MANAJEMEN PASIEN

DENGAN LESI PATOLOGI

RONGGA MULUT
Nurhayani
Rizal Rizky Akbar
Esti Sunyaruri
Dimas Ilham Hutomo
Stevi Mega
Leslie Odelia
ORAL SURGERY 129
Pembimbing: Andri, drg., PhD., Sp. BM

PENDEKATAN PATOLOGI ORAL DAN

MAKSILOFASIAL PASIEN
riwayat
penyakit
PEMERIKSAAN
FISIK
pemeriksaan
oral sabagai
alat skrining

Waktu, gejala dan tanda,

pengoatam sebelumnya

leher, kelenjar tiroid, wajah, kelenjar

parotis dan submandibularis, mata,
telinga, rongga hidung dan
nasofaring, rongga mulut dan
orofaring, laring, saraf kranial
Magnetic Resonance Imaging
Ultrasound
Pertimbangan Paparan Radiasi

Diagnosis Jaringan
Biopsi Eksisi dan Insisi
Eksisi : lesi jinak dan lokasi kecil
Insisi : lesi ganas meliputi daerah yang luas

Peraturan Melakukan Biopsi

Riwayat oenyakit
Pemeriksaan klinis
Menetukan lesi jinak atau ganas

Intrumentasi Melakukan Biopsi

Scalpel, gunting, biopsi punch

Memutuskan Sampel Biopsi

biopsi insisi tergantug dari pengambilan sampel

Fine-needle Aspiration
Biopsy
FNAB adalah teknik dimana jarum halus dimasukkan kedalam
massa, sel disedot, dan sel-sel ini kemudian dipersiapkan pada
slide dan dianalisis oleh sitopatologi

Indikasi FNAB

massa terletak dileher, kelenjar tiroid, atau

kelenjar saliva

Teknik

Teknik
Posis yang
tepat

Pembersihan

Suntikan
jarum, sedot
isi

Palpasi
massa

Siapkan spuit
dengan
jarum
berukuran
23-27
Keluaran selsel pada slide
untuk
dianalisis


MANAJEMEN DARI KELAINAN YANG MENGARAH PADA
KEGANASAN

 Deteksi dini efektivitas dari proses

penanganan dan menurunkan
tingkat mortaliltas dan morbiditas
Lesi yang mengarah pada
keganasan:
leukoplakia
Eritroleukoplakia
lichen planus
submucous fibrosis.


PENDEKATAN GENETIK TERHADAP ORAL CANCER

 Jaringan epitel, baik mukosa oral

atau kulit, dapat diperbarui sistem
regulasi pembentukan sel baru yang
melibatkan stem cell
Mutasi ini menyebabkan proliferasi,
menghambat gen penahan tumor,
menstimulasi angiogenesis dan
invasi.

PENATALAKSANAAN
BEDAH DISPLASIA

 Metode yang paling sering dilakukan

untuk tindakan biopsi adalah dengan
bedah eksisi
Indikasi eksisi displasia sedang
sampai berat
Eksisi dapat dilakukan dengan
konvensional
Penggunaan laser atau
elektrosurgical dapat menghilangkan
gambaran histopatologi yang tepat
Displasia sedang ada

Margin Assesment
Tujuan utama reseksi tumor
menghilangkan seluruh makoskopik dan
mikroskopik sel tumor
Kebersihan margin tumor harus
diperhatikan
Margin assesment melibatkan
pengukuran histologis dari manset
jaringan normal terluar
SCC margin 5 mm dari jaringan normal

Analisis Frozen Section

Tujuan memeriksa sel pada margin
ketika operasi,
Jika (+) perlu dilakukan reseksi
kembali pada margin
Jika (-) meyakinkan pembedah bahwa
margin telah bersih dari sel tumor

(-) FROZEN
SECTION

Dapat terjadi
kesalahan ketika
pengambilan sample
Margin terdekat tidak
akan terdeteksi

Contoh kasus
Pasien wanita usia 56 tahun datang untuk meminta
pendapat kelima kalinya mengenai kemungkinan
diagnosis ameloblastoma pada RB.
Pembengkakan (+) 5 bulan
Sakit (+)
Hasil pemeriksaan patologis menerangkan terdpat
keganasan sel epitel dgn dd/ ameloblastoma atau
mioepitel tumor
Pasie ditawarkan perawatan reseksi mandibula dan
rekonstrusi dengan fibula.
Pasien membantah gejala seperti parestesi, disfagia,
perubahan suara, penurunan berat badan, demam,
mengigil, atau malaise.

 Pasien membantah gejala seperti parestesi,

disfagia, Riwayat medis : lupus eritematous
sistemik
Riwayat pembedahan : odontektomi M3
Riwayat keluarga : ibu didiagnosa kanker paru
Pasien tidak merokok dan minum alkohol
Pasien datang dengan KU baik
Terdapat asimetri wajah
Sebuah massa berukuran 4x3 cm terlihat jelas
di sudut rahang kiri
Lesi padat, sama dengan jaringan sekitar,
tidak sakit, tidak teraba getaran atau bruit,
batas jelas

Panoramik gigi menunjukkan lesi

osteolitik di mandibula kiri

Gambar ini menunjukkan bahwa lesi

tidak terkait dengan gigi

 Diagnosa ameloblastoma tidak masuk akal

karena ameloblastoma :
Tumor jinak odontogenik
Meskipun berasal dari epitel namun ameloblastoma
tidak mengandung sel epitel dan tidak ganas

Dd/ metastasis kanker, neoplasma kelenjar

ludah, metastase limfadenopati dan limfoma.
Kanker paling umum bermetastase ke tulang,
payudara, hati, ginjal, dan usus besar
Diagnosis ini cocok mengingat gambaran lesi,
lokasi sudut mandibula merupakan tempat
paling umum metastase tulang rahang atas
dengan riwayat kanker paru pada ibunya.

 Untuk diagnosis neoplasma kelenjar ludah,

akan sangat luar biasa bagi tumor jinak
menyebabkan osteolisis dari mandibula
Kita juga mungkin mempertimbangkan
penyakit menular seperti osteomyelitis
kronis, TBC, namun pemerikaan juga tidak
cocok
Sebaiknya dilakukan biopsi insisi unutk
mendapatkan sample jaringan yang
memadai untuk diagnosis

 Frozen section menunjukkan neoplasma epitel

Awal pemeriksaan terhadap specimen
permanen menunjukkn infiltrasi keganasan
kelenjar, kkonsisten sengan metastase
adenokarsinom
Sebuah CK20 positif dan negative CK7 adalah
pofil sugestif dari paru-paru, tiroid, kelenjar
saliva, payudara, dan tumor ginekologi.
TTF-1 positif memperkecil diagnosis untuk tiroid
dan paru-paru. Mammaglobin dan ER negative
menentang diagnosis kaner payudara

 Jika hasil patologi tidak sesuai

dengan diagnosis banding awal,
pemeriksaan sebaiknya diulang
Perlunya komunikasi yang baik
dengan patolog dan menggunakan
ahli patolog yang berpengalaman

PRINSIP MANAJEMEN
KANKER RONGGA MULUT

 95 % kanker rongga mulut

Squamous Cell Carcinoma

SSC
Papillar
y

SSC
Verruco
us

SSC
Basaloi
d

KETEBALAN TUMOR
Ketebalan tumor SCC rongga mulut
merupakan satu-satunya faktor
konsisten yang menjadi indikator
risiko metastasis yang tersembunyi
ketebalan tumor lebih kecil dari 1,5
milimeter, insidensi metastasis
cervical sebesar 1,8%.
Ketebalan tumor lebih dari 1,5
milimeter memiliki insidensi
metastasis cervical sampai 48%.

Proliferative Verrucous
Leukoplakia
SSC didahului oleh eritroplakia /
leukoplakia displasia jaringan
Prevalensi menjadi SSC 16%

Proliverative Verrucous Leukoplakia

persisten, rekuren, dan multifokal
Klinis: lesi berwarna putih, ireguler
pada gingiva cekat, mukosa bukal
Histologi: displasia ringan/tidak ada

Hiperkeratosis
Verruciform Hiperkeratosis
Verrucous Hiperplasia
Verrucous Carcinoma
SCC

PERAWATAN BEDAH PADA

PASIEN KANKER RONGGA
MULUT BERDASARKAN
LETAK

LIDAH
Paling sering dijumpai
SCC dasar lidah memiliki respon baik
kepada kemoterapi dan radiasi.
Kemoradioterapi dilakukan
pascabedah
Rekonstruksi lidah skin graft atau
microvascular free flap
Pada pasien dengan tumor stadium
awal (T1-T2) sebaiknya dirawat
dengan diseksi leher ipsilateral pada

Spesimen hasil
reseksi pasien usia
58 tahun dengan
SCC yang
melibatkan gingiva
maksila,
mandibula,
orofaring, dan
mukosa bukal

MAXILLA GINGIVA
SCC gingiva maksila dapat mengenai
palatal, gingiva dan alveolar dengan
prevalensi metastasis sebanyak
11,5%-28,5%.
Rekonstruksi pasca reseksi
protesa maksilofasial
flap lokal dan regional
microvaskular free flap

Pendekatan Weber
Fergussen dan
Trotter (subcilia)
untuk reseksi pada
lesi maksila. Teknik
ini digunakan
untuk memperoleh
akses yang bagus
sampai ke regio
pterygomaxila
posterior.

Mandibula Gingiva
Mirip dengan SCCs gingiva
rahang atas, ada beberapa
penelitian yang sama
secara biologis antara SCCs
gingiva mandibula dan
maksila.
Resesi segmental
direkomendasikan 1 cm
dari margin. Gingiva SCC
dapat masuk ke tulang
alveolar melalui gingiva
attachment kemudian ke
gigi lalu ke mandibula,
sehingga osteotomi
mandibula harus dimulai
dari akar gigi.

Pengelolaan SCC mandibula

hampir selalu membutuhkan
reseksi dari mandibula dan
rekonstruksi.

Sebuah mandibulotomy
marginal dapat digunakan
untuk penatalaksanaan
sebuah SCC gingiva dalam
kasus yang sangat berat.

 Fraktur patologis pada pasien

yang dilakukan reseksi
mandibula marginal karena
SCC pada mandibula
gingiva.Pre operasi : Gambar
panoramik area karsinoma
(tanda panah putih). Ketika
marginal mandibulectomy
direncanakan reseksi harus
dimulai dari apikal gigi yang
terkena. Dua minggu setelah
operasi pasien harus dilakukan
open reduction dan rigid
internal fixation yang
diakibatkan fraktur karena
mandibula terlalu tipis.

BUCCAL MUCOSA
Oral SCCs melibatkan
mukosa bukal biasanya
agresif dalam
pertumbuhan dan
prognosisnya buruk.

Hal ini disebabkan

karena mukosa bukal
adalah daerah yang kaya
limfatik dan suplai darah.

Pasien harus disarankan

untuk terus melakukan
terapi radiasi

Rekonstruksi adalah
pilihan untuk SCCs
mukosa bukal, hal ini
tergantung pada ukuran
cacat.

DASAR MULUT
Karsinoma sel skuamosa
dari dasar mulut
kecenderungan memiliki
tingkat rekuren tinggi dan
tingginya angka
metastasis

Rekonstruksi dasar mulut

harus didasarkan pada
hal-hal berikut: ukuran
dari cacat, apakah cacat
sampai ke leher, terapi
radiasi pasca operasi
yang direncanakan, dan
kesehatan pasien.

Hal ini disebabkan karena

mukosa bukal adalah
daerah yang kaya limfatik
dan suplai darah.

Hemimandibulektomi atau
mandibulektomi
tergantung luasnya lesi.

BIBIR
SCC bibir bawah untuk
penanganannya
diperlukan bedah
reseksi dan terapi
radiasi

Untuk rekonstruksi dapat

menggunakan bernard flap
yang menggunakan mukosa
bukal untuk rekonstruksi.

Pada gambar terlihat bernard flap recontruction yang memperlihatkan

reseksi bibir bawah karena adanya scc pada bibir bawah.

MANAGEMENT OF THE NECK

Bedah adalah pengobatan

pilihan untuk hampir
setiap rongga mulut SCC.

Elective neck dissection

adalah pilihan untuk NO
neck bahkan untuk T1
dengan lesi kecil.

Tujuan dari mengobati N0 neck ada dua: (1) untuk terapi

mengangkat kelenjar getah bening yang mungkin ada
karsinoma, dan (2) untuk histopatologis meninjau
pembedahan reseksi spesimen leher yang mengarah ke
tumor yang berpotensi menjadi kanker dan untuk
meningkatkan pengendalian kanker.

MANAGING THE No NECK

Hampir semua pasien
yang meninggal karena
kanker mulut karena
kekambuhan yang tidak
terkontrol dan metastase
mengurangi 5 tahun masa
hidup

Metastase SCC rongga mulut

ke leher sangat tinggi yaitu
20-45% untuk T1 SCC lidah.
Penanganan kanker rongga
mulut yang telah mencapai
leher adalah membuang
kelenjar getah bening.

Elective neck dissection (yaitu

melakukan neck dissection
ketika tidak ada tanda-tanda
klinis adanya metastase ke
leher) sering dianjurkan jika
kesempatan untuk metastasis
lebih besar dari 20%.

ELECTIVE NECK DISSECTION VS wait and see

FOR THE NO PATIENS
Vandenbrouck et al. mengevaluasi
75 pasien, dengan SCC lidah dan
rongga mulut dan tidak ada
metastasis, yang melakukan
elective neck dissection dan tanpa
neck dissection.
Fakih et al. mengevaluasi 70
pasien, dengan T1 dan T2 N0 lidah
SCC lidah, yang secara acak ke
dalam salah satu dari dua
kelompok: reseksi primer tanpa
elective neck dissection dan
reseksi primer dg RND
Kesimpulan : tingkat kelangsungan
hidup lebih baik terlihat pada
kelompok elective neck dissection
daripada kelompok wait and see.

49% memiliki
metastasis pada pasien
dengan elective neck
dissection dan 47%
metastase pada pasien
tanpa neck dissection.
57% memiliki
metastasis pada
kelompok wait and
see dan 47%
metastase pada pasien
tanpa neck dissection.
Disease free survival
(DFS) dari kelompok
"wait and see" adalah
52% sedangkan DFS
dari kelompok elective
neck dissection adalah
63%.

KUALITAS HIDUP PADA PASIEN

YANG MEMILIKI NECK DISSECTION
Taylor et al. menggunakan
neck dissection indeks
untuk menentukan kualitas
hidup pada pasien yang
telah dilakukan neck
dissection.

Faktor yang
mempengaruhi adalah
usia, terapi radiasi dan
sejauh mana diseksi leher
dilakukan.

Morbiditas yang relatif

rendah pasien yang
melakukan SND
dibandingkan dengan
RND.

Terapi radiasi seharusnya tidak digunakan untuk

mengobati No neck
Terapi radiasi telah
diusulkan sebagai
metode perawatan
yang tepat untuk
mengelola N0 neck.

Toksisitas terapi radiasi adalah

mucositis, xerostomia, erythematous
perubahan kulit, subkutan fibrosis,
stenosis arteri karotis, dan
osteoradionekrosis. Selanjutnya,
berbicara dan kemampuan untuk
menelan yang sering lebih parah
terpengaruh dengan terapi radiasi.

Kebanyakan studi
menunjukkan SND manjur
dalam mencegah
kekambuhan SCC di leher dan
mencegah metastasis.

SND adalah pilihan

terapi yang tepat
pada pasien NO neck.

EXTENT OF THE NECK DISSECTION FOR THE NO

NECK
Ketika kanker mulut
bermetastasis ke daerah
leher itu diduga
bermetastasis ke kelenjar
getah bening tertentu pada
daerah leher tersebut.

Kanker rongga mulut NO

stadium I-III kelenjar getah
bening pada leher harus
dihilangkan.

Pasien dengan SCC kepala dan

leher dilaporkan hanya 1% pada
pasien dengan stadium NO yang
bermetastase ke level V.

 Gambar dari level dan

sub level dari kelenjar
getah bening di leher.
Level II dibagi
menjadi II A dan II B
oleh saraf accessory
dan saraf V dibagi
oleh bidang horizontal
dari lengkung cricoid
menjadi V A dan V B.

MANAGING THE N+ NECK

Secara palpasi apabila

nodus limfatikus teraba
maka ada keganasan
dalam rongga mulut yang
telah mengalami
metastase.

Tidak ada standar berapa nodus

limfatikus yang harus didiseksi.
Komplikasi dari diseksi leher
jarang terjadi, seperti
hematoma, lympalocele, tuli di
telinga dan shoulder disfuntion.

Evaluasi histologi dari spesimen

Setelah reseksi
spesimen SCC pada
lidah dan leher harus
diberikan ahli patologi.

Setelah operasi, patologis harus

secara cermat dan kritis untuk
mengevaluasi status marjinal,
perineural infiltrasi, keterlibatan
lymphovascular, kelenjar getah
bening yang terlibat, dan
penyebaran ekstrakapsular dari
keterlibat node.

Keputusan untuk radioterapi

pasca operasi akan didasarkan
pada hasil pemeriksaan
spesimen.

HASIL MANAJEMEN LESI

PATOLOGI RONGGA MULUT

Pendahuluan
Lesi patologis pada rongga mulut dan
struktur lain dapat timbul dari
berbagai jaringan seperti mukosa,
kelenjar saliva, tulang, dan gigi.
Lesi patologis dapat berhubungan
dengan riwayat penyakit,
konsekuensi dari intervensi bedah
dan persepsi pasien tentang
penyakit.

Survival
Survival berhubungan dengan faktor
prognosa :
Umur
Stage
Kriteria histopatologi
Transfusi darah
Free tissue transfer untuk pasien yang
mengalami invasi ke mandibula
Radioterapi adjuvant bagi pasien dengan
resiko terjadinya rekurensi.

Survival
Tumor recurrence rates
Rekurensi keganasan dapat terlihat dalam
hal local, regional dan metastastic spread
Rekurensi pada bagian regional leher
(neck) :
- merupakan hal yang umum terjadi
- tidak dapat terlihat secara klinis
- tidak terdeteksi secara radiologis untuk
dilakukan neck dissection

Komplikasi
Adult Respiratory Distress Syndrome
(ADRS)
ADRS adalah manifestasi pada paru
yang terjadi akibat penyebaran
abnormalitas oleh fungsi metabolisme
sel.
Penanganan : Perubahan tindakan
perioperative dalam hal pengaturan
cairan dan mechanical ventilation

Komplikasi
Deep Vein Thrombosis (DVT)
DVT merupakan salah satu
komplikasi yang berhubungan
dengan operasi
berkepanjangan (prolonged
operations) seperti orthognatic
dan oncology surgery.
Pencegahan DVT dilakukan
dengan menggunakan local
measures seperti
antithrombotic stockings dan
heparin dengan berat molekul
yang rendah (low molecular
weight heparin)

Donor site morbidity

Flap radial forearm adalah
sumber free tissue transfer
yang sering dipakai sebagai
pengganti untuk
rekonstruksi regio
maksilofasial.
Bagian tersebut mempunyai
pedicle vaskuler dengan
pembuluh darah dengan
ukuran yang besar jika
digunakan dengan vena
cephalic dan bagian radial
forearm mempunyai
minimal donor site
morbidity.

Komplikasi
Plat infection and
removal
Pada defek
mandibula,
rekonsktruksi
biasanya
menggunakan
miniplat titanium
atau plat
rekonstruksi.
Apabila infeksi
terjadi pada plat
tersebut, plat harus
dilepas.

Free flap loss and flap

salvage
Free tissue transfer
merupakan hal yang
sering dilakukan untuk
rekonstruksi pasien
dengan ablasi tumor dan
kehilangan jaringan.
Kesuksesan menurun
apabila pasien :
mempunyai riwayat neck
surgery atau radioterapi
dengan komorbiditas dan
pasien dengan konstruksi
komposit (composite
reconstruction).

Komplikasi
Wound infection rates
Infeksi luka walaupun tidak sering terjadi dan
bukan merupakan istilah untuk mortalitas,
menyebabkan terhambatnya dan kurangnya
proses penyembuhan.
Pathogen yang terlibat : (Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus / MRSA)
Untuk menghindari terjadinya infeksi silang :

cuci tangan
screening dan segregasi pasien
hindari penggunaan antibiotic yang tidak tepat
penutup luka (wound dressings)

Function

Hasil fungsional (functional outcome)

dari penyakit adalah faktor kunci dari
konsekuensi perawatan.
Maxillectomy
Defek maksilektomi dapat diobturasi
menggunakan protesa atau
rekonstruksi dengan free tissue
transfer

Function
Mandibular resection
Young et al memeriksa kualitas hidup pada
pasien dengan reseksi mandibula dengan
insersi reconstruction plate yang cepat secara
subsequent staged, terlihat bahwa rekonstruksi
melibatkan bone graft, pelepasan dari plat
rekonstruksi, verstibuloplasti, insersi implan dan
konstruksi pada protesa berbasis implan.
PAsien dalam keadaan memerlukan perhatian
khusus terutama untuk pasien dengan jenis
kelamin perempuan yang lebih mementingkan
penampilan daripada pasien laki-laki.

Function
Neck dissection
Pada penanganan pasien dengan
kanker oral dan oropharyngeal,
beberapa jenis neck dissection
memegang peranan yang penting.
Hal ini didasarkan kepada
kemungkinan metastase pada nodus
limfatikus yang tidak terlihat secara
klinis ataupun pencitraan sebelum
dilakukannya perawatan.

Function
Oral rehabilitation
Rehabilitasi oral
mempunyai
peranan yang
penting untuk
meningkatkan
kualitas hidup
dengan operasi
rekonstruksi.

Access
Akses yang baik
untuk
memfasilitasi
ablasi tumor
adalah hal yang
penting untuk
menjaga
keamanan saat

Function
Percutaneous Endoscopic
Gastroscopy (PEG)
Pasien dengan PEG jangka waktu
lama mempunyai kualitas hidup yang
rendah dan penurunan secara
signifikan karena pada pasien yang
dilakukan PEG, mempunyai penyakit
serius sehingga membutuhkan terapi
radikal, yaitu gabungan antara bedah
dan radioterapi adjuvant atau

Function
Radioterapi postoperative
Brown et al memeriksa 462 pasien dengan
primary surgery dengan radioterapi dan
tanpa radioterapi, 29% mempunyai resiko
rendah terjadinya rekurensi penyakit, 29%
mempunyai resiko tinggi dan 42%
mempunyai resiko tingkat sedang.
Bagi resiko sedang dengan 5-year
survival, 54% pasien dengan pemberian
radioterapi vs 71% dengan dilakukan
primary surgery saja.

Function
Reseksi tumor (Tumor resection)
Ablasi tumor ditujukan untuk mendapatkan
margin yang tepat untuk pembersihan sekaligus
mencegah terjadinya rekurensi.
Bagian yang memungkinkan untuk dilakukannya
laser excision atau penutupan primer
memberikan fungsi superior dan kualitas hidup
yang lebih baik dibandingkan rekonstruksi
dengan free tissue.
Hal ini memberikan dampak bagi hasil akhir pada
pasien yang menderita tumor di oropharyngeal
dan sepertiga lidah saat berbicara dan menelan.

Kesimpulan
Evaluasi hasil pada penanganan pasien
dengan lesi jinak kompleks dan malignansi
merupakan hal yang krusial pada praktek
klinis sehari-hari.
Hasil yang penting adalah keselamatan
pasien, komplikasi, kualitas hidup pasien
dan fungsi. Penilaian dapat lebih menjadi
kuat apabila data dikombinasi secara
obyektif (klinisi) dan subyektif (pasien).