Asger Suparjo 2003
Asger Suparjo 2003
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2015
1
ASESMEN GERIATRI
Identitas Pasien
Nama
:Tn. S
Gender: L
Riwayat Pekerjaan
: Pensiunan tentara
:5
Jumlah Cucu
:4
Jumlah Cicit
:-
Pria
:4
Wanita: 2
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari lalu. Batuk
tersebut sudah sering dirasakan pasien. Batuk disertai demam yang tidak
begitu tinggi. Pasien juga merasakan adanya pegal pegal diseluruh badan.
Pasien menyangkal adanya keluhan sesak nafas, nyeri dada dan nyeri
menelan. Ia hanya merasa tenggorokannya sedikit gatal. Keluhan mual- mual
dan riwayat sakit maag dan berat badan turun disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat batuk
lama, tekanan darah tinggi, kencing manis, jantung, keganasan maupun sakit
kuning. Pasien memiliki kebiasaan gemar makan makanan yang asin, pedas
dan asam, dan juga pasien mengakui suka merokok 12 batang perhari. Selain
itu juga pasien menyukai goreng-gorengan dan memiliki riwayat kebiasaan
minum kopi sewaktu usia muda.
3. Riwayat pembedahan
Tidak pernah
4. Riwayat opname Rumah Sakit
Pasien belum pernah di rawat di RS sebelumnya
5. Riwayat kesehatan lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :
Dokter umum di Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu
Pemeriksaan gigi / gigi palsu :
Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu
Lain-lain :Tidak ada
6. Riwayat allergi
: Tidak ada
7. Kebiasaan Merokok
3
Minum Alkohol
Olah raga
9. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
4
Setiap
Tidak
waktu
sekali
pernah
kadang
sekali
kegiatan
anda,
mungkin menghiburnya ?
g.Selama bulan lalu, berapa
seringnya perasaan depresi anda
mengganggu kerja anda sehari-
hari ?
h.Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak ada lagi
sesuatu yang anda harapkan
lagi ?
i.Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak
diperhatikan keluarga ?
j. Berapa sering selama bulan
apa saja
k.Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa bahwa hidup
Bisa sendiri
Perlu
Tergantung
sepenuhnya
bantuan
orang lain
seseorang
sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Tranfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Ber tilpun
b.Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi
kegiatan anda berikut ini?
Aktivitas
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /
almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)
>3
<3
Tak
bulan
bulan
Terbatasi
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi / menit
Laju respirasi / menit
Berat badan
Tinggi badan
BMI
2.
3.
Keadaan Kulit
Bercak kemerahan
Lesi kulit lain
Curiga keganasan: tidak ada
Dekubitus
Baring
140/90
86 (irreguler)
18
2 bulan yl
65
156
26,70
Berdiri
140/100
89 (irreguler)
18
Saat ini
65
156
26,70
: biasa
:tidak ada
: tidak ada
:tidak ada
Pendengaran
4.
Duduk
140/90
88 (irreguler)
18
1 bulan yl
65
156
26,70
Ya
Tidak
Penglihatan
Ya
Dapat membaca huruf surat kabar
Tanpa kaca mata
Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
Tidak
Kanan
Kiri
Dapatan
Normal
Abnormal (jelaskan)
Tak terlihat
funduskopi:
Kanan
Kiri
5. Mulut
Buruk
Baik
Tidak
Higiene mulut
Ada
Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Tonsil
Faring
Lesi yang lain (kalau ada
Hiperemis, T1-T2
Hiperemis
jelaskan)
6. Leher
Derajat gerak
Kel. Tiroid
Normal
Abnormal (jelaskan)
Perkusi
Auskultasi :
suara dasar
suara
Kiri
Sonor
Kanan
Sonor
+
-
+
-
tambahan
9.Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama
Regular
- Bising
Ya
- Gallop
Ireguler
Tidak
Tidak
Ada
Lain-lain (jelaskan)
b. Bising
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis: kiri
Kanan
c. Denyut nadi perifer
- A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri
Kanan
Ada
Ada
Tak ada
d. Edema
-Pedal
-Tibial
-Sakral
Tidak
Tidak
+1
+2
+3
+4
10. Abdomen
Hati membesar/tidak
: tidak
: tidak ada
9
Bising/bruit
: tidak ada
Nyeri tekan
: tidak ada
Cairan asites
: tidak ada
Limpa membesar/tidak
: tidak
Tl. blkg
Bahu
Siku
Tangan
Pinggul
Lutut
Kaki
ada
peradangan
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)
Baik
Terganggu
10
Betul
Salah
Jumlah kesalahan
0-2
kesalahan : baik
3-4
5-7
7-10
(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)
b. Perasaan hati / afeksi: baik
c. Umum
Syaraf otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah
Normal
Abnormal (jelaskan)
11
12
a. Tanda-tanda lain
Ya
Tidak
DATA LABORATORIK
No
Pemeriksaan
Nilai
Nilai Normal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
laboratorium
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
Laju Endap Darah
14,4 gr/dL
6.73x103
4.54x103
278x103
42.2%
12
13-18 gr/dL
4.00-10.00
4.00-5.50
150-400
40.0-54.0
8-10
E.
Tanggal
Problem/diagnostic
Rencana
13
ditujukan
agar
pasien
oleh dokter
Memberikan informasi mengenai
keluhan myalgia yang dialami
pasien dan memberikan edukasi
untuk beristirahat yang cukup.
Rencana pengobatan :
14
Vitamin B-complex 3 x 1
F. LAPORAN LANJUTAN
Tn. S berusia 75 tahun dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari lalu. Batuk
tersebut sudah sering dirasakan pasien. Batuk disertai demam yang tidak begitu
tinggi. Pasien juga merasakan adanya pegal pegal diseluruh badan. Pasien
menyangkal adanya keluhan sesak nafas, nyeri dada dan nyeri menelan. Ia hanya
merasa tenggorokannya sedikit gatal. Keluhan mual- mual dan riwayat sakit maag
dan berat badan turun disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat batuk lama,
tekanan darah tinggi, kencing manis, jantung, keganasan maupun sakit kuning. Pasien
memiliki kebiasaan gemar makan makanan yang asin, pedas dan asam, dan juga
pasien mengakui suka merokok 12 batang perhari. Selain itu juga pasien menyukai
goreng-gorengan dan memiliki riwayat kebiasaan minum kopi sewaktu usia muda.
Dari anamnesis dapat ditarik faktor risiko yang dimiliki oleh pasien untuk
menderita hipertensi dan infeksi saluran nafas atas, yaitu adanya riwayat kebiasaan
pasien yang gemar makanan asin, goreng-gorengan, merokok 12 batang per hari serta
makanan yang pedas dan asam. Namun tidak didapatkan adanya riwayat sakit darah
tinggi dan ispa pada keluarga pasien.
Pemeriksaan fisik didapat kan tonsil T1-T2 dan hiperemis pada kedua faring.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien memiliki
beberapa hipotesis masalah, yaitu:
Hipertension stage I
ISPA
Follow Up
15
Kunjungan kedua dilakukan pada hari Selasa, 19 April 2015. Saat kunjungan
didapatkan perbaikan keadaan pasien dimana keluhan batuk yang dirasakan pasien
sudah tidak dirasakan pasien. Keluhan badan pegal-pegal juga sudah mulai dirasakan
membaik. Pasien telah menurunkan jumlah konsumsi batang rokoknya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg (masih tergolong
hipertensi stage I) dan tidak terdapat hiperemis dan tonsil dan faring.
Plan of Action
Tanggal
15 April
2015
Masalah
Hypertensio
Kegiatan
Pemantauan keadaan
rutin ke puskesmas
Edukasi mengenai gaya
n grade I
ISPA
Tempat
Kediaman
pasien
keadaan bersih
Edukasi untuk membuang
dahak setiap batuk dan
mulutnya ditutup
19 April
2015
Hypertensio
Pemantauan keadaan
n grade I
Kediaman
pasien
16
rutin ke puskesmas
Edukasi mengenai gaya
hidup sehat meliputi
makan- makanan yang
bergizi, stop merokok dan
makan- makanan
berminyak, banyak
17
LAMPIRAN
Ruang tamu
18
Dapur
Kamar mandi
19