IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. M

TTL

: Payakumbuh, 20 Oktober 1959

Umur

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Suku

: Minangkabau

Status

: Belum Menikah

No. RMK

:-

Alamat

: Jl. Patuha Selatan VII kayuringin jaya, Bekasi Selatan

Tanggal Masuk RS

: 7 November 2015

Tanggal Wawancara

: 9 November 2015

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
A. ALLOANAMNESIS (didapat dari Tn. N, hubungan dengan pasien : Kakak)
Pasien tidak mau makan dan minum obat sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit
B. AUTOANAMNESIS
Pasien merasa gelisah dan perasaannya tidak tenang
KELUHAN TAMBAHAN
Pasien tidak mau mandi
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke RS Jiwa Klender diantar oleh kakaknya karena tidak mau makan
dan minum obat sejak 3 hari sebelum dibawa kerumah sakit. Awalnya pasien
sedang melakukan program rehab dari RS islam jiwa klender yang diadakan 2 kali
seminggu, pasien terlihat dapat mengikuti kegiatan rehab dengan baik namun 10
hari terakhir pasien menolak pergi ke RS untuk rehab dan mulai sering berdiam
diri dengan pandangan kosong. Pasien tinggal bersama ibu dan kakak
perempuannya, biasanya dirumah pasien sering membantu-bantu kerjaan rumah
seperti mencuci, menyapu dan mengepel namun sejak 10 hari semakin lama pasien

terlihat mulai tidak melakukan pekerjaannya dan hanya berdiam diri dan
mengurung diri sendirian. Lalu sejak 3 hari sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien
menolak untuk makan lalu menolak untuk minum obat dan mulai menolak untuk
mandi. Menurut pasien, sejak 10 hari yang lalu pasien merasa gelisah dan tidak
tenang sehingga pasien tidak mau makan dan minum obat. Saat gelisah dan tidak
minum obat pasien mengaku mendengar suara suara yang sifatnya seperti
mengomentari pasien, suara tersebut terdengar seperti bisik bisik dan tidak
terdengar keras, namun saat ini suara tersebut sudah tidak ada. Menurut kakak
pasien, kakak pasien tidak melihat pasien berbicara sendiri hanya terkadang
tertawa tawa kecil sendiri. Menurut keterangan kakak pasien, pasien terlihat tenang
dan tidak melawan saat dibawa kerumah sakit.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat psikiatri sebelumnya

Pasien mulai sakit sejak tahun 1979 saat pasien sedang ujian akhir SMA
awalnya terjadi perubahan perilaku pada pasien lalu pasien dirawat di rscm
dan pulang dengan keadaan baik dan mulai teratur minum obat. Sejak saat
itu pasien mengaku berpindah pindah rumah sakit sempat di grogol dan
beberapa rs lain yang pasien tidak ingat lagi.
Lalu pasien mulai dirawat di RSIJ klender sejak tahun 2008. Pada tahun
2008 pasien dirawat selama 1 bulan karena perubahan perilaku menjadi
gaduh gelisah, pasien pulang dengan keadaan lebih tenang dan tetap
minum obat teratur.
Pasien kembali masuk rumah sakit tahun 2010, karena perubahan perilaku
kembali gaduh gelisah dan tidak mau makan dan minum obat. Namun
setelah dirawat pasien kembali tenang dan minum obat teratur kembali dan
kembali bekerja sebagai daycare di RSIJ klender.
Tahun 2011 pasien kembali dirawat di RSIJ klender selama satu tahun
hingga tahun 2012 karena perubahan perilaku dan mulai muncul perilaku
agresif serta tidak mau mendengar perkataan teman sekantornya, namun
setelah dirawat, perilaku pasien kembali membaik dan kembali teratur
kontrol dan minum obat. Namun pada tahun 2013 pasien kembali lagi ke
RSIJ klender karena sering menyendiri, tidak mau makan dan minum obat
namun setelah dirawat kembali membaik. Tahun 2014 kembali lagi dengan
keluhan yang sama pasien mengaku perasaannya menjadi gelisah dan

pasien tidak tahu kenapa pasien merasa gelisah hingga tidak mau makan,
minum obbat dan mandi. Namun setelah kembali ke RSIJ klender dan
minum obat perasaan dan perilaku pasien mulai membaik, lalu terakhir
tahun 2015 ini pasien dirawat pada bulan januari dengan alasan yang sama

karena pasien menarik diri dan mulai tidak mau makan dan minum obat.
Riwayat medis umum
Riwayat kejang disangkal, trauma kepala disangkal, stroke, hipertensi dan
diabetes disangkal. Namun tensi saat pemeriksaan tinggi.

Riwayat penggunaan alkohol dan NAPZA

Pasien mengaku merokok sejak usia 28 tahun. Sehari dapat menghabiskan
sebungkus rokok. Riwayat konsumsi alkohol, obat obat seperti amfetamin,
kokain dan ganja disangkal.

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien mengaku anak ke tujuh dari delapan bersaudara lahir di rumah dibantu
oleh bidan dengan usia kehamilan 9 bulan. Riwayat trauma persalinan
disangkal.

Masa Kanak-Kanak Awal

Pasien tumbuh sesuai anak seusianya dan diasuh oleh kedua orang tua
kandungnya. Ibu dan ayah pasien adalah seorang guru dan menurut pasien dan
orang tuanya mendidik dengan baik dan tidak pernah memukul dalam
menghukum.

Masa Kanak Pertengahan

Pasien tidak pernah masuk ke sekolah TK dan langsung ke SD saat umur 6
tahun. Saat SD pasien sering bermain diluar dengan teman sebayanya. Saat SD
prestasi di sekolah cukup baik dan hobi pasien adlah menyanyi dan sudah
muncul sejak SD. Pasien tidak pernah membuat masalah dan kenakalan.
Pasien pindah ke jakarta pada kelas 6 SD.

Masa kanak akhir dan remaja

Saat pasien berada di bangku SMP, prestasi pasien sangat baik, pada kelas 3
SMP pasien juara umum disekolahnya. Pasien lalu masuk ke SMA 1

Budiutomo jakarta dan masuk jurusan IPA. Pasien mengaku merasa senang
dan bangga dapat masuk ke sekolah unggulan. Pasien memiliki banyak teman
dan masih hobi menyanyi. Biasanya pasien menyanyikan lagu lagu nasional.
Prestasi pasien juga terbilang baik disekolah. Pasien hampir selalu juara kelas,
namun pasien mengaku mulai sakit sejak SMA kelas 3 saat sedang ujian akhir
SMA. Pasien menolak menceritakan kejadian saat itu. Lalu pasien lulus SMA
dan diterima di Universitasa Indonesia jurusan teknik elektro. Pada saat itu
pasien merasa senang karena dapat masuk ke universitas indonesia, orang tua
pasien juga mendukung dan memberikan kebebasan tentang pemilihan jurusan
sekolah yang pasien mau tanpa paksaan. Namun karena sakitnya yang sering
kambuh dan seringnya pasien dibawa kerumah sakit untuk dirawat, pasien
tidak sempat lulus dan mendapat gelar sarjana walaupun pasien sudah sempat
menyusun tugas akhir. Akhirnya pasien berhenti kuliah dan mulai mencari
pekerjaan.

Masa dewasa
Riwayat Pekerjaan : Pasien pernah bekerja di administrasi tempat milik

temannya dengan gaji hanya cukup untuk makan dan ongkos. Pernah juga
bekerja di RSIJ klender sebagai daycare selama 3 tahun, namun berhenti
karena masalah perilaku pasien.
Riwayat Pernikahan : Pasien belum pernah menikah. Saat ditanya tentang
hubungannya dengan wanita, pasien mengakui pernah berpacaran dengan
seorang perempuan lalu tidak dinikahi karena pasien tidak bekerja karena
sakitnya.
Riwayat Pelanggaran hukum : Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran
hukum sebelumnya

RIWAYAT KELUARGA

Pria:
Wanita :
pasien :
meninggal : X
tinggal serumah :

Pasien merupakan anak ke 7 dari 8 bersaudara. Dikeluarga pasien, tidak ada yang
menderita sakit yang sama seperti pasien. Ayah pasien telah meninggal pada tahun
2006 karena tua. Ibu pasien sekarang masih ada namun sudah sangat tua dan hanya
berbaring di tempat tidur. Ibu pasien dirawat oleh kakak perempuannya. Pasien juga
tinggal bersama kakak perempuan dan ibu nya. Saat ini pasien tidak bekerja dan
sedang mengikuti program rehabilitasi di RSIJ klender dengan harapan ada perbaikan
pada sakitnya dan pasien dapat bekerja kembali.

STATUS MENTAL
PENAMPILAN

Laki-laki berusia 56 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,

berpakaian cukup rapi memakai kaus hijau dan celana motif army dan sendal jepit,
pasien memakai kacamata berbingkai hitam, tampak kurus, ekspresi tenang,
perawatan diri cukup baik, dan rambut berwarna hitam disertai uban keputihan
dengan kulit sawo matang.
PERILAKU DAN AKTIFITAS MOTORIK
Pasien kooperatif, selama wawancara kontak mata baik, pasien duduk tenang
dengan kaki dilipat, tidak ada gerakan involunter, tidak ada gerakan agresif dan
tidak ada kata kata kasar serta pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan
cukup jelas. Saat wawancara terkadang pasien dapat tertawa saat menceritakan
kenangan yang dianggapnya lucu. Namun pasien terlihat menghindari pertanyaan
pertanyaan tentang kejadian saat awal sakitnya.
MOOD DAN AFEK

Mood

: Hipotimik

Afek

: Terbatas

Keserasian afek

: Serasi

SIKAP TERHADAP PEMERIKSA

Kooperatif

PEMBICARAAN

Irama

: Teratur

Volume

: Cukup

Intonasi

: Jelas

Kelancaran

: Lancar

Kualitas

: Baik

GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi
Ilusi
Depersonalisisasi
Derealisasi

PROSES PIKIR

: Auditorik (Berupa bisikan berisi kometar tentang dirinya)

: Tidak ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada

Produktivitas : Tidak ada flight of ideas, asosiasi longgar ataupun kemiskinan

isi pikir
Kontinuitas

: Pembicaraan sirkumstansial. Saat menjawab pertanyaan

pasien bercerita tentang hal hal lain yang terjadi namun sampai pada inti
pertanyaan
Hendaya Bahasa : Tidak ada hendaya bahasa

ISI PIKIRAN

Preokupasi

: Tidak ada

Waham

: Tidak ada

Obsesi

: Tidak ada

Ide Referensi : Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

FUNGSI KOGNITIF DAN SENSORIUM

Kesadaran : GCS 15 (composmentis)

Orientasi :
- Waktu
: Baik
- Tempat
: Baik
- Orang
: Baik
Daya Ingat :
-

Daya ingat sementara

: baik

Daya ingat pendek

: baik

Daya ingat sedang

: baik

Daya ingat panjang

: baik

Konsentrasi dan perhatian

: baik

Kemampuan visuospasial

: baik

Kemampuan membaca menulis

: baik

Pikiran abstak

: baik

Kemampuan informasi dan intelegensi : baik

RTA

: Terganggu

PENGENDALIAN IMPULS

: Baik

DAYA NILAI

: Baik

TILIKAN

: Tilikan derajat empat (pemahaman bahwa

dirinya sakit namun tidak mengetahui penyebabnya)

TARAF DAPAT DIPERCAYA : Dapat dipercaya
DAFTAR MASALAH
1. Organobiologi
2. Psikologi

: Tidak Ditemukan
: Mood hipotimik, afek terbatas, gangguan halusinasi

auditorik, RTA terganggu.

3. Lingkungan dan Masalah Faktor Sosial : masalah pekerjaan dan pernikahan.

STATUS FISIK
Status Internus

: Dalam Batas Normal

Status Neurologis

: Dalam Batas Normal

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Aksis 1: F20.0 Skizofrenia paranoid
DD/ F20.5 Skizofrenia residual
Aksis 2: tidak ada diagnosis
Aksis 3: tidak ada diagnosis
Aksis 4: masalah pekerjaan dan pernikahan
Aksis 5: GAF saat masuk : 30-21
GAF saat Diperiksa :50-41

TATALAKSANA

Psikoterapi
: Terapi suportif, kelompok dan religi
Farmakoterapi :
Risperidone 2x2mg
Triheksifenidil Hcl 3x2mg (prn)

PROGNOSIS
Ad Bonam
Faktor yang memperberat :

o
o
o
Faktor yang
o

Usia pertama kali sakit terlampau muda

Sering relaps
Kepatuhan berobat yang kurang teratur
memperingan :
Dukungan keluarga dari segi motivasi untuk sembuh dan bekerja

UJIAN

Dokter Pembimbing :
dr. Prasila Darwin, SpKJ

Oleh :
Anisa Putri
1102010024

KEPANITERAAN KLINIK STASE PSIKIATRI

RS JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS YARSI
2015