PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETASON

Alamat : Jalan Kadur Dalam Muntok Bangka Barat Telepon. (0716)21111
FORMULIR ANAMNESIS RIWAYAT GIZI KUALITATIF
(FOOD FREQUENCY)
Nama :

Gender : L/P

Umur :
th

Tinggi Badan :
cm

Agama
:

Pendidikan

BB :
kg

BBI :
kg

IMT :

No. Reg :
Daerah asal :

Pekerjaan :

Aktivitas :

TS/SD/SLTP/SMU/PT
Dokter yang
mengirim :
Diet :
Hasil Lab Penting
:
Keterangan
Tentang Makanan
:
Diet Sebelumnya
:
Keterangan lain :

Diagnosis :

Pengobatan :

Beras

Sayuran

Jagung

Sayuran tomat/
Wortel

Mie
Roti
Biskuit
Kentang
Singkong
Ubi jalar
Tempe
Tahu
Oncom
Kacang kering
Ayam
Daging
Daging
diawetkan

Sayuran lain
Pisang
Pepaya
Jeruk
Buah segar lain
Buah diawetkan
Susu segar
SKM
Susu whole
Susu jenis lain
Keju
Minyak goreng

Hati/Limpa/Otak/
Usus/Paru-paru

Margarin/
mentega

Telur
ayam/bebek
Ikan basah
Ikan kering
Udang basah
Tanggal
:
Dietsien/Ahli
Sayuran hijauGizi Ruangan
daun

Veni Verlyana, AMG

NIP. 19830921 200604 2
006

Kelapa/santan

The
Kopi
Sirup/minuman
manisan
lain
Minuman botol
ringan
Alkohol

Tidak pernah

semingguKurang 1x

1-2x seminggu

3-6x seminggu

1x sehari

Lebih 1x sehari

Tidak pernah

semingguKurang 1x

1-2x seminggu

3-6x seminggu

1x sehari

Lebih 1x sehari

Alergi terhadap makanan/pantangan/suka/tak suka

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETASON
Alamat : Jalan Kadur Dalam Muntok Bangka Barat Telepon. (0716)21111
FORMULIR ANAMNESIS RIWAYAT GIZI 24 JAM
( FOOD RECALL )
Nama :

Gender :
L/P

Umur :
th

Agama
:

Pendidikan

Tinggi Badan
:
cm

BB :
kg

BBI :
kg

IMT :

No. Reg :
Daerah asal :
Dokter yang mengirim :
Diet :
Hasil Lab Penting :
Keterangan Tentang
Makanan :

Pekerjaa
n:

Aktivitas :

TS/SD/SLTP/SMU/PT
Diagnosis :
Pengobatan :

Alergi terhadap
makanan/pantangan/suka/tak suka

Diet Sebelumnya :
Keterangan lain :

Apakah yang anda makan dalam waktu 24 jam terakhir :

Waktu dan menu
PAGI

SELINGAN

SIANG

SELINGAN

MALAM

SELINGAN

Bahan makanan

Jumlah
Berat ( g )

URT

Tanggal :
Dietsien/Ahli Gizi Ruangan

Veni Verlyana, AMG

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
NIP. 19830921 200604 2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETASON
006

Alamat : Jalan Kadur Dalam Muntok Bangka Barat Telepon. (0716)21111

PERHITUNGAN KANDUNGAN GIZI MAKANAN PASIEN
(ANALISIS ZAT GIZI)

WAKTU

MENU

BAHAN MAKANAN

PAGI

SNACK

SIANG

SNACK

MALAM

SNACK

TOTAL
Tanggal :
Dietsien/Ahli Gizi Ruangan

BERAT
(g)

ANALISIS ZAT GIZI

Energi
(kkal)

Protein
(gr)

Lemak
(gr)

KH
(gr)

Veni Verlyana, AMG

NIP. 19830921 200604 2 006