PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: SUWAIBAH
: Rantau Panjang,29 November 1981
: Perempuan
: PNS
: Jln. Teuku Umar Rt. 010 Rw. 003 Kel. Pematang Kandis Kec. Bangko
Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal:

dinyatakan :

06 Oktober

2015 ternyata yang bersangkutan

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 153 Cm
: 58 Kg
: O
: 120 / 80 Mm.Hg

Bangko, 06 Oktober 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Charles Bernard Siregar

NIP. 19720331 200907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ IX / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: MARIA ANGRAINI
: Bangko, 11 Maret 1982
: Perempuan
: Pegawai Negeri Sipil (PNS)
: Jln. Patimura Rt/Rw. 029/004 Pematang Kandis Kec. Bangko
Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal:

dinyatakan :

23 September

2015 ternyata yang bersangkutan

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 152 Cm
: 54 Kg
: AB
: 120 / 80 Mm.Hg

Bangko, 23 September 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Charles Bernard Siregar

NIP. 19720331 200907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ IX / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: ARBAINI
: Bangko, 06 Juni 1966
: Laki-Laki
: Pegawai Negeri Sipil (PNS)
: Pematang Kandis Rt/Rw. 028/004 Kec. Bangko Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal:

dinyatakan :

12 September

2015 ternyata yang bersangkutan

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 152 Cm
: 66 Kg
: A
: 150 / 90 Mm.Hg

Bangko, 12 September 2015

Dokter Pemeriksa

dr. SEPHELIO
NIP. 19680916 200212 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ IX / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: HASNAH.A
: Padang Sibusuk, 06 Juni 1964
: Perempuan
: IRT
: Jl.Sembilang Rt/Rw. 004/- Rawa Jaya Kec.Tabir Selatan
Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal:

dinyatakan :

21 September

2015 ternyata yang bersangkutan

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 155 Cm
: 53 kg
: B
: 140 / 80 Mm.Hg

Bangko,21 September 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Charles Bernard S

NIP. 19720331 200907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ IX / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: SUHERMAN
: Jambi, 16 Maret 1978
: Laki-Laki
: Pegawai Negeri Sipil (PNS)
: Jln. H.M.Kamil Rt/Rw. 001/001 Pasar Atas Bangko Kec. Bangko
Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami00 tanggal: 04 September 2015 ternyata yang bersangkutan
dinyatakan :

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 170 Cm
: 76 Kg
: O
: 110 / 70 Mm.Hg

Bangko, 04 September 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Charles Bernard S

NIP. 19720331 200907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ IX / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: MERIAM ALFARINA
: Rantau Panjang, 12 Juli 1980
: Perempuan
: Pegawai Negeri Sipil (PNS)
: Jln. H.M.Kamil Rt/Rw. 001/001 Pasar Atas Bangko Kec. Bangko
Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami00 tanggal: 04 September 2015 ternyata yang bersangkutan
dinyatakan :

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 162 Cm
: 60 Kg
: B
: 120 / 80 Mm.Hg

Bangko, 04 September 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Charles Bernard S

NIP. 19720331 200907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ IX / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: MASHARPIS
: Dusun Baru, 26 Desember 1981
: Laki-Laki
: Honorer
: Jln. Kesehatan Rt/Rw. 005/004 pematang Kandis Kec. Bangko
Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami00 tanggal: 01 September 2015 ternyata yang bersangkutan
dinyatakan :

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 163 Cm
: 58 Kg
: O
: 120 / 80 Mm.Hg

Bangko, 01 September 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Charles Bernard S

NIP. 19720331 200907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: EPI DARTI
: Lakitan, 03 Maret 1975
: Perempuan
: Wiraswasta
: Pematang Kandis Rt. 24 Rw. 006 Kel.Pematang Kandis
Kec. Bangko Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami00 tanggal:

dinyatakan :

29 Agustus

2015 ternyata yang bersangkutan

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 157 Cm
: 57 Kg
: B
: 120 / 80 Mm.Hg
0..3333333333333

Bangko, 29 Agustus 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Charles Bernard S

NIP. 19720331 200907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MERA NGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/ 1658 /KIR - Pusk/ VIII / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: BOBBY YUDHARIYAN
: Bangko, 09 Desember 1976
: Laki-laki
: Wiraswasta
: Jln Bangko Tinggi No 9 Rt. 021 Rw. 006 Kel. Dusun Bangko
Kec. Bangko Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal: 28 Agustus 2015 ternyata yang bersangkutan dinyatakan
:

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 173 Cm
: 81 Kg
: O
: 120 / 80 Mm.Hg

Bangko, 28 Agustus 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Charles Bernard S

NIP. 19720331 200907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: ERI EFNIDA
: Kerinci, 10 Agustus 1966
: Perempuan
: Pegawai Negeri Sipil (PNS)
: Jln. Pattimura Lrg. Cendrawasih Rt/Rw. 029/004 Kel.Pematang Kandis
Kec. Bangko Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal: 13 Agustus 2015 ternyata yang bersangkutan dinyatakan
:

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 156 Cm
: 58 Kg
: A
: 140 / 90 Mm.Hg

Bangko, 13 Agustus 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Charles Bernard S

NIP. 19720331 200907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ VII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: ERNAWATI
: Kambang, 06 Maret 1973
: Perempuan
: IRT
: Sei. Ulak Rt/Rw. 010/005 Kec. Nalo Tantan Kab.Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal: 29 Juli 2015 ternyata yang bersangkutan dinyatakan :

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 152 Cm
: 57 Kg
: AB
: 140 / 90 Mm.Hg

Bangko, 29 Juli 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Charles Bernard Siregar

NIP. 19720331 200907 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ VII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: AL IRSYAD ZUBAIDI
: Solo, 07 April 1967
: Laki-Laki
: POLRI
: Sei. Ulak Rt/Rw. 010/005 Kec. Nalo Tantan Kab.Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal: 29 Juli 2015 ternyata yang bersangkutan dinyatakan :

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 168 Cm
: 67 Kg
: O
: 130 / 90 Mm.Hg

Bangko, 29 Juli 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Charles Bernard Siregar

NIP. 19720331 200907 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ VII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: ISNANI SUSILOWATI
: Karang Anyar, 15 Juli 1987
: Perempuan
: IRT
: Jln. Menado Rt/Rw. 010/004 Ds. Sri Sembilan Kec. Tabir Timur
Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal: 28 Juli 2015 ternyata yang bersangkutan dinyatakan :

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 158 Cm
: 54 Kg
: O
: 120 / 80 Mm.Hg

Bangko, 28 Juli 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Charles Bernard Siregar

NIP. 19720331 200907 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: RINI WIDIYANTI
: Lampung,02 Januari 1980
: Perempuan
: PNS
: Sei Ulak Rt. 003 Rw. 004 Kec. Nalo Tantan
Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal:

dinyatakan :

13 Oktober

2015 ternyata yang bersangkutan

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 160 Cm
: 67 Kg
: AB
: 130/90 Mm.Hg

Bangko, 13 Oktober 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Heri Setia Budi

NIP : 19660817 200907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ VII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: Tn. ARMEN
: Peninggahan, 09 Maret 1963
: Laki-Laki
: Pedagang
: Jln. Imam Rt/Rw. 010/003 Kel. Pematang Kandis Kec. Bangko
Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal: 24 Juli 2015 ternyata yang bersangkutan dinyatakan :

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 165 Cm
: 74 Kg
: O
: 138 / 94 Mm.Hg

Bangko, 24 Juli 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Heri Setia Budi

NIP : 19660817 200907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746) 21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: SUDJARWO
: Surabaya, 19 September 1957
: Laki-Laki
: Pensiun PNS
: Jln. Imam Bonjol Rt/Rw. 018/005 Pematang Kandis Kec. Bangko
Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal: 20 Juni 2015 ternyata yang bersangkutan dinyatakan :

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 164 Cm
: 61 Kg
: O
: 140 / 80 Mm.Hg

Bangko, 20 Juni 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Charles Bernad Siregar

NIP : 19720331 200907 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KANDIS KEC. BANGKO
Jln. Jend. Soedirman Km. 3 Bangko Telp. (0746)21206

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/

/KIR - Pusk/ VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pematang Kandis Kecamatan Bangko dengan ini
menerangkan :
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: SITI ZUBAIDAH
: Prabumulih, 05 Mei 1962
: Perempuan
: PNS
: Jln. Imam Bonjol Rt/Rw. 018/005 Pematang Kandis Kec. Bangko
Kab. Merangin

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal: 20 Juni 2015 ternyata yang bersangkutan dinyatakan :

S E H AT
Dipergunakan untuk : Persyaratan Penyetoran O N H
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
CATATAN :
1. Tinggi Badan
2. Berat Badan
3. Gol. Darah
4. Tekanan Darah

: 163 Cm
: 73 Kg
: A
: 160 / 80 Mm.Hg

Bangko, 20 Juni 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Charles Bernad Siregar

NIP : 19720331 200907 1 007