STATUS PENDERITA

I.

ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur
Suku

: Ny. S
: 01275672
: Perempuan
: 64 tahun
: Jawa

Alamat

: Cawas, Klaten

Agama
Status
Pekerjaan
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

: Islam
: Menikah
: Ibu Rumah Tangga
: 24 Oktober 2015
: 5 November 2015

B.Data Dasar:
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5
November 2015.
1.

2.

Keluhan Utama:
Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 10 hari sebelum
masuk rumah sakit (SMRS). Sesak dirasakan di seluruh dada terus
menerus hingga mengganggu aktivitas dan tidur pasien. Sesak nafas
dirasakan tetap muncul saat pasien beristirahat. Sesak nafas semakin
memberat dengan aktivitas dan dan berkurang dengan posisi istirahat
setengah duduk walaupun masih terasa sesak. Sesak nafas tidak
dipengaruhi oleh cuaca dingin, debu maupun makanan dan minuman
tertentu. Sesak nafas tidak disertai dengan batuk. Sesak tidak disertai
suara mengi, nyeri dada maupun dada yang berdebar-debar. Pasien tidur
dengan bantal. Riwayat terbangun malam hari karena sesak napas
disangkal. Passien sebelumnya sempat dibawa ke RSUD klaten untuk
mendapatkan perawatan dan dirawat oleh bagian paru. Menurut keluarga
pasien dari paru bagian kanan dikeluarkan cairan sebanyak 2 liter dan dari
paru bagian kiri sebanyak 1 liter.

Sejak 3 tahun SMRS pasien mengeluh mengalami benjolan pada

payudara kanan bagian atas. Benjolan pada awalnya hanya sebesar bola
kelereng namun semakin lama semakin membesar menjadi seukuran bola
tenis. 1,5 tahun SMRS benjolan juga muncul pada payudara sebelah kiri
psien. 3 bulan SMRS pasien mengeluhkan lengan bagian kanan bengkak..
Sejak mulai muncul benjolan pasien sering merasa lemas, pusing dan
mudah lelah. Berat badan pasien telah menurun 10 kilogram sejak
munculnya benjolan. Pasien belum pernah memeriksakan keluhannya
tersebut ke dokter dan untuk mengurangi keluhan pasien menggunakan
terapi herbal
Riwayat sakit jantung, alergi, darah tinggi, sakit gula disangkal
oleh pasien.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit
Riwayat mondok

Onset/ Kronologis
- Riwayat mondok di RSUD Klaten, diambil
cairan dari paru kanan sebanyak 2 liter,
paru kiri sebanyak 1 liter
Disangkal
-Kontrasepsi hormonal suntikan setiap 3

Riwayat operasi
Riwayat kontrasepsi

bulan selama 1 tahun

- Susuk selama 5 tahun
Riwayat haid pertama -Usia 13 tahun
Riwayat
perdarahan Disangkal
dan

nyeri

berlebih

saat haid
Riwayat tuberkulosis
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit kuning
4.
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

5.

Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit
sakit serupa (kanker)
sdarah tinggi
sakit gula
sakit kuning
asma
alergi

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Riwayat Keluarga

Onset/ Kronologis
diketahui
diketahui
diketahui
diketahui
diketahui
diketahui

P
Keterangan:
P
= Pasien

= Laki laki

= Perempuan

= meninggal

6.

Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan
Merokok
Alkohol
Obat-obatan

Disangkal
Disangkal
Disangkal

bebas
Jamu-jamuan

sejak 3 tahun yang lalu mulai konsumsi

Menggunakan

obat herbal
(+)

obat

Keterangan

nyamuk

bakar
Makan-minum

Pasien

makan

teratur

seringkali 1 kali sehari.

kali

sehari,

Makan dengan

nasi, sayur, lauk pauk (tahu, tempe,

kadang-kadang ikan, telur dan daging).
Minum air putih 2-3gelas belimbing/ hari,
namun sejak sakit nafsu makan menjadi
Olah raga

menurun.
Pasien jarang berolah raga, sehari-hari
hanya melakukan aktivitas fisik ringan
sebagai ibu rumah tangga

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang wanita berusia 64 tahun.Pasien merupakan seorang
ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama suami dan 1 orang anak, menantu dan
cucunya. Saat ini pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS kelas 3.