STATUS PASIEN BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

P3D FK UNISBA - RS. ALIANSI

NAMA PASEIN

: .....................................................

UMUR

: .....................................................

TANGGAL

: ....................................................

DARI

: Os sendiri/ ayah/ ibu

No. RM

: ................................................

Pemeriksa

: ...............................................

Orang lain ................................

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA; KEBIASAAN; KEADAAN SOSIAL :

PEMERIKSAAN UMUM JASMANI

A. KEADAAN UMUM

UKURAN BADAN

KEADAAN GIZI

KULIT

TANDA-TANDA VITAL
TEKANAN DARAH

: KANAN : ....................... mmHg

KIRI : .................... mmHg

NADI

: FREKUENSI : ................/menit

IRAMA :............. ISI :............

PERNAFASAN

: FREKUENSI :

TERATUR/TIDAK TERATUR

JENIS :
SUHU

B. PEMERIKSAAN INTERNE :

C. PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA

LEHER

TULANG BELAKANG

SISTEM SARAF OTONOM

MIKSI

DEFEKASI

KERINGAT

LAINNYA

PEMBULUH DARAH
KEPALA

LEHER

LAINNYA

PEMERIKSAAN MENTAL
A. UMUM
ISI KESADARAN

HUBUNGAN PSIKIS

EMOSI

:
2

B. FUNGSI LUHUR
TANGAN DOMINAN
ORIENTASI WAKTU
ORANG
TEMPAT
INGATAN JANGKA PENDEK
JANGKA PANJANG
KALKULASI
LAINNYA

: APRAKSIA
AFASIA MOTORIK/SENSORIK
ANOSOGNOSIA
ASTEREOGNOSIA
AGRAFIA

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
A. PEMERIKSAAN UMUM

TINGKAT KESADARAN

SIKAP TUBUH

B. TANDA-TANDA RANGSANGAN SELAPUT OTAK

KAKU KUDUK

LASEQUE

KANAN

KIRI

LASEQUE MENYILANG

KANAN

KIRI

KERNIG

KANAN

KIRI

BRUDZINSKY I

BRUDZINSKY II

BRUDZINSKY III

C. KOORDINASI

EKWILIBRIUM
BERDIRI

CENDERUNG JATUH KE

DENGAN MATA TERBUKA

KANAN

KIRI

NORMAL

DENGAN MATA TERTUTUP

KANAN

KIRI

NORMAL

CARA JALAN TERUS

KANAN

KIRI

NORMAL

CARA JALAN MEMBELOK

KANAN

KIRI

NORMAL

TANDEM

KANAN

KIRI

NORMAL

TES JARI TUMIT

KANAN

KIRI

NORMAL

JALAN

TES ROMBERG

NON EKWILIBRIUM

KANAN

KIRI

NORMAL

DEPAN

BELAKANG

KANAN

KIRI

TES TELUNJUK-HIDUNG
TES TELUNJUK-TELUNJUK
TES TUMIT-LUTUT
PAST POINTING KE
DISDIADOKOKINESIS
REBOUND
LAINNYA
D. SARAF OTAK
I. OLFAKTORIUS (TES PAKAI BAHAN .................................................)
ANOSMI

HIPOSMI

PAROSMI

II. OPTIKUS

TAJAM PANDANGAN (TIDAK DIKOREKSI)

OD

OS

TAJAM PANDANGAN (DIKOREKSI)

OD

OS

LAPANG PANDANG

OD

OS

VOD

VOS

OFTALMOSKOPI

PAPIL

A/V

PERDARAHAN

LAINNYA

KANAN

KIRI

OD

OS

OPTOKLINETIK
OPTALMODINAMOMETER
III, IV, VI OKULOMOTORIUS, TROCLEARIS, ABDU CENS
FISURA PALPEBRA

KA

PTOSIS
POSISI MATA (DIAGRAM)
EKSOFTALMUS; ENOFTALMUS
4

KI

DIPLOPIA
TEKANAN BOLA MATA
HORNER
GERAKAN BOLA MATA (MASING-MASING DAN KONJUGAT)
NYSTAGMUS
KONVERGENSI
PUPIL UKURAN
REAKSI CAHAYA

KA
DIREK

KA

KI
KI

BENTUK
KONSENSUIL KA
KI

REFLEKSI CILIOSPINAL
V. TRIGEMINAL

KANAN

KIRI

MOTORIK
SENSORIK
CABANG OFTALMIK
CABANG MAKSILARIS
CABANG MANDIBULARIS
REFLEKS KORNEA
VII. FASIAL
MOTORIK (VOLUNTER, EMOSIONAL )
KECAP 2/3 DEPAN LIDAH (SEBUTKAN BAHAN TES)
HIPERAKUSIS
LAKRIMASI
VIII. AKUSTIK (OTOSKOPIK)

KANAN

COHLEAR : SUBJEKTIF (TINITUS)

HIPERAKUSTIK
TAJAM PENDENGARAN
RINNE
WEBER
VERTIBULAR : KALORIK
IX, X. GLOSOFARINGEAL, VAGUS
GERAKAN PALATUM DAN UVULA
REFLEKS MUNTAH
MENELAN
TES KALIMAT/SUARA
5

KIRI

KE KI
KE KA

XI. ASCESORIUS (PARESE, TONIK, SPASME)

XII. HIPOGLOSUS
DEVIASI
FASIKULASI
ATROFI
E. SISTEM MOTORIK
KEKUATAN KONTRAKSI (SKALA 0 - 5)

KEADAAN OTOT (TONUS, MASSA, NYERI TEKAN, FASIKULASI)

GERAKAN INVOLUNTER (TIPE FREKWENSI DARI GERAKAN)

F. FISIK SENSORIK
ARSIR DEFISIT MENURUT SIMBOL : R = RASA
N = NYERI
S = SUHU
NYERI DALAM (ACHILLES, TESTIKEL)
POSISI
VIBRASI
2 TITIK
STEREOGNOSIA
EXTINCTION
GRAPHESTESIA
LOKALISASI

G. REFLEKS-REFLEKS
REFLEKS
BISEPS
TRISEPS
RADIAL
PATELLA
ACHILLES
RAHANG

KA KI

REFLEKS
LATERAL ATAS
ABDOMEN
LATETAL BAWAH
ABDOMEN
KREMASTER
ANAL
BABINSKI
CHADDOCK

KA KI

REFLEKS
HOFFMAN
TROMMER
KLONUS PATELLA
KLONUS ACHILLES
MEMEGANG
MENCUCU
PALMOMENTAL

SARAF TEPI (CHOVSLTEK, TROUSSEAU, PALPASI, PERKUSI)

KA

KI

DIAGNOSA BANDING :

DIAGNOSA KERJA :

PEMERIKSAAN SELANJUTNYA :

PENGOBATAN :

PROGNOSA :

Quo ad vitam :

Quo ad functionam :