LAPORAN KASUS

PARTUS SPONTAN DENGAN

RIWAYAT SC
ADHITRI ANGGORO
030.08.004
PEMBIMBING:
DR. IGN ELBATIPUTERA, SP.OG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
4 NOVEMBER 2013 11 JANUARI 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

PENDAHULUAN
Seksio sesarea sering dikerjakan terutama di negara-negara maju, dengan
alasan yang bervariasi.
Mengacu pada WHO, Indonesia mempunyai angka seksio sesarea antara 15 20% untuk RS rujukan dari keseluruhan angka persalinan.
Sejak tahun 1980-an terjadi peningkatan angka persalinan dengan seksio
sesarea yang cukup tajam.
Hal ini memunculkan dilema tentang pilihan tindakan pada persalinan
berikutnya.
Keputusan ditentukan oleh dokter dan pasien sendiri.
Angka keberhasilan partus pervaginam sekitar 50 85 %, dengan komplikasi
yang dapat terjadi adalah ruptura uteri sekitar 0,5 1%.

TINJAUAN PUSTAKA

Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea atau dikenal juga dengan Vaginal
Birth After Cesarean (VBAC)

Proses persalinan pervaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah

mengalami operasi seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya.

PRO

KONTRA

TINJAUAN PUSTAKA

United States Public Health Service,

TINJAUAN PUSTAKA

Kriteria seleksi pasien yang mencoba VBAC:

1. Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim.
2. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik
3. Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus
4. Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring,
persalinan dan seksio sesarea emergensi.
5. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pada
tahun 1999 dan 2004

TINJAUAN PUSTAKA
Kontra indikasi untuk melakukan VBAC:
1. Riwayat insisi klasik atau T atau operasi uterus transfundal lainnya
(termasuk riwayat histerotomi, ruptura uteri, miomektomi).
2. Adanya indikasi untuk harus dilakukan seksio sesarea (plasenta previa,
makrosomia, malpresentasi, malposisi)
3. Komplikasi medis atau obstetri yang melarang persalinan pervaginam.
4. Ketidakmampuan melaksanakan seksio sesarea segera karena tidak
adanya operator, anastesia, staf atau fasilitas.
5. Kehamilan kembar.
6. Pasien menolak untuk dilakukan persalinan percobaan.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

TINJAUAN PUSTAKA

TINJAUAN PUSTAKA
Faktor-faktor Yang Berpengaruh Dalam Menentukan Keberhasilan
VBAC
Teknik

TINJAUAN PUSTAKA

Risiko Ibu yang Melakukan VBAC Dibandingkan Dengan SC Ulangan

TINJAUAN PUSTAKA

Risiko Terhadap Anak Pada VBAC

463 dari 478 (97 %) dari bayi yang lahir pervaginam mempunyai sko

TINJAUAN PUSTAKA

KOMPLIKASI

Asfiksia
neonatorum

Ruptur Uteri

Komplit

(simptomatik)

Kematian
ibu dan janin

Perlu
Histerektomi

Dehisens
(asimptomatik)

Tanda: Pola denyut jantung janin

dengan deselerasi memanjang

Transfusi
darah masif

TINJAUAN PUSTAKA

RUPTUR UTERI

TINJAUAN PUSTAKA

Faktor Risiko Terjadinya Ruptur Uteri

TINJAUAN PUSTAKA
Skor Weistein
Weinstein

Tidak

Ya

Indikasi SC yang lalu

Grade A

Malpresentasi
PIH (Pregnancy Induced Hypertension)
Gemelli
Grade B

Interpretasi :
1. Skor > 4 : keberhasilan >
58%
2. Skor > 6 :
keberhasilan >67%

Plasenta previa atau Solusio

3. Skor > 8 :
keberhasilan >78%

Prematur
Ketuban pecah
Grade C

Gawat janin
CPD atau Distosia
Prolaps tali pusat
Grade D
Makrosomia
PJT

4. Skor > 10 :
keberhasilan >85%
5. Skor > 12 :
keberhasilan >88%

TINJAUAN PUSTAKA
Skor Alamia
No. Skor Alamia

Nilai

Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya

Interpretasi :

Indikasi SC sebelumnya
Sungsang, gawat janin, plasenta previa, elektif

1. Skor 7 10 :
keberhasilan 94,5%

Distosia pada pembukaan < 5 cm

Distosia pada pembukaan > 5 cm

Dilatasi serviks
> 4 cm

> 2,5 < 4 cm

< 2,5 cm

Station dibawah 2

Panjang serviks < 1 cm

Persalinan timbul spontan

2. Skor 4 6 :
keberhasilan 78,8%
3. Skor 0 3 :
keberhasilan 60,0%

TINJAUAN PUSTAKA
Skor Flamm-Geiger
No. Kriteria
1
Usia dibawah 40 tahun
2
Riwayat persalinan pervaginam:

Nilai
2

- sebelum dan setelah seksio sesarea

- setelah seksio sesarea pertama

- sebelum seksio pertama

- Belum pernah

Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan 1

kemajuan persalinan
Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit

- > 75%

- 25 75 %

- < 25%

Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit 1

4 cm

Interpretasi :
1. Skor 0-2 : keberhasilan
VBAC 42-45 %
2. Skor 3 : keberhasilan
VBAC 59-60 %
3. Skor 4 : keberhasilan
VBAC 64-67%
4. Skor 5 : keberhasilan
VBAC 77-79%
5. Skor 6 : keberhasilan
VBAC 88-89%
6. Skor 7 : keberhasilan
VBAC 93%
7. Skor 8-10 :
keberhasilan VBAC 9599%

LAPORAN KASUS
NAMA

NAMA

LAPORAN KASUS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 Desember 2013 pukul 09.00 di

Kamar Bersalin RSUD Budhi Asih.

Keluhan utama
Os datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan perut terasa mulas sejak
semalam.

Keluhan Tambahan :
Keluar air-air (-), lendir bercampur darah (+)

LAPORAN KASUS

ANC 7x di PKM
Matraman

HPHT
3 Mei
2013

ANC 4x di Poli
OBGYN RS BA

USG 34
minggu,
preskep

1 hari SMRS, perut

mules dan keluar
lendir campur darah

LAPORAN KASUS

Riwayat menstruasi
Menarche
: 17 tahun
Siklus haid : 28 hari
Banyaknya : 2-3 pembalut/hari
Nyeri haid : tidak ada
HPHT
: 3-3-2012
TPL
: 10-12-2013
Riwayat pernikahan
Os menikah 1 kali, saat ini usia
pernikahan sudah 3 tahun.

Riwayat kehamilan
Os mengaku ini adalah
kehamilannya yang kedua dan
tidak ada riwayat keguguran
sebelumnya (G2P1A0). Anak
pertama lahir tahun 2012 dengan
seksio sesaria a/i kista di jalan
lahir, jenis kelamin laki-laki berat
badan lahir 3250gr di RS A.
Riwayat KB
Os belum pernah memakai KB
sebelumnya dan berencana untuk
menggunakan kontrasepsi IUD.

LAPORAN KASUS

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, dan alergi terhadap makanan dan obat tertentu
disangkal. Pada tahun 2012, Os mengatakan saat melakukan pemeriksaan rutin kehamilan di RS A
dahulu, ia diberitahu jika terdapat kista pada dinding vaginanya. Kista tersebut dianggap dapat
mengganggu kenyamanan Os dan proses persalinan bila persalinan dilakukan secara pervaginam
sehingga dianjurkan untuk operasi seksio sesaria, dan 3-4 bulan setelahnya Os diberitahu jika kista
bisa dioperasi untuk dibuang. Sebelumnya Os tidak pernah mengeluhkan adanya kista ini. Setelah 3
bulan, dilakukan ekstirpasi kista, menurut Os kista berukuran +/- 5x3 cm.
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit jantung, Asma disangkal
Riwayat Pembedahan
Os pernah dioperasi pada tahun 2012 sebanyak dua kali, yang pertama adalah seksio sesaria dan
yang kedua extirpasi kista.
Riwayat Kebiasaan
Os menyangkal kebiasaan minum alkohol, merokok dan menggunakan obat-obatan.

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS
Mata

LAPORAN KASUS
Status Obstetrik
Inspeksi :

Odema(-), chloasma gravidarum (-)

Abdomen buncit arah memanjang, striae livide (+) linea nigra (+)

Palpasi :
Teraba his : 3-4x dalam 10 menit, lamanya 5 detik dengan kualitas
sedang.
Leopold I : Fundus uteri teraba 2 jari di bawah processus xyphoideus.
Tinggi fundus uteri 28 cm, teraba bagian bulat dan lunak.
Leopold II : Sebelah kiri teraba bagian memanjang, teraba keras dan
datar. Pada bagian kanan teraba bagian kecil janin.
Leopold III
: Teraba bagian besar, bulat, keras dan melenting
Leopold IV: Teraba bagian janin sudah masuk pintu atas panggul (PAP)
Auskultasi : Denyut jantung janin (+) 140-147x/menit
Pemeriksaan dalam : Posisi portio anterior, tebal, konsistensi lunak, pembukaan 4cm,

kepala hodge I

LAPORAN KASUS
Hematologi rutin
Hb
10,0 13 16 g/dl
Ht
33
40 48 %
Leukosit
8,5
5-10 10^3/l
Trombosit 347 150 400 10^3/ l
Hemostasis
BT
2.30 1-6 Menit
CT
13.00
5-15 Menit
Kimia darah
SGOT14
SGPT 8
Ureum 11
Glukosa CITO 98
HbsAg non reaktif
Anti HIV
non reaktif

Laboratorium

LAPORAN KASUS
Urinalisis lengkap
Sedimen
Sel epitel ++ +
Leukosit 8-10
0-1 /LPB
Eritrosit 0-1
2-6 /LPB
Silinder - - /LPK
Kristal
- Bakteri - Jamur - Berat jenis 1,020 1,003 1,030
pH
7.5 4,5 8
Albumine urine - Glukosa - Keton
- Darah/Hb - Bilirubin
- Urobilinogen 0.2 0.1-1.00 mol/l
Nitrit
- Esterase leukosit 2+ -

Laboratorium

LAPORAN KASUS
RESUME
Seorang wanita usia 26 tahun datang dengan rujukan dari PKM

Matraman dengan diagnosis G2P1A0 Hamil 40 minggu, presentasi

kepala dan riwayat SC 1x. Os datang melalui IGD RSUD Budhi Asih. Os
mengaku ini adalah kehamilannya yang kedua setelah 3 tahun
pernikahan dimana anak pertamanya lahir tahun 2012 dengan SC.
HPHT 3 Maret 2013 dengan HPL 10 Desember 2013. Os mengaku tidak
pernah menggunakan kontrasepsi dalam bentuk apapun selama
berhubungan. Frekuensi berhubungan sekitar 1-2 kali dalam satu
minggu. Os pernah di USG dan yang terakhir saat hamil 34 minggu
dengan presentasi kepala. Os mengaku telah melakukan pemeriksaan
kehamilan sebanyak 11 kali dimana 7 kali di PKM Matraman dan 4 kali
di poli kebidanan dan kandungan RSUD Budhi Asih.

LAPORAN KASUS
Pada pemeriksaan fisik:
Palpasi

Teraba his : 3-4x dalam 10 menit, lamanya 5 detik dengan kualitas

sedang.
Leopold I
: Fundus uteri teraba 2 jari di bawah processus xyphoideus.
Tinggi fundus uteri 28 cm, teraba bagian bulat dan lunak.
Leopold II : Sebelah kiri teraba bagian memanjang, teraba keras dan
datar. Pada bagian kanan teraba bagian kecil janin.
Leopold III : Teraba bagian besar, bulat, keras dan melenting
Leopold IV : Teraba bagian janin sudah masuk pintu atas panggul (PAP)

LAPORAN KASUS

DIAGNOSIS

G2P1A0 Hamil 40 minggu persalinan kala I fase aktif, janin hidup

intrauterine dengan presentasi kepala dan riwayat SC 1x.

LAPORAN KASUS

PROGNOSIS

TATALAKSANA

Ad Vitam

Bonam
Ad Sanationam

Bonam

Ad Fungsionam

Bonam

Observasi KU dan TTV

Observasi DJJ dan HIS
Lahirkan janin secara pervaginam

LAPORAN KASUS
FOLLOW UP
6 Desember 2013, Pukul 11.15
S
: Perut semakin mulas
O
: KU baik (TD120/80 N 80 x/menit, P 20 x/menit, afebris), kesadaran CM
Status Generalis
Mata
:konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/Cor :S1S2 normal, murmur -, gallop
Paru :vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Abd :bising usus +, nyeri tekan +
Ekst :akral hangat +/+, edema -/StatusObstetrik
TFU 28cm
DJJ 138-141x/menit
Ketuban pecah spontan
Pemeriksaan dalam: Posisi portio anterior, tipis, konsistensi lunak,
pembukaan lengkap, kepala hodge III
A
: G2P1A0 Hamil 40 minggu persalinan kala II, janin hidup intrauterine
dengan presentasi kepala dan riwayat SC 1x.
P
: Pimpin persalinan

LAPORAN KASUS

FOLLOW UP
6 Desember 2013, Pukul 11.25
Lahir bayi jenis kelamin perempuan, dengan Apgar Score 9/10, berat badan 3150gr,
panjang badan 48cm, lingkar kepala 32cm, lingkar dada 33cm, anus (+), jari-jari tangan
lengkap, ketuban putih keruh.
Plasenta lahir lengkap, ruptur (-), dilakukan hecting dalam dan luar. Kontraksi uterus
baik.

LAPORAN KASUS

FOLLOW UP
6 Desember 2013, Pukul 14.00
S
: keluhan nyeri luka jahitan, BAK (+), ASI +
O
: KU baik (TD110/80 N 70 x/menit, P 20 x/menit, afebris), kesadaran CM
StatusGeneralis
Mata
:konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/Cor :S1S2 normal, murmur -, gallop
Paru :vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Abd :bising usus +, nyeri tekan +
Ekst :akral hangat +/+, edema -/StatusObstetrik
TFU 2 jari di bawah umbilical, kontraksi baik
I
: darah 1 pembalut, perdarahan aktif (-), luka hecting baik
A
: NH 1 P22A00 post partus spontan
P
: Amoxicillin 3 x 500mg
Paracetamol 3 x 500mg
SF 2 x 1

LAPORAN KASUS

FOLLOW UP
7 Desember 2013
S
: keluhan nyeri luka jahitan, BAK (+), BAB, ASI +
O
: KU baik (TD120/80 N 80 x/menit, P 28 x/menit, afebris), kesadaran CM
StatusGeneralis
Mata
:konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/Cor :S1S2 normal, murmur -, gallop
Paru :vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Abd :bising usus +, nyeri tekan +
Ekst :akral hangat +/+, edema -/StatusObstetrik
TFU 2 jari di bawah umbilical, kontraksi baik
Lokia 2 pembalut
A
: NH 2 P22A00 post partus spontan
P
: Amoxicillin 3 x 500mg
Paracetamol 3 x 500mg
SF 2 x 1

PEMBAHASAN KASUS

HPHT

TFU

3 Maret 2013

2 jari di bawah
prosessus xyphoideus

Usia Kehamilan
40 minggu
(6/12/2013)
HPL
10 Desember 2013

PEMBAHASAN KASUS

Teori Persalinan
Penurunan
Kadar
Progesteron

Teori Oksitosin

Hipofisis dan
Kelenjar Adrenal

Estrogen
meningkat

Kontraksi otototot rahim / his

Keluhan:
Mulas

PEMBAHASAN KASUS

Kanalis Servikalis
Pendataran

Pembukaan

Keluar lendir yang

bersemu darah /
Bloody Show
Keluhan: keluar
lendir campur
darah

PEMBAHASAN KASUS

Bloody
Show

HIS

Inpartu

PEMBAHASAN KASUS
Leopold I

Hasil Pemeriksaan Leopold: Janin letak memanjang, presentasi kepala, puki dan
sudah masuk PAP.

PEMBAHASAN KASUS

Bishop Score
Score
Cervix

Position

Posterior

Axial

Anterior

Consistency

Firm

Medium

Soft

Effacement

0-30%

40-50%

60-70%

80%

Dilation

1-2cm

3-4cm

5cm

Station

-3

-2

-1

+1, +2

Dari Bishop Score diatas didapatkan hasil 7 yang berarti sudah memiliki
kematangan serviks yang cukup untuk proses persalinan pervaginam.
Pembukaan 4cm pada Os menunjukkan bahwa Os sudah masuk dalam
persalinan kala II.

PEMBAHASAN KASUS

Dari semua hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan
maka saat itu Os didiagnosis G2P1A0 Hamil 40 minggu, persalinan kala
II, janin hidup intrauterine, presentasi kepala dengan riwayat SC 1x.

PEMBAHASAN KASUS

Masalah lain yang ditemukan pada pasien ini adalah adanya riwayat
SC sebelumnya pada anak pertama atas indikasi adanya kista di
dinding vagina. Ada banyak kista yang dapat terjadi pada dinding
vagina, namun Os mengatakan jika ia lupa nama jenis kistanya.
Namun berdasarkan gejalanya dimana Os tidak pernah mengeluhkan
tentang kista tersebut sebelumnya seperti rasa nyeri, terletak di
dinding vagina dan ditemukan saat dalam pemeriksaan kehamilan,
kemungkinan Os menderita Kista Gartner, namun diagnosis pastinya
tentu dengan menggunakan pemeriksaan Patologi Anatomi.

PEMBAHASAN KASUS

Pada pasien ini, kista yang dioperasi berukuran +/- 5x3cm, ukuran
tersebut lebih besar dari ukuran kista Gartner biasanya yang
berdiameter 2cm. Ukuran kista yang besar ini dapat mengganggu
proses persalinan terutama pada jalan lahir dikarenakan terdapat
pada dinding vagina dan jarang sampai ke daerah vulva kecuali
ukurannya sangat besar. Selain itu kista ini dapat tertekan dan ruptur
apabila tetap dilakukan persalinan pervaginam.

PEMBAHASAN KASUS

Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea atau dikenal juga dengan

Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) adalah proses persalinan pervaginam
yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami operasi seksio
sesarea pada kehamilan sebelumnya.
Berikut kriteria pasien yang mencoba VBAC menurut American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pada tahun 1999 dan 2004:
1. Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim.
2. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik
3. Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus
4. Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring,
persalinan dan seksio sesarea emergensi.
5. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat
Berdasarkan kriteria di atas, kondisi yang terjadi pada Os telah memenuhi
kriteria apabila diputuskan untuk dilakukan persalinan pervaginam.

PEMBAHASAN KASUS

Faktor lainnya yang menentukan keberhasilan VBAC:

1. Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 30 tahun.
Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas SC mempunyai resiko
kegagalan untuk persalinan pervaginam lebih besar tiga kali dari pada wanita yang
berumur kecil dari 40 tahun.
2. Memiliki riwayat SC 1x, jumlah SC sebelumnya ini berhubungan dengan risiko
rupture uteri. Pada pasien dengan riwayat SC lebih dari 1x memiliki risiko ruptur
uteri yang lebih tinggi. Apabila pasien dengan bekas SC 2x mempunyai resiko ruptur
uteri lima kali lebih besar dari bekas SC 1x.
3. Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya, pasien dengan bekas SC yang pernah
menjalani persalinan pervaginam memiliki angka keberhasilan persalinan
pervaginam yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan
pervaginam, namun pada Os ini, dia belum pernah melakukan persalinan
pervaginam sebelumnya, hal ini selanjutnya dapat menjadi pertimbangan lainnya.

PEMBAHASAN KASUS
Skor Flamm-Geiger
No
1
2

3
4

Kriteria
Usia dibawah 40 tahun
Riwayat persalinan pervaginam:

Nilai
2

- sebelum dan setelah seksio sesarea

- setelah seksio sesarea pertama

- sebelum seksio pertama

- Belum pernah

Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan 1

kemajuan persalinan
Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit
- > 75%

- 25 75 %

- < 25%

Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit 4 cm 1

Dari skor FlammGeiger didapatkan

nilai total sejumlah
6.
Angka tersebut
menunjukkan angka
keberhasilan VBAC
sebesar 88-89%.
Berdasarkan
penilaian-penilaian
tersebut maka dapat
dipertimbangkan
untuk melakukan
persalinan
pervaginam pada Os
ini.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Wiknjosastro, Hanifa. Distosia karena Kelainan Letak dan Bentuk Janin. Dalam:Buku Ilmu
Kebidanan, edisi ketiga cetakan kesembilan. Jakarta: Yayasan BinaPustaka Sarwono Prawirohardjo.
2007 : 606-622.
2. Gondo HK, Sugiharta K, Operasi seksio Sesarea di SMF Obstetri & Ginekologi RSUP Sanglah
Denpasar, Bali 2001 dan 2006. Dept. Obstetri & Ginekologi Fakultas Udayana Bali, 2006.
3. Martel, MJ et al, Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. SOGC Clinical
Practice Guidelines. No.155. February 2005.
4. Caughey, AB. Vaginal Birth After Casarean Delivery. Article available at :
http://www.emedicine.medscape.com/article/2721877
5. Vaginal Birth after Previous Sesarean Delivery. ACOG Practice Bulletin. No.54, July 2004.
6. Vaginal Birth After Cesarean Section (VBAC), ALARM International, Chapter 14, 2 nd Edition, 144-6.
7. Cuningham FG, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Kathrarine D, et al. Perdarahan Obstetri.
Obstetri Williams vol 1. Ed 21. Jakarta : EGC, 2001
8. Mcmahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF Comparison of trial of labor with an elective second
cesarean section. The New England Journal of Medicine. 1996; 335: 689 95.
9. Abel, O'Brien N. Uterine rupture during VBAC trial of labor : risk factor and fetal response. Journal of
midwifery and women's health. 2003 ; 48(4) : 249 57.
10. Zinberg S. Vaginal delivery after previous cesarean delivery: A continuing controversy. Clinical
obstetrics and gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2001;44:561 7
11. Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induce trial of labor among women with
previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 2000; 183: 1176 9
12. Budi PI. Tumor-tumor Jinak Kulit. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran USU. 2008.

LAPORAN KASUS
CTG