No

1.

Diagnosa
Nyeri akut

NOC
1. Memperlihatkan

berhubungan

pengendalian nyeri

dengan agen

yang dibuktikan oleh

penyebab cedera

indikator sebagai

NIC
1. Pemberian Analgesik:
Menggunakan agen-agen
farmakologi
2. Manajemen Nyeri:
- Distraksi (nafas dalam

berikut (sebutkan 1-5 :

tidak pernah, jarang,

kadang-kadang, sering,

( memberikan

atau selalu)
2. Menunjukan tingkat

informasi seperti
penyebab nyeri, proses

nyeri yang dibuktikan

terjadinya nyeri, lama

oleh indikator

dan kualitas nyeri,

(sebutkan 1-5 : sangat

berat-ringannya nyeri,

berat, berat, sedang,

ringan, atau tidak ada)

lambat dan berirama)

Anticipatory Guidance

Rasional
1. Untuk

mengurangi ata
menghilangkan
nyeri.
2. Untuk

meringankan at

mengurangi nye
sampai pada
tingkat

kenyamanan ya
dapat diterima
oleh pasien

dan lokasi nyeri)

Relaksasi
( menurunkan ansietas
yang berhubungan
dengan nyeri seperti

2.

Intoleransi aktivitas
berhubungan
kelemahan umum

1. Mentoleransi aktivitas
yang biasa dilakukan,

menarik nafas dalam)

2. Manajemen energi
- Tentukan penyebab
keletihan (misalnya,

yang dibuktikan oleh

perawatan, nyeri, dan

toleransi aktivitas,
ketahanan,

penghematan energi,

kardiorespiratori

kebugaran fisik, energi

psikomotorik dan

pengobatan)
Pantau respon

terharap aktifitas
Pantau respon oksigen

pasien
Pantau asupan nutrisi

perawatan diri.

untuk memastikan
sumber-sumber energy
yang adekuat

1. Untuk mengatu
penggunaan
energi untuk

mengatasi aatau
mencegah
kelelahan dan

mengoptimalka
fungsi.

3.

Mobilitas fisik,

1. Memperlihatkan

Hambatan b.d

mobilitas yang

intoleran aktivitas
dan penurunan
kekuatan dan
ketahanan

Promosi mekanika tubuh

1. Memfasilitasi

Tentukan komitmen pasien

penggunaan post

dibuktikan dengan

untuk peningkatan

dan pergerakan

indikator (sebutkan 1-5 :

frekuensi kegiatan
Bantu klien untuk

dalam aktivitas

mengekplorasi makna

mencegah keletih

pribadi aktivitas biasa

dan ketegangan a

seperti bekerja
Bantu klien untuk fokus

cedera

gangguan ektrem, berat,

sedang, ringan, atau

tidak mengalami
gangguan)
2. Performa mekanika

pada kegiatan yang dapat

tubuh tindakan personal

untuk mempertahankan

kesejajaran tubuh yang

aktivitas sesuai dengan

tepat dan untuk

fisik dan kemampuan

mencegah ketegangan
otot skeletal
3. Pergerakan
terkoordinasi :
kemampuan untuk

perawatan diri
2. Terapi latihan fisik :
-

dampak dari fungsinya

Kolaborasi dengan dokter
terapi dalam

kemampuan tulang

perkembangan dan

untuk menyongkong

memutuskan sebuah

tubuh dan memfasilitasi

pergerakan

mobilitas sendi
Tentukan batasan dari
perpindahan sendi dan

menghasilkan gerakan
yang bertujuan.
4. Fungsi skeletal:

psikologis
Bantu dengan kegiatan
fisik secara teratur serta

bekerja sama secara

volunteer dan

dilakuakan
Bantu klien untuk memilih

program latihan
Tentukan tingkat motivasi
pasien untuk perawatan
dan pemulihan

perpindahan sendi
Jelaskan kepada

sehari-hari untuk

musculoskeletal
2. Menggunakan

gerakan tubuh ak
dan pasif untuk

mempertahankan
atau
mengembalikan

fleksibilitas send

pasien/keluarga tujuan dan

-

rencana dari latihan sendi

Kontrol lokasi dan
ketidaknyamanan dan
nyeri selama

beraktifitas/berpindah
Kenakan pakaian pasien
dengan pakaian

nonresriktif
Lindungi pasien dari

trauma selama latihan

Bantu pasien untuk posisi
tubuh yang optimal baik

itu berpindah pasif/aktif

Tingkatkan rentang
peningkatan latihan, secara

bekala sesuai jadwal

Aktifitas pasif (PROM)
atau membantu latihan

4.

Infeksi, Risiko

1. Faktor risiko akan

hilang, dibuktikan oleh
pengendalian risiko
komunitas

(AROM), sebagai indikasi

1. Untuk
1. Perawatan luka insisi
2. Pengendalian infeksi
membersihkan,
- Ajarkan pasien mencuci
tangan yang benar
3. Perlindungan infeksi

memantau, dan
memfasilitasi
proses

penyembuhan luk

yang ditutup deng

jahitan, klip, atau

staples
2. Untuk
meminimalkan
penyebaran dan
penularan agens
infeksus
3. Mencegah dan

mendeteksi dini

infeksi pada pasie

5.

Integritas kulit,
Kerusakan

1. Menunjukkan integritas
jaringan kulit dan

berhubungan dengan

membran mukosa

faktor mekanik

dibuktikan oleh indikator

1. Surveilans kulit
- Observasi warna, tekstur,
panas, pembengkakan dan
-

(sebutkan 1-5 : gangguan

mukosa apakah panas dan

ekstrem, berat, sedang,

ringan, atau tidak ada
gangguan)
2. Menunjukkan
penyembuhan luka
primer/sekunder dengan

warna dan memar

- Monitor suhu kulit
- Monitor warna kulit
2. Pemeliharaan akses dialisis :
-

Pemberian obat
Berikan obat obatan topikal

atau sistemik sesuai indikasi

Lindungi lesi / ulkus dengan

sedang, ringan, atau tidak

ada gangguan)

kemerahan
Monitor kulit dan membran
mukosa terhadap perubahan

indikator (sebutkan 1-5 :

gangguan ekstrem, berat,

edema
Inspeksi kulit dan membran

balutan basa atau salep

antibiotik sesuai petunjuk
3. Perawatan area insisi
- Berikan perawatan pada area
insisi
4. Perawatan luka
- Bersihkan balutan yang
-

melekat dan debris

Cukur rambut sekitar area

yang rusak
Catat karakteristik luka
Catat karakteristik drainase
Bersihkan dengan sabun

antibacterial
Bersihkan area yang rusak

pada air mengalir

Rendam pada larutan
salineBerikan perawatan pada

tempat IV
Berikan perawatan Hickman
Berikan perawatan pada venus

yang berisiko
1. Mengumpulkan d

menganalisis data
pasien untuk

mempertahankan

integritas kulit da

membran mukosa
2. Mempersiapkan,

memberikan, dan
mengevaluasi
keefektifan obat

resep dan non res

3. Membersihkan,
memantau, dan
meningkatkan
proses

penyembuhan pa
luka.
4. Mencegah

komplikasi luka d
meningkatkan

penyembuhan luk

sentral
Masase area sekitar luka untuk

menstimulasi sirkulasi
Gunakan TENS
(Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation) untuk

perbaikan perawatan luka

Pertahankan kepatenan pipa

drainase
Posisikan untuk menghindari
tegangan pada luka, dengan

tepat.
Ajarkan pasien dan anggota
keluarga prosedur perawatan

6.

Defisit pengetahuan
berhubungan dengan
keterbatasan kognitif

1. Memperlihatkan
pengetahuan tentang
penyakit

luka
1. Penyuluhan:Individual
- Tentukan kebutuhan
-

belajar pasien
Lakukan penilaian
terhadap tingkat
pengetahuan pasien saat
ini dan pemahaman

1. Membantu pasien
memahami
informasi yang
berhubungan
dengan proses
penyakit

tentang materi
Tentukan kemampuan
pasien untuk mempelajari

informasi khusus
Tentukan motivasi pasien
untuk mempelajari

7.

Disfungsi
neurovaskular:
perifer, risiko

1. Memperlihatkan perfusi
jaringan perifer

informasi tentang penyakit

1. Perawatan sirkulasi
1. Untuk
- Lakukan oengkajian
meningkatkan
menyeluruh pada sirkulasi
sirkulasi
perifer (misalnya
2. Mencegah dan
memeriksa denyut nadi

meminimalkan

perifer, edema, waktu

cedera atau rasa

pengisian ulang kapiler,

tidak nyaman pad

warna, dan suhu

pasien yang

ekstremitas

mengalami

2. Manajemen sensi perifer

- Pantau adanya parestesia:

gangguan sensasi

mati rasa, kesemutan,

hiperestesia, dan

8.

Pertukaran gas,

1. Gangguan pertukaran

gangguan

gas akan berkurang

2. Status pernapasan:

berhubungan dengan
ketidakseimbangan
perfusi-ventilasi

hiporestesia
1. Manajemen jalan napas
- Identifikasi kebutuhan
pasien terhadap

pertukaran gas tidak

akan terganggu
3. Status pernapasan:

pemasangan jalan napas

-

ventilasi tidak terganggu

aktual atau potensial

Auskultasi suara napas,
tandai area penurunan atau
hilangnya ventilasi dan

adanya bunyi tambahan

Pantau status pernapasan
dan oksigenasi, sesuai

dengan kebutuhan
2. Pengaturan Hemodinamik
- Auskultasi bunyi jantung
- Pantau dan dokumentasi
frekuensi, irama, dan
denyut jantung

1. Untuk memfasili
kepatenan jalan
napas
2. Untuk
mengoptimalkan

frekuensi jantung

preload, afterload

dan kontrakstilita
jantung