Kode

Master Tabel: Ibu Hamil

l.Identitas Sampel
Nama
Agama Tgl.Lahir Pekjaan Pendidikan

Alamat

BB Now BB Ago

II.Data Antropometri & Klinik

TB
LLA
Hamil ke. Umur Hamil Kadr Hb

Nama Suami

Umur

III.Identitas Keluarga
Pendidikan
Agama

IV.Skor Kog Anem

Pekjaan Jangkar Betul

V.Skor Kog Anemia besi

Salah
Skor

SS

V.Skor Sikap Anemia besi

S
KS
TS
STS Skor

VI.Skor Praktek Anemia

Iya
Tidak

r Praktek Anemia
Skor
Sakit

VII.Penyakit Infeksi & akses Yankes

Hygiene dan sanitas
Jenis
Tindakan Yankes Jarak Rmh ke Iya Tidak

giene dan sanitas

Skor

VIII.Pengelua Kel (Juta Rp)

Pangan Non Pgn Total

IX.FFQ
Beda Jenis
kategori

A.Energi
Konsumsi Kebutuh

(%)

B.Protein Hewani
Konsumsi

X.Konsumsi Kuantita
C. Protein Nabati
Konsumsi

.Konsumsi Kuantitatif (Metode Recall)

D. Protein total
Konsumsi
Kebutuhan
(%)

E.Lemak
Konsum Kebutuha (%)

F. Karbohidra
Konsumsi

F. Karbohidrat
Kebutuhan(%)