Diare persisten pada anak

Batasan
Diare persisten adalah diare akut karena infeksi usus yang karena
sesuatu sebab melanjut 14 hari atau lebih. Sebagian besar (90%)
anak dengan diare akut yang ditata laksana secara memadai, yaitu
dengan rehidrasi oral/parenteral, dukungan nutrisi, obat seminimal
mungkin dan atas indikasi yang jelas, dan edukasi pada orangtua,
akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, walaupun demikian
sekitar 5% kasus akan berkembang menjadi diare persiten.
Faktor risiko terjadinya diare persisten adalah umur kurang dari 6
bulan, dilahirkan prematur, ditemukan malnutrisi, tidak mendapat
ASI, adanya penyakit penyerta, penggunaan antibiotik, dan anemia.
Faktor penyebab tersering berturut-turut adalah intoleransi laktosa
sekunder, enteropati karena alergi terhadap protein susu sapi
(CMPSE = cow's milk protein sensitive enteropathy), sindrom
malabsorpsi, bakteri tumbuh lampau (bacterial overgrowth), diare
karena antibiotik (antibiotic-induced diarrhea), dan infeksi
persisten.
Secara patogenesis, diare persisten dapat terjadi melalui diare
sekretorik dan diare osmotik. Pada diare sekretorik, toksin
merangsang c-AMP atau c-GMP untuk mensekresikan secara aktif
air dan elektrolit ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare.
Sedangkan pada diare osmotik, kenaikan tekanan osmotik dalam
lumen usus akibat fermentasi makanan yang tidak diserap akan
menarik air sel ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare.

Etiologi
Berbagai penyebab diare kronik dapat dilihat pada Tabel 1.

Manifestasi klinis
Diare berlangsung 14 hari atau lebih. Bila terjadi diare hebat dapat
terlihat gejala-gejala dehidrasi ringan sampai berat, asidosis dan
gangguan keseimbangan elektrolit seperti lemah, kembung dan
muntah. Status gizi anak biasanya kurang atau buruk.

Kriteria diagnosis
Diare persisten bukanlah penyakit, tetapi merupakan entitas klinik
yang disebabkan berbagai macam etiologi. Oleh karena itu, upaya
penting perlu dilakukan untuk mencari etiologinya, karena
pengobatan didasarkan pada faktor penyebabnya. Berikut adalah
hal-hal yang penting dilakukan:
Tentukan apakah diarenya tergolong osmotik atau
sekretorik. Cara membedakan keduanya adalah dengan cara
memuasakan pasien selama 24 jam (tentu saja pasien
mendapat
terapi
cairan
parenteral):
bila
diare
berkurang/berhenti maka diarenya jenis osmotik, bila diare
berlangsung terus menunjukkan jenis diare adalah sekretorik.
Bila diare osmotik, cari kemungkinan intoleransi laktosa,
CMPSE, atau sindrom malabsorpsi
Bila diare sekretorik, cari kemungkinan bakteri tumbuh
lampau, diare karena antibiotik, atau infeksi persisten.
Algoritme diare persisten dapat dilihat pada Gambar 1.

Tabel 1. Etiologi diare kronik

FAKTOR INTRALUMINAL
Kelainan pankreas
Fibrosis kistik
Sindrom Shwachman-Diamond
Sindrom Johannson-Blizzard
Defisiensi enzim pankreas terisolasi
Pankreatitis kronik
Sindrom Pearson
Kelainan asam empedu
Kolestasis kronik
Reseksi ileum terminal
Bakteri tumbuhlampau
Penggunaan sekuestran asam empedu secara
kronik
Malabsorpsi asam empedu primer
Kelainan usus halus
Osmolaritas intraluminar
Malabsorpsi karbohidrat
Defisiensi sukrase, laktase kongenital dan
didapat
Malabsorpsi monosakarida kongenital dan
didapat
Asupan berlebih minuman berkarbonasi
Asupan berlebih sorbital, Mg(OH)2 dan
laktulose

FAKTOR MUKOSA
Perubahan integritas
Infeksi: bakteri, viral, fungal
Infestasi parasit
Intoleransi protein sapi dan kedelai
Inflammatory bowel disease (kolitis ulseratif,
Crohn)
Perubahan fungsi imunologis
Enteropati autoimun
Gastroenteropati osinofilik
AIDS
Imunodefisiensi
Defisiensi imunoglobulin A dan G
Perubahan fungsi
Defek Cl-/HCO3, Na+/H+, asam empedu,
enteropati akrodermatitis, defisiensi folat selektif,
abetalipoproteinemia

Perubahan fungsi pencernaan

Defisiensi enterokinase
Defisiensi glukoamilase
Perubahan area permukaan
Penyakit seliak
Sindrom postgastroenteritis
Penyakit inklusi mikrovilus
Short bowel syndrome
Perubahan fungsi sekretorik
Bakteri yang memproduksi enterotoksin
Tumor yang mensekresi peptida vasoaktif
Perubahan struktur anatomi
Penyakit Hirschprung
Obstruksi parsial usus kecil
Malrotasi

Puasa

Diare osmotik

Diare sekretorik

BHT, Kultur
Intoleransi laktosa?

Bakteri
tumbuh
lampau

Hindari laktosa

Sembuh

Tidak sembuh

Intoleransi
laktosa

Infeksi
persisten

Terapi sesuai
penyebab dan
terapi nutrisi

Alergi susu sapi?

Formula kedelai/ protein hidrolisat

Sembuh

Alergi susu
sapi

Tidak sembuh

Sindrom
malabsorpsi

Nutrrisi
enteral
(elemental)

Gagal

Nutrisi
parenteral
total

Gambar 1. Algoritme Diare Persisten

Pemeriksaan penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk mencari
etiologi diare persisten, yaitu:
pH tinja dan bahan pereduksi (clinitest) untuk mendeteksi
intoleransi laktosa.
Eliminasi dan provokasi protein susu sapi untuk mendeteksi
CMPSE.
Uji malabsorpsi (steatokrit dan tripsin activity test) untuk
mendeteksi sindrom malabsorpsi
Uji
hidrogen
napas
untuk
mendeteksi
bakteri
tumbuhlampau.
Caranya: pasien dipuasakan 4 jam,
kemudian diukur kadar gas H2 pada keadaan basal. Pasien
diberi larutan glukosa/laktosa dan kemudian kadar gas H 2
diukur setiap 30 menit. Bila terjadi kenaikan dini (30 menit
dan >20 ppm) dinyatakan positif bakteri tumbuhlampau.
Uji toksin Clostridium difficile dalam tinja untuk menfeteksi
diare karena antibiotik
Kultur tinja untuk mendeteksi infeksi persiten baik kuman
aerob maupun anaerob.

Tata laksana
Atasi dehidrasi, kelainan
elektrolit yang terjadi.

asam

basa

dan

gangguan

Dukungan nutrisi amat penting untuk mencegah dan

mengobati malnutrisi yang terjadi. Berikanlah diet sesuai
dengan usia dan status gizi penderita. Pada awal terapi,
laktosa mungkin perlu dihindari karena mungkin telah terjadi
kerusakan mukosa usus yang bermakna. Suplementasi
mikronutrien seperti Zn dan Fe sangat diperlukan untuk
mempercepat regenerasi mukosa usus halus.
Tentukan apakah diare yang terjadi jenis sekretorik atau
osmotik untuk memudahkan pendekatan etiologik dan terapi.
Lihat algoritme terlampir.
Bila intoleransi laktosa, berilah formula/diet bebas laktosa.
Bila alergi susu sapi, ASI diteruskan dan ibu tidak
menkonsumsi susu sapi dan makanan yang terbuat dari susu
sapi (keju, es krim, dll). Bila tidak minum ASI, pasien diberi
formula hidrolisat protein.
Pada sindrom malabsorpsi, pasien diberi makanan atau
formula elemental. Bila diet per oral belum dapat diberikan,
pasien sebaiknya diberi TPN selama 2 minggu untuk
mempercepat regenerasi mukosa usus halus.

 Pada bakteri tumbuh lampau, berikan metronidazol 30

mg/kg/hari selama 10-14 hari.
Pada diare karena antibiotik, hentikan antibiotik bila
mungkin. Berikan metronidazol 30-50 mg/kg/hari selama 710 hari dan probiotik 2 x 106-9 cfu selama 7-10 hari.
Pada infeksi persisten, berikan antibiotik sesuai hasil kultur
dan resistensi selama 7-10 hari.

Pencegahan dan pendidikan

Hindari penggunaan antibiotik dan antidiare pada anak
dengan diare akut.
Berikanlah terapi nutrisi yang adekuat pada setiap anak
dengan diare akut untuk mencegah terjadinya gangguan gizi
untuk memutus lingkaran setan diare-malnutrisi-diare.
Galakkan penggunaan ASI.

Daftar pustaka
1.

Ghishan FK. Chronic Diarrhea. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB,
editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders;
2004. p.1276-1281

2.

Lebenthal E. Textbook of gastroenterology and nutrition in infancy. New

York: Raven Press; 2000.

3.

Roy CC, Silverman A, Alagile D. Pediatric clinical gastroenterology. St Louis:

Mosby; 1994.

4.

Wylie RW, Hyams JS. Pediatric gastrointestinal disease. Pathophysiology,

diagnosis, management. Philadelphia: Saunders; 1998.