DAFTAR SIMAK

.......................ELEMEN STRUKTURAL
.......................Kolom dan balok
1. Lokasi :_________________________________________________________________
2. Tahun pembutan : ________________________________________________________

3. Tinggi rata-rata : ______________________

4. Kerusakan :
3. Tidak ada

5.
6.
7.

8.

Kecil

Lebar rata-rata : ___________________

Sedang

Besar

4. Kelurusan

5. Letusan struktur

6. Letusan permukaan

7. Melengkung

8. Retak / patah

9. Penurunan landasan

10. Lain-lain.................

Kondisi menyeluruh :
Kurang
Sedang
11.
Baik
Sangat Baik
Estimasi sisi manfaat (tahun) :______________________________________________
Kesimpulan:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pemeriksa :___ ___ ___ (tanda tangan)__________ Tanggal:_____________
12.
13.
Nama : ___ ___ ____
14.
Disetujui,
15.
.................
................
16.
17.

18.
)
19.