Keadaan Pulang (H/M)

T0, T1, T2, T3, T4, T5

23

Keadaan Tiba (H/M)

*:

: Kepala

22

RB

2) Status Imunisasi :

KP

21

Lain-lain
RS
RSIA / RSB

1) Presentasi :

20

Lain-lain

19

Fasilitas
Kesehatan***

Puskesmas

18

KPD
Infeksi
Perdarahan

17

HDK

16

Abortus

15

Non Nakes

14

Nakes

13

Obat TB**

12

TB (+/-)

11

Kelambu
Berinsektisida*

10

Obat Anti
Malaria**

Status Imunisaisi TT2)

Komplikasi***

Malaria (+/-)

Presentasi1)

Kegiatan Rujukan

Risiko
terdeteksi
oleh***

ARV Profifalksis**

Jumlah Janin (T/G)

TB

VCT*

TBJ (gram)

Malaria

Serologi (+/-)

Kepala thd PAP

(M/BM)

Sifilis (+/-)

DJJ (x/menit)

PMTCT
HBsAg (+/-)

Status Gizi (M/N)

Gula Darah (+/-)

LILA (cm)

Usia Kehamilan

Thalasemia (+/-)

TFU (cm)

Jamkesmas*

Protein Urin (+/-)

TD (mmHg)

Nama Ibu

Laboratorium

PMT

Tinggi Badan
(cm)

No. Ibu

Integrasi Program
Pelayanan

Hb (g/dl)

BB (kg)

Tanggal

Bayi

Fe (tablet)

Anamnesis

Ibu

Catat di buku
KIA*
Injeksi TT*

Trimester ke

Pemeriksaan
Register

51

52

REGISTER
ANTE NATAL CARE

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

Meninggal

33

Hidup

32

Meninggal

31

Hidup

30

Lain-lain

29

RS

28

RB

27

Keadaan
Pulang

RSIA / RSB

26

Puskesmas

25

Lain-lain

24

KPD

23

Infeksi

22

Perdarahan

21

Keadaan
Tiba

Abortus

20

Fasilitas Kesehatan

HDK

19

Komplikasi

Nakes

18

Kegiatan Rujukan

Deteksi
Risiko/
Komplikasi

Non Nakes

17

Diberikan Obat

16

Lab
Sphilis +

15

VCT

Lab

Sifilis

Diperiksa

Fe 1 Fe3 T0 T1 T2 T3 T4 T5

Lab

TB
Diberikan Obat

12

Lab

Malaria

BTA +
Diperiksa
Sputum
Kelambu
Berinsektisida
Diberikan Obat

11

Malaria +

10

TAHUN

Diperiksa

ARV Profilaksis

Status TT

Serologis +

BULAN

PMTCT

Diperiksa

14

TT
Fe

Injeksi TT

13

Diperiksa

> 140 mg/dl (+)

Gula
Darah

Diperiksa

K4

Protein
Urin

KEK

K1

KEK
Diperiksa LILA

Sasaran
Bumil

Anemia

Anemia

Kelurahan

PROPINSI
:
KABUPATEN :
KECAMATAN :

Diperiksa

Desa/

:
:
:

Kepemilikan Buku KIA

PUSKESMAS
ALAMAT
TELP/FAX

Lembar KIA 4

47

48

49

50

51

52

53

54

KOHORT
PERSALINAN IBU
PUSKESMAS

PROPINSI

ALAMAT

TELP/FAX

Lembar KIA 5

DESA

KABUPATEN :

BIDAN

KECAMATAN :

TAHUN

Waktu Persalinan

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

3) PENOLONG :
4. Dr. Umum
7. Tidak ada
5. Dr. Spesialis
6. Lain-lain

*:
Tulis jika ya/dilakukan
Tulis X bila tidak

35

36

41

42

** :
Tulis pada salah satu kolom

37

38

39

40

Pulang (H/M)

22

Tiba (H/M)

PPP

21

Lain-lain

HDK

20

Infeksi

Distosia

19

Fasilitas Kesehatan Keadaan

RS
RSIA /
RSB
R. Bersalin
Puskesma
s
Lain-lain

Obat Anti TB

1. Keluarga
2. Dukun
3. Bidan

Obat Anti
Malaria

2) TEMPAT PERSALINAN :
4. Puskesmas
7. RS
5. RB
8. RS ODHA
6. RSIA
9. Lain-lain

ARV Prof.

18

Bayi (H/M)

17

Ibu (H/M)

16

> 1 jam

15

< 1 jam

14

Catat di Buku
KIA **

1. Rumah
2. Poskesdes
3. Pustu

13

Menggunakan
Partograf**

KK : Kaki
LLO : Letak Lintang/Obligue

12

Komplikasi*

Masase
Fundus Uteri

11

IMD *

Kegiatan Rujukan

Integrasi
Program ***

Peregangan
Tali Pusat

10

Alamat

Keadaan

Injeksi
Oksitosin

Tempat 2)

Cara
Persalinan

Jam

Berat Bayi
Lahir

Tanggal

Presentasi 1)

Jam

Usia HPHT

Tanggal

Usia
Kehamilan

Jam

1) PRESENTASI
MK : Muka
BG : Bokong

Bayi Lahir

Tanggal

BK : Belakang Kepala
PK : Puncak Kepala
DH : Dahi

Kala II

Jam

Nama Ibu

Tanggal

NO.IBU

Pelayanan

Penolong 3)

Kala I Aktif
NO

Manajemen
Aktif Kala III**

Persalinan

Plasenta
Lahir

43

*** :
Ditulis kode nama obat seperti pada
Kohort ANC

Hidup

Meninggal

Hidup

Meninggal

Dukun

Bermitra

55

56

57

58

Infeksi

Lain-lain

Puskesmas

R. Bersalin

RSIA/RSB

ARV Profilaksis

Anti TB

HIV +

TB +

Meninggal

Kelambu
Berinsektisida

Hidup

Malaria +

Hidup
> 1 jam

Dokter

Bidan

Perawat

Dukun

Lain-lain

Fasilitas

Non Fasilitas

< 36 minggu

> 36 minggu

Injeksi
Oksitosin

Peregangan Tali
Pusat Terkendali

Masase
Fundus Uteri

24

25

26

27

Catat di Buku KIA

Kaki

SpOG

23

Seksio Sesarea

Belakang kepala

Ekstraksi Vakum

Normal

Ekstraksi Forseps

Puncak kepala

Bokong

22

Lintang

21

Dahi

20

Muka

19

Menggunakan
Partograf

< 1 jam

Meninggal

Anti malaria

PPP
HDK
Distosia

50

RS

54
49

Lain-lain

53
48

52
47

51
46
45
44
43
37

42
36

41
35

40
34

39
33

38
32
31
18

29
17

28
16
13

15
12

14
11
9

10
8
6

7
5
2

Pn

Sasaran
Bulin
Kelurahan

Presentasi
Cara
Persalinan

30

Pulang
Tiba

Fasilitas Kesehatan
TB
Malaria
PMTCT
Bayi
Ibu

Manajemen Aktif
Kala III

IMD
Desa
/

Kegiatan Rujukan

Kemitraan
Bidan
-Dukun
Keadaan
Komplikasi
Integrasi Program
Keadaan
Tempat
Usia
Persalinan Kehamilan

Penolong

:
:
:

Pelayanan

:
:
BULAN
TAHUN
PROPINSI
KABUPATEN
KECAMATAN
:
:
:
PUSKESMAS
ALAMAT
TELP/FAX

Lembar KIA 6

REGISTER
PERSALINAN IBU

REGISTER INDIVIDU
PEMERIKSAAN IBU NIFAS

Lembar KIA 7

PUSKESMAS

PROPINSI

DESA

ALAMAT

KABUPATEN

BIDAN

TELP/FAX

KECAMATAN

TAHUN

Tanda
Vital

Registrasi

Lain-lain

Tiba (H/M)

Pulang (H/M)

Obat TB :
R
: Rifampisin
H
: INH
Z
: Pyrazinamid
E
: Ethambutol

18

RS

17

RSIA / RSB

16

R. Bersalin

** : Tulis pada salah satu kolom

Tulis nama obat

yang diberikan

15

Puskesmas

MOP
Cara Lain

*** :

14

Lain-lain

7.
8.

13

HDK

3. Implant
4. IUD

12

Infeksi

KF-3 : 35 hari - 42 hari

: Tulis jika ya/dilakukan

Tulis X bila tidak

11

Keada
an

Dirujuk Ke**

PPP

Kondom
MOW

10

Komplikasi**

Waktu
Pelaksanaan

5.
6.

2)

2) : Metode KB
1. Pil
2. Suntik

Pelayanan KB

Perencanaan

1) KF :
KF-1 : 6 jam - 3 hari
KF-2 : 08 hari - 14 hari

1)

Foto Thorax*

KF

Obat Anti
TB***
Obat Anti
Malaria***

Hr
ke

Integrasi Program
Pemeriksaan
CD4 (kopi/ml)

Tanggal
Persalinan

Vit. A Ibu*
(2 tablet)

Alamat Dusun / Desa

Fe (tablet)

Nama Ibu

Catat di Buku
KIA*

Nomor Ibu

Suhu 0C

Tanggal
Periksa

TD (mmHg)

No.

Pelayanan

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

ARV Profilaksis:
ZDV
: Zidovudin
NVP
: Nevirapin
3TC
: Lamivudin

Ket

31

Obat Anti Malaria:

ART
: Artesunat
AMO
: Amodiakuin
KIN
: Kina
Hal: ______

REGISTER
IBU NIFAS
PUSKESMAS
ALAMAT
TELP/FAX

Lembar KIA 8

DESA
BIDAN
BULAN

:
:
:

TAHUN

Integrasi Program
Kunjungan Nifas

TB
Foto Thorax

Malaria

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada 6 jam - 7 hari setelah bersalin
Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 7 hari dan 8 - 28 hari setelah bersalin
Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 7 hari , 8 - 28 hari dan 29 - 42 hari setelah bersalin

Meninggal

18

Hidup

17

Meninggal

16

Hidup

15

RS

RSIA / RSB

14

Pulang

Lain-lain

R. Bersalin

13

Puskesmas

12

Lain-lain

11

HDK

10

Infeksi

PPP

TB +

MOW

Diperiksa

MOP

Kelambu
Berinsektisida

AKDR

Anti Malaria

Suntik

Malaria +

Tiba

Pil

Pemeriksaan
CD4

Keadaan

Dirujuk Ke

Kondom

Vit. A Ibu
(2 tablet)

Komplikasi

MAL

KF3

Pelayanan KB
Obat Anti TB

KF2

Catat di Buku
KIA

KF 1
KF 2
KF 3

PMTCT

KF1

Desa/Kelurahan

Pelayanan

28

29

30

31

32

33

Hal: ______

LAPORAN KEMATIAN IBU

Lembar KIA 9
PUSKESMAS

PROPINSI

DESA

ALAMAT

KABUPATEN

BIDAN

TELP/FAX

KECAMATAN

BULAN

TAHUN :

Pemeriksaan Kematian

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

KETERANGAN

18

RSU

17

RS Odha

Tanggal

16

RB

Lain-lian

15

RSIA

Infeksi

14

Puskesmas

Perdarahan

13

Pustu

HDK

12

Polindes

Lain-lain

11

Jalan

Distosia

10

Rumah

Infeksi

Jam

Perdarahan

Tempat Kematian

Pembukaan
Serviks (cm)

HDK

Lain-lain

Infeksi

Perdarahan

HDK

Jam

Saat Nifas

> 6 minggu

Tanggal

Nama Suami

Persalinan

Buatan

Nama Lengkap Ibu

Hamil > 20 mgg

Spontan

No. Ibu

Umur Ibu (Th/ Bl)

No

Hamil < 20 mgg

Persalinan
dimulai
(Kala I Aktif)

36

PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari)

KARTU BAYI

Pemeriksaan

11

13

14

12

15

Lain-lain

10

RS

RSIA / RSB

R.Bersalin

Puskesmas

Mati

Klasifikasi MTBM

Dirujuk ke

Dirujuk

Diagnosis Dokter

Hidup

KN-2 : 3 -7 Hari

Keadaan
Pulang

Pemberian
Susu Formula
Kontrimoksasol
Profilaksis

Lain-lain

BCG

Hep. B

: ________________ - __________ - ____

Vit. K1

NO. BAYI

Asi Eksklusif

: ________________________________________________

Nakes (D/B/P)

Bidan

No Tanggal

KN

: ________________________________________________

Pencegahan

Umur (hari)

Puskesmas

KN-1 : 6-48 Jam

Integras
i
Progra
m

16

17

18

19

20

21

22

1
2

NAMA

: ________________________________________________

NAMA IBU

: ________________________________________________

NO. IBU

: ________________________ - __________

NAMA AYAH

: ________________________________________________

ALAMAT

: ___________________________________ RT/RW _____

DESA

: ________________________________________________

KECAMATAN

: ________________________________________________

Diagnosis oleh dokter diisi : 1. BBLR

KABUPATEN

: ________________________________________________

Klasifikasi MTBM diisi : 1. KPSB/IB

PROPINSI

: ________________________________________________

D/B/P

Campak

Vit. A

Sorologi
HIV

CD4

Mendapat
Kelambu

33

Polio 4

32

N/T/O/B/B
GM

Polio 3

31

Integrasi Program

Polio 2

Hidup / Mati

30

Pencegahan
Polio 1

Keadaan Pulang :

29

Gizi

DPT HB 3

Hidup / Mati

28

: Berat Badan Rendah

DPT HB 2

27

BBR

DPT HB 1

Keadaan Tiba

26

7. Tdk diperiksa

BCG

:
:
:

9. Lain2 10. Sehat

kwashiorkor

k. Resusitasi
l. IMD
m. Pencegahan

6. Tdk ditemukan kelainan

8. Kel.Kongenital

Marasmus

f. Golongan darah : A / B / AB / O
g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki
i. Keadaan Lahir
:
Menangis Spontan
Tdk Menangis/Megap2
Lahir Mati
n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk
Dirujuk ke
:
1. Puskesmas
2. Rumah Bersalin
3. RSIA / RSB
4. Rumah Sakit
5. Lain-lain

5. BBLR
6. Prematur
7. Lain-lain
Ya / Tidak
<1 Jam / >1 Jam
Vit. K1
Hep. B0
Salep mata

7. Asfiksia

Status Gizi

gram
cm

5. Ikterus

6. Mslh Laktasi

Kolom 33b Status Gizi : SK = Sangat Kurus K = Kurus N = Normal G = Gemuk

Tinggi
Badan
Berat
Badan
SDIDTK

:
:

No Tanggal

5. Infeksi

: Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri

PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 11 Bulan)

Pemeriksaan
MP ASI

d. Berat Badan
e. Panjang

1. Asfiksi
2. Hipotermi
3. Infeksi
4. Tetanus

Asi
Ekslusif

: Laki-laki / Perempuan

4. Tetanus

4. Diare

KPSB/IB

Umur (Hr)

c. Jenis Kelamin

j. Komplikasi

3. Ikterus

3. Mslh ASI

: Dokter/Bidan/Perawat

Umur (Bl)

: ___ / ___ / ______

: ____ : ____ : ____

2. BBR

Umur (Th)

a. Tanggal Lahir
b. Jam Lahir

2. Hipotermi

33a

33b

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
*:

Bila usia < 2 bulan, diagnosis dokter dan klasifikasi MTBM lihat pada pemeriksaan neonatus, bila > dari 2 bulan pengisian sebagai berikut :

Diagnosis Dokter : 1. ISPA

2. Diare

Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia

3. Malaria

2. Diare

4. Campak

3. Disentri

5. DBD

4. Malaria

6. Meningitis/Ensephalitis

5. Campak

6. DBD

7. Kel. Bawaan

7. Infeksi Telinga

8. Sepsis

9. Lain2

8. Kurus dan Sgt Kurus

10. Tdk ada kelainan

9. Anemia

10. Lain2 11. Se

Kolom 34a : N (BB naik sesuai garis pertumbuhan), T (BB tetap, tdk mengikuti garis pertumbuhan), O (tdk ditimbang bln lalu), B (pertama kali ditimbang), BGM (Bawah G

KN-3 : 8-28 Hari

Keadaan

1. Pneumonia

3. Malaria

2. Diare

4. Campak

3. Disentri

5. DBD

4. Malaria

6. Meningitis/Ensephalitis

5. Campak

6. DBD

7. Kel. Bawaan

7. Infeksi Telinga

8. Sepsis

9. Lain2

8. Kurus dan Sgt Kurus

Pulang (H/M)

2. Diare

Tiba (H/M)

1. ISPA

Lembar KIA 10a

KN-2 : 3 -7 Hari

23

24

25

Diagnosis
Dokter*

Klasifikasi
MTBM/MTBS*

49

50

10. Tdk ada kelainan

9. Anemia

Keterangan

10. Lain2 11. Sehat

naik sesuai garis pertumbuhan), T (BB tetap, tdk mengikuti garis pertumbuhan), O (tdk ditimbang bln lalu), B (pertama kali ditimbang), BGM (Bawah Garis Merah)

PEMERIKSAAN ANAK BALITA (12 - 59 Bulan)

Umur
No

Tanggal
Tahun Bulan

Lembar KIA 10b

Pemeriksaan
Hari ASI
5

MP ASI SDIDTK
7

Gizi
Berat
Badan
(gram)

Tinggi
Badan
(cm)

10

N/T/O/B Status
/BGM
Gizi
10a

10b

Integrasi Program
Maras Kwashio
mus
rkor
11

12

Vit. A
anak

Serologi
HIV

CD4

Mendapat
Kelambu

13

14

15

16

Dignosis
Dokter*

Klasifikasi
MTBS**

Keterangan

17

18

19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Keterangan :
Kolom 10b, Status Gizi :

G = Gemuk
N = Normal

*
**

: Diagnosis Dokter : 1. ISPA 2. Diare 3. Malaria 4. Campak 5. DBD 6. Meningitis/Ensephalitis 7. Kel. Bawaan 8. Sepsis 9. Lain2 10. Tdk ada kelainan
: Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia 2. Diare 3. Disentri 4. Malaria 5. Campak 6. DBD 7. Infeksi Telinga 8. Kurus dan Sgt Kurus 9. Anemia 10. Lain2 11. Sehat

K = Kurus
SK = Sangat Kurus

REGISTER KOHORT
BAYI
Dusun/RW

Desa /Kelurahan

Kecamatan

Lembar KIA 11

Masa neonatal
No Nomor
Urut Index

Nama
Bayi

Tanggal
Lahir

L/P

Nama
Orang
tua

Alamat
RT/RW

Punya
Buku
KIA

Berat
Lahir
(gram)

Kunjungan neonatal
Saat lahir
(Pertama)
(Kedua)
(Ketiga)
s/d 5 jam
6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8
jam
s/d 7
s/d 28
10

11

12

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

10 :
Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata)
Diisi jika meninggal dan tulis penyebab kematian
11-13 :

Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa

Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit
Diisi jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 :

Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, (
Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

13

Kunjungan Bayi

Imunisasi
Vit. A
Biru

Jan Feb Mar Apr Mei

14

15

16

38-44 :

17

18

Jun

Jul

19

20

Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei
21

22

23

24

25

26

27

28

Diisi tanggal, bulan dan Tahun diberikan pelayanan

45 :

Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

46 :

Diisi keterangan baru atau pindah domisili

29

30

Jun

Jul

31

32

Ags Sep Okt Nov Des

33

34

35

36

37

38

BCG................. DPT/HB1...... DPT/HB2......... DPT/HB3.........

HB0
......................... ......................... ................... ... ......................... Campak
0-7 hari
.......Polio 1
......Polio 2
.. ..Polio 3 ........Polio 4
39

40

41

42

43

44

Kematian
Post
neonatal

Ket.

45

46

Diisi Ds jika dilakukan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) dan hasilnya sesuai
Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

REGISTER KOHORT
ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
(LANJUTAN)

Lembar Kia 12b

PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH

MENINGGAL
Tahun III

Tahun IV

Tahun V

Ket.

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Agus

Sep

Okt

Nov

Des

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Agus

Sep

Okt

Nov

Des

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Juni

Juli

Agus

Sept

Okt

Nov

Des

Tgl dan penyebab

kematian

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

8 :
Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA
9-68 :
Diisi tanggal diperiksa
Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,
Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)
Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai
Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan
Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari
Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus
Diisi M bila balita sakit di MTBS
Diisi R bila dirujuk

69 :
70 :

Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
Diisi keterangan baru atau pindah domisili

70

LAPORAN
KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN ANAK BALITA
PUSKESMAS

PROPINSI

DESA

ALAMAT

KABUPATEN

BIDAN

TELP/FAX

KECAMATAN

BULAN

Lembar KIA 13

TAHUN

Pemeriksaan

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

Lain-lain

22

Kelainan
Syaraf

21

Diare

20

Kelainan
Saluran Cerna

Campak

Gangguan
pemberian ASI

19

Pneumonia

DBD

18

Hipotermia

Malaria

17

Infeksi

ISPA

16

Masalah
Hematologi

Ikterus

15

Kelainan
Kongenital

14

Sepsis

13

Tetanus

12

Asfiksia

11

BBLR

10

RS Odha

RSU

RSIA

RB

Pustu

Puskesmas

Polindes

Jalan

Jam Tanggal

Rumah

Tanggal

12 - 59 Bulan

Nama Ibu/Ayah

29 Hr - 11 Bln

Nama Bayi

7 - 28 Hari

No.Bayi

0 - 6 Hari

No

Penyebab Kematian

Kematian

37

38

39

40

KETERANGAN

Tempat Kematian
Kelahiran

41