DIVERTIKULOSIS.

EPIDEMIOLOGI
Kejadian divertikulosis pada wanita sedikit lebih banyak dengan perbandingan antara
pria : wanita adalah 1 : 1,5. Insidens tertinggi pada usia 40 tahun dan 50-an. Insidens tertinggi
di negara-negara barat dimana terjadi pad 50% dari warga yang berusia lebih dari 60 tahun.1
Pada pemeriksaan kolonoskopi terhadap 876 pasien di RS Pendidikan Makassar, ditemukan
25 pasien (2,85%) penyakit divertikular dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 5:3,
umur rata-rata 63 tahun dengan presentase terbanyak pada kelompok umur 60-69 tahun.
Hematokezia merupakan gejala terbanyak dan lokalisasinya terutama di kolon bagian kiri
(kolon sigmoid dan kolon descendens).
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Penyebab terjadinya divertikulosis ada 2 yaitu :
1. Peningkatan tekanan intralumen
Diet rendah serat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intralumen kolon
sehingga menyebabkan herniasi mukosa melewati lapisan dinding otot kolon yang menebal
dan memendek (sebuah kondisi yang disebut-mychosis).
Menurut Painter dan Burkitt pada tahun 1960, penyebab terjadinya divertikulosis
adalah kurangnya serat dan rendahnya residu dalam makanan yang dikonsumsi sehingga
menyebabkan perubahan milieu interior dalam kolon. Pendapat ini diperkuat oleh penelitianpenelitian selanjutnya dimana terbukti bahwa kurangnya serat dalam makanan merupakan
faktor utama terjadinya divertikular sehingga disebut sebagai penyakit defisiensi serat.
Terdapat 2 jenis serat :

Serat yang larut dalam air, di dalam usus terdapat dalam bentuk yang menyerupai
agar-agar yang lembut.

Serat yang tidak larut dalam air, melewati usus tanpa mengalami perubahan bentuk.
Kedua jenis serat tersebut membantu memperlunak feses sehingga mudah melewati

usus. Serat juga mencegah konstipasi. Konsumsi makanan yang berserat tinggi, terutama
serat yang tidak larut (selulosa) yang terkandung dalam biji-bijian, sayur-sayuran dan buahbuahan akan berpengaruh pada pembentukan tinja yang padat dan besar sehingga dapat
memperpendek waktu transit feses dalam kolon dan mengurangi tekanan intraluminal yang
mencegah timbulnya divertikel.
2. Kelemahan otot dinding kolon

Penyebab lain terjadinya divertikulosis adalah terdapat daerah yang lemah pada
dinding otot kolon dimana arteri yang membawa nutrisi menembus submukkosa dan mukosa.
Biasanya pada usia tua karena proses penuaan yang dapat melemahkan dinding kolon.
Faktor Resiko Divertikulosis

Pertambahan Usia.

Pada usia lanjut terjadi penurunan tekanan mekanik/ daya regang dinding kolon sebagai
akibat perubahan struktur jaringan kolagen dinding usus.

Konstipasi

Konstipasi menyebabkan otot-otot menjadi tegang karena tinja yang terdapat di dalam usus
besar. Tekanan yang berlebihan menyebabkan titik-titik lemah pada usus besar menonjol dan
membentuk divertikula.

Diet rendah serat

Pada mereka yang kurang mengkonsumsi makanan berserat, akan menyebabkan penurunan
massa feses menjadi kecil-kecil dan keras, waktu transit kolon yang lebih lambat sehingga
absorpsi air lebih banyak dan output yang menurun menyebabkan tekanan dalam kolon
meningkat untuk mendorong massa feses keluar mengakibatkan segmentasi kolon yang
berlebihan. Segmentasi kolon yang berlebihan akibat kontraksi otot sirkuler dinding kolon
untuk mendorong isi lumen dan menahan pasase dari material dalam kolon merupakan salah
satu faktor penyebab terjadinya penyakit divertikular. Pada segmentasi yang meningkat
secara berlebihan terjadi herniasi mukosa/submukosa dan terbentuk divertikel.

Gangguan jaringan ikat

Gangguan jaringan ikat seperti pada sindrom Marfan dan Ehlers Danlos dapat menyebabkan
kelemahan pada dinding kolon.
PATOGENESIS
Divertikel saluran cerna paling sering ditemukan di kolon, khususnya di sigmoid.
Divertikel kolon adalan divertikel palsu karena terdiri dari mukosa yang menonjol melalui
mukosa otot seperti hernia kecil. Divertikel sejati jarang ditemukan di kolon. Divertikel ini
disebut divertikel pulsi karena disebabkan oleh tekanan tinggi di usus bagian distal ini.
Besarnya dapat beberapa millimeter hinga dua sentimeter; leher divertikel atau pintunya
biasanya sempit, tetapi mungkin lebar. Kadang terbentuk fekolit (batu feses) didalamnya.5

Divertikulosis sigmoid sering disertai obstipasi yang dipengaruhi oleh diet, terutama
makanan kurang berserat. Patogenesis dipengaruhi tekanan intralumen dan defek dinding
sigmoid. Tekanan intralumen bergantung pada kepadatan feses yang meningkat bila
kekurangan serat.
Dikenal 3 gambaran anatomi penyakit divertikular yang khas :

Penyakit Predivertikular :

Menunjukkan hipertrofi dari kedua otot sirkular dan longitudinal (taenia coli) dengan tanpa
disertai dengan penonjolan kantong yang dapat diperlihatkan. Menebalnya taenia sering
menyebabkan pemendekan dan pengerutan dinding kolon yang bersangkutan.

Divertikulosis :

Adanya penonjolan kantung dengan diameter 1mm sampai dengan beberapa sentimeter yang
menonjol ke dalam jaringan lemak perikolik atau appendices epiploicae. Kelainan ini
khususnya terdapat di antara taenia mesenterika dan antimesenterika, jarang di taenia
antimesenterium.
Secara histologist, dinding kantong hanya terdiri dari mukosa dan submukosa dan biasanya
tanpa lapisan otot sama sekali dan tanpa disertai dengan inflamasi. Sering kantong berisi
feses yang mungkin tidak dapat segera dikeluarkan sebab leher divertikel lebih sempit dari
kantongnya.10

(a)

(b)

Gambar 6. (a) Gambaran makroskopis divertikulosis

(b) Gambaran mikroskopis divertikulosis.
Dikutip dari kepustakaan no 10

Divertikulitis :

Merupakan peradangan sekunder dari satu atau lebih divertikel yang terjadi bila feses yang
ada di dalam kantong mengalami pemadatan dan kemudian disertai dengan infeksi sekunder
e. coli dan organism enteric lainnya. Sering terjadi perforasi kecil pada kantong.

Sebuah divertikulum merupakan penonjolan pada titik-titik yang lemah, biasanya

pada titik dimana pembuluh nadi (arteri) masuk ke dalam lapisan otot dari usus besar. Kejang
(spasme) diduga menyebabkan bertambahnya tekanan dalam usus besar, sehingga akan
menyebabkan terjadinya lebih banyak divertikula dan memperbesar divertikula yang sudah
ada.
Divertikulosis terbentuk bila mukosa dan lapisan submukosa kolon mengalami
herniasi sepanjang dinding muskuler yang mengalami kelemahan yaitu pada titik tempat
masuknya arteri ke dalam usus akibat tekanan intraluminal yang tinggi, volume kolon yang
rendah (isi kurang mengandung serat), dan penurunan kekuatan otot dalam dinding kolon
(hipertrofi muskuler akibat massa fekal yang mengeras). Divertikulum menjadi tersumbat dan
kemudian terinflamasi bila obstruksi terus berlanjut. Inflamasi cenderung menyebar ke
dinding usus sekitar, mengakibatkan timbulnya kepekaan dan spastisitas kolon. Abses dapat
terjadi, menimbullkan peritonitis, sedangkan erosi pembuluh darah (arterial) dapat
menimbulkan perdarahan.Divertikulanya sendiri tidak berbahaya, tetapi tinja yang
terperangkap di dalamnya bukan saja bias menyebabkan perdarahan, tetapi juga
menyebabkan peradangan dan infeksi sehingga timbul diverticulitis.11,12,13,14

(a)

(b)

Gambar (a) Diverticulosis yang berkembang menjadi diverticulitis

(b) Divertikel dengan tinja yang terperangkap di dalamnya
(c)

GEJALA KLINIS
Kebanyakan penderita divertikulosis tidak menunjukkan gejala. Tetapi beberapa ahli
yakin bila bahwa seseorang mengalami nyeri kram, diare, dan gangguan pencernaan lainnya,

yang tidak diketahui penyebabnya, bias dipastikan penyebabnya adalah divertikulosis. Gejala
klinis yang bisa ditemukan :
-

Sebagian besar asimptomatik

Divertikulosis yang nyeri :

a. Nyeri pada fossa iliaka kiri
b. Konstipasi
c. Diare.

Divertikulosis akut :
a. Malaise
b. Demam
c. Nyeri dan nyeri tekan pada fossa iliaka kiri dengan atau tanpa teraba
massa.
d. Distensi abdomen

Perforasi : Peritonitis + gambaran diverticulitis

Obstruksi usus besar :

a. Konstipasi absolute
b. Distensi
c. Nyeri kolik abdomen
d. Muntah

Fistula : ke kandung kemih, vagina, atau usus halus

Perdarahan saluran cerna bagian bawah : spontan dan tidak nyeri

DIAGNOSIS
Anamnesis yang cermat sering sudah dapat menentukan diagnosis, harus ditanyakan
tentang perubahan pola defekasi, frekuensi, dan konsistensi feses.
Dalam anamnesis tentang nyeri perut perlu dibedakan antara nyeri kolik dan nyeri
menetap, serta hubungannya dengan makan dan dengan defekasi. Perlu pula ditanyakan
warna tinja, terang atau gelap, bercampur lender atau darah, dan warna darah segar atau tidak.
Juga perlu ditanyakan apakah terdapat rasa tidak puas setelah defekasi, bagaimana nafsu
makan, adakah penurunan nafsu makan, dan rasa lelah.
Gejalan dan tanda yang sering ditemukan pada kelainan kolon adalah dyspepsia,
hematokezia, anemia, benjolan, dan obstruksi karena radang dan keganasan.

Pada divertikulosis 80% penderita tidak bergejala (asimptomatik). Keluhan lain yang
bias didapat adalah nyeri, obstipasi, dan diare oleh karena adanya gangguan motilitas dari
sigmoid.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan nyeri tekan local ringan dan sigmoid sering dapat
diraba sebagai struktur padat. Tidak ada demam maupun leukositosis bila tidak ada radang.
Bisa teraba tegang pada kuadran kiri bawah, dapat teraba massa seperti sosis yang tegang
pada sigmoid yang terkena. Pada pemeriksaan fisis dilakukan rectal touch ke dalam rectum
untuk mengetahui adanya nyeri tekan, penyumbatan, maupun darah. Didapatkan juga
keadaan umum tidak terganggu dan tanda sistemik juga tidak ada.
Pada foto roentgen, barium tampak divertikel dengan spasme local dan penebalan
dinding yang menyebabkan penyempitan lumen.
Gejala Klinis Diverticulosis
Konstipasi

Gejala Klinis Diverticulitis

Nyeri akut pada kuadran kri bawah (93-100%)

Nyeri Abdomen : akibat kontraksi segmental

Demam (57-100%)

yang berlebihan dari kolon

Tanda-tanda divertikulosis akut : Iregularitas

Nausea, Vomiting

usus dan interval diare, nyeri dangkal dan kram

pada kuadran kiri bawah dari abdomen dan
demam ringan
Pada inflamasi local diverticula berulang, usus

Teraba Massa

besar menyempit pada striktur fibrotic, yang

menimbulkan kram, feses berukuran kecilkecil, dan peningkatan konstipasi.
Perdarahan samar dapat terjadi, menimbulkan

Konstipasi

anemia defisiensi besi

Malaise

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diare

Pemeriksaan penunjang pada divertikulosis adalah Barium Enema dan Kolonoskopi.

Sensitivitas barium enema sangat tinggi, bahkan polip kecil saja dapat terdeteksi.
Pemeriksaan barium enema dapat menilai kolon secara keseluruhan terutama jika terdapat
suatu patologi di kolon bagian distal yang menghalangi masuknya kolonoskop retrograde.
Sedangkan manfaat utama kolonoskopi adalah dimungkinkannya pemeriksaan maupun
intervensi kolon secara menyeluruh. Pada saat ditemukan suatu tumor ataupun polip, dapat
dilakukan biopsy juga.

(A)

(B)

Gambar (A) Barium Enema with Extensive Sigmoid Diverticulosis.

(B) Colonoscopy view of Diverticula

Barium Enema juga dapat menunjukkan adanya spasme segmental dan penebalan otot
yang mempersempit lumen dan memberikan gambaran saw-toothed appearance. Namun
pemeriksaan barium enema kontraindikasi dilakukan pada fase akut diverticulitis. Selain itu
USG Abdomen memiliki sensitivitas sekitar 69-89% dan spesifisitas sekitar 75-100% dimana
pada pemeriksaan USG Abdomen dapat ditemukan gambaran penebalan dinding kolon dan
massa kistik. USG Abdomen juga sangat berguna untk menyingkirkan kelainan pada pelvis
dan ginekologi.

Gambaran USG Abdomen pada kasus diverticulitis : Findings reveal an outpouching arising from the
descending kolon, with thickened wall, and a echogenic halo around it.

Gambar Hasilpemeriksaan kolonoskoopi pada divertikulosis dan diverticulitis

CT-Scan dapat memberikan gambaran yang lebih definitive dengan evaluasi keadaan
usus dan mesenterium yang lebih baik dibandingkan pemeriksaan lainnya. Pada pemeriksaan
CT scan dapat ditemukan penebalan kolon, streaky mesenteric fat

dan tanda

abses/phlegmon.Tetapi CT-Scan tidak memungkinkan untuk melakukan intervensi seperti

saat dilakukannya kolonoskopi.

Gambar Gambar CT Scan yang menunjukkan diverticulitis

PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
a. Nyeri dan Asimptomatik
Diet tinggi serat (buah, sayuran, roti gandum, kulit padi)
Tingkatkan asupan cairan
b. Divertikulitis akut
Antibiotik dan istirahatkan usus
Drainase yang dipandu radiologi untuk abses local
Pada kasus divertikulosis asimptomatik diberikan modifikasi diet berupa makanan
atau suplemen tinggi serat untuk mencegah konstipasi dan diberikan intake cairan yang
cukup. Pemberian tambahan serat sekitar 30-40 gram/hari atau pemberian laktulosa yang
dapat meningkatkan massa feses (sebagai osmotic laksatif pada divertikulosis simptomatik
yaitu 2x15ml/hari.
Pada kasus diverticulitis, usus diistirahatkan dengan menunda asupan oral,
memberikan cairan intravena, dan melakukan pemasangan NGT bila ada muntah atau distensi
abdomen, memperbanyak makan sayur dan buah-buahan, mengurangi makan daging dan
lemak, antispasmodic seperti propantelin bromide (Pro-Banthine) dan oksifensiklimin
(daricon) dapat diberikan, dan antibiotic spectrum luas diberikan selama 7-10 hari.
2.

Pembedahan

Pasien yang memerlukan operasi segera adalah yang menunjukkan tanda-tanda

peritonitis atau obstruksi loop tertutup. Dilakukan dengan cara reseksi segmen usus yang
sakit, biasanya kolon sigmoid, dan pengangkatan kolon (kolostomi) tepat di sebelah
proksimal titik reseksi. Rektum biasanya ditutup dengan stapler.
Pembedahan elektif kolon sebelah kiri tanpa peritonitis : reseksi segmen yang terlibat
dan sambungkan ujung-ujungnya (anastomosis primer). Pembedahan darurat kolon sebelah
kiri dengan peritonitis difus : reseksi segmen yang terlibat, tutup usus distal (yaitu rectum
bagian atas) dan keluarkan usus proksimal sebagai ujung kolostomi (prosedur Hartmann).
Pada pembedahan darurat pada kasus divertikulosis dengan komplikasi seperti abses yang
luas, peritonitis, obstruksi komplit, dan perdarahan berat. Pada kasus ini dilakukan
pembedahan 2 kali dimana pada operasi pertama dilakukan pembersihan cavum peritoneum,
reseksi segmen kolon yang terkena, dan dilakukan kolostomi temporer kemudian beberapa
bulan dilakukan operasi kedua dan pada operasi ini dilakukan penyambungan kembali kolon
(re-anastomosis).

Gambar Gambaran prosedur operasi 2 tahap dengan Hartmann Prosedur dan

Prosedur operasi 3 tahap pada diverticulitis

Pembedahan darurat kolon sebelah kiri dengan peritonitis minimal atau tanpa
peritonitis: Reseksi segmen yang terlibat dan sambungkan ujung-ujungnya (anastomosis
primer).
Pada kasus divertikulosis raksasa, dilakukan reseksi divertikula yang dilanjutkan
dengan reseksi segmen kolon yang terlibat Pada beberapa kasus dapat dilakukan reseksi
divertikula saja yang disebut diverticulectomy. Namun tindakan ini tidak dianjurkan karena jika
terdapat suatu massa pada kolon, akan memicu suatu reaksi inflamasi dan pengangkatan
seluruhnya dari sumber inflamasi yang akan menyebabkan komplikasi adalah hal yang
terpenting.
KOMPLIKASI
Berikut komplikasinya yang dapat muncul pada divertikulosis adalah :

Perdarahan rektum (hematokezia)

Perdarahan merupakan komplikasi yang jarang teijadi, dilaporkan sekitar 3-5%

penderita dengan divertikulosis mengalami perdarahan rektum Jika sebuah divertikula
mengalami perdarahan, maka dapat muncul hematokezia. Perdarahan bisa bersifat berat,
tetapi juga bisa berhenti dengan sendirinya dan tidak memerlukan penanganan khusus.
Perdarahan terjadi karena sebuah pembuluh darah yang kecil di dalam sebuah divertikula
menjadi lcmah dan akhirnya pecah.

Abses, Perforasi, dan Peritonitis

Infeksi yang menyebabkan tcrjadinya divertikulitis seringkali mereda dalam beberapa

hari setelah antibiotik diberikan. Divertikulitis paling umum teijadi pada kolon sigmoid

(95%). Hal ini telah diperkirakan bahwa kira-kira 20% pasien dengan divertikulosis
mengalami divertikulitis pada titik yang sama. Divertikulitis paling umum teijadi pada usia
lebih dari 60 tahun. Insidensnya kira- kira 60% pada individu dengan usia lebih dari 80 tahun.
Predisposisi kongenital dicurigai bila terdapat gangguan pada individu yang berusia di bawah
40 tahun.
Patogenesis pasti dari divertikulitis masih belum pasti, diduga akibat adanya obstruksi
dan statis pada pseudodivertikulum yang mengalami hipertrofi menjadi media yang baik
untuk pertumbuhan bakteri dan teijadi iskemik lokal pada jaringan kolon. Adapun bakteri
penyebab divertikulitis seperti bakteri- bakteri anaerob antara lain: bakteroides,
peptostreptokokkus, klostridium, dan fusobakterium sp., dan beberapa bakteri aerob gram
negatif lainnya seperti E.coli, dan streptokokus.
Stadium Divertikulitis Menurut Hinchey's criteria :
-

Stadium 1: Abses perikolika ukuran < 4 cm atau abses mesenterium tanpa

peritonitis

Stadium 2: Abses perikolika ukuran > 4 cm atau abses mesenterium

dengan keterlibatan organ pelvis.

Stadium

3:

Divertikulitis

dengan

perforasi

akibat

ruptur

abses

peridivertikular dan menyebabkan peritonitis purulen

-

Stadium 4: Ruptur divertikulum tanpa inflamasi, atau ruptur divertikulum

tanpa obstruksi ke dalam cavum peritoneum disertai dengan kontaminasi
feses

Gambar Stadium Divertikulitis menurut criteria Hinchey

Divertikulitis dapat terjadi pada serangan akut atau mungkin menetap sebagai infeksi
yang kontinyu dan lama. Jika infeksi semakin memburuk, maka akan terbentuk abses di
dalam kolon. Abses merupakan suatu daerah terinfeksi yang berisi nanah (abses perikolika)
dan bisa menyebabkan pembengkakan serta kerusakan jaringan. Kadang divertikula yang
terinfeksi akan membentuk lubang kecil, yang disebut perforasi. Perforasi ini memungkinkan
mengalirnya nanah dari kolon dan masuk ke dalam cavum peritoneum. Jika absesnya kecil
dengan ukuran < 4 cm dan terbatas di dalam kolon (Hinchey stadium 1), maka dengan terapi
konservatif atau pemberian antibiotik, abses ini akan mereda. Jika setelah pemberian
antibiotik, absesnya menetap, maka perlu dilakukan tindakan drainase yaitu dengan drainase
perkutaneus. Drainase perkutaneus dilakukan pada divertikulosis stadium 2 yaitu abses
perikolika dengan ukuran > 4 cm tanpa peritonitis. Drainase perkutaneus ditujukan untuk
mengurangi nyeri, kontrol leukositosis, dan perbaikan dapat terlihat setelah beberapa hari
post drainase.
Abses yang besar akan menimbulkan masalah yang serius jika infeksinya bocor dan
mencemari daerah di luar kolon. Infeksi akan menyebar ke dalam rongga perut sehingga
menyebabkan peritonitis. Peritonitis dapat disebabkan oleh ruptur abses peridivertikular atau
berasal dari ruptur kantung divertikulum. Sekitar 1-2% kasus pasien dengan divertikulosis
dapat menagalami peritonitis. Peritonitis memerlukan tindakan pembedahan darurat untuk
membersihkan cavum abdome dan membuang bagian kolon yang rusak. Tanpa pembedahan,
peritonitis bisa berakibat fatal.

- Arrowheads point to free air

- Arrows points to collection of fluid around bowel
loops
- Black arrows point to pericolonic fascial infiltration

Gambaran Pneumoperitoneum pada kasus perforasi divertikulosis

Sigmoid
diverticulosis

Post op end colostomy

Perforated diverticula
with peritonitis

Perforation

Gambar divertikula kolon sigmoid dengan perforasi (Pemeriksaan CT-Scan, Operasi,

dan Post-op dengan end-colostomy)

Fistula

Fistula merupakan hubungan jaringan yang abnormal di anlara 2 organ atau di antara
organ dan kulit Jika pada suatu infeksi jaringan yang roengalami kerusakan bersinggungan
satu sama lain, kadang kedua jaringan tersebut akan menempel, sehingga terbentuklah fistula.
Jika infeksi karena diverticulitis menyebar keluar kolon, maka jaringan kolon bisa menempel
ke jaringan di dekatnya. Organ yang paling sering terkena adalah kandimg kemih membentuk
fistula kolovesika, kemudian usus halus dan kulit Fistula yang paling sering terbentuk adalah
fistula di antara kandung kemih dan kolon (fistula kolovesika) dan fistula antara kolon dan
vagina (fistula kolovagina). Fistula kolovesika lebih sering ditemukan pada pria. Fistula ini
menyebabkan infeksi saluran kemih (sistitis) yang berat dan menahun. Kelainan ini bisa
diatasi dengan pembedahan untuk mengangkat fistula dan bagian kolon yang terkena.

Gambar Divertikulosis kolon dengan mikro dan makro perforasi ke organ

sekitarnya yang dapat membentuk fistula.

Obstruksi Usus

Jaringan fibrosis akibat infeksi bisa menyebabkan penyumbatan kolon parsial maupun
total. Jika hal ini teijadi, maka kolon tidak mampu mendorong isi usus secara normal.
Obstruksi dapat juga disebabkan karena pembentukan abses atau edema, akibat striktur kolon
setelah serangan divertikulitis rekurens. Obstruksi pada usus halus juga umum teijadi
khususnya pada keadaan dimana terbentuk abses peridivertikular yang berukuran besar.
Obstruksi total memerlukan tindakan pembedahan segera. Obstruksi usus hanya teijadi pada
sekitar 2% kasus divertikulosis. Obstruksi usus biasanya dapat sembuh sendiri dan berespon
terhadap terapi konservatif.
PROGNOSIS
Penyakit divertikular merupakan keadaan jinak, tetapi memiliki mortalitas dan
morbiditas yang signifikan akibat komplikasi. Sekitar 10-20% pasien dengan divertikulosis
dapat berkembang menjadi divertikulitis atau perdarahan dalam beberapa tahun. Perforasi
dan peritonitis dapat menyebabkan angka kematian hingga 35% dan memerlukan tindakan
bedah segera.