PENDAHULUAN

Prematuritas didefinisikan sebagai kelahiran bayi sebelum usia kehamilan 37

minggu lengkap. Diperkirakan 15 juta bayi lahir terlalu dini setiap tahunnya. Lebih 1
dari 10 bayi. Hampir 1 juta anak mati setiap tahunnya karena komplikasi dari kelahiran
premature. Banyak yang bertahan menghadapi kecacatan seumur hidup, termasuk
ketidakmampuan belajar, pengelihatan dan permasalahan pendengaran. 1
Kelahiran kurang bulan atau premature adalah istilah yang digunakan untuk
mendefinisikan neonates yang dilahirkan terlalu dini. Berdasarkan usia kehamilan, bayi
yang baru lahir mungkin kurang bulan, aterm, atau lebih bulan. Berdasarkan ukuran,
bayi yang baru lahir mungkin tumbuh normal dan sesuai masa kehamilan, kecil
ukurannya, yaitu, kecil masa kehamilan, atau tumbuh berlebihan, yaitu, besar masa
kehamilan. Dalam beberapa tahun terakhir, istilah kecil masa kehamilan telah banyak
digunakan untuk mengelompokkan bayi baru lahir dengan berat badan lahir yang
biasanya dibawah persentil ke-10 untuk masa kehamilan. Istilah-istilah lain yang sering
digunakan termasuk hambatan pertumbuhan janin atau hambatan pertumbuhan
intrauteri. Istilah besar masa kehamilan telah digunakan secara luas untuk
mengkategorikan bayi yang berat badan lahirnya diatas persentil ke-90 untuk masa
kehamilan. Istilah sesuai masa kehamilan menandakan bayi baru lahir yang berat
badannya antara persentil ke-10 dan 90. Dengan demikian, bayi yang lahir sebelum
waktunya dapat kecil atau besar untuk masa kehamilan, tetapi masih sesuai dengan
definisi kurang bulan.2
Sampai saat ini mortalitas dan morbiditas neonates pada bayi preterm/premature
masih sangat tinggi. Hal ini berkaitan dengan maturitas organ pada bayi lahir seperti
paru, otak dan gastrointestinal. Di negara Barat sampai 80% dari kematian neonates
adalah akibat prematuritas, dan pada bayi yang selama 10% mengalami permasalahan
dalam jangka panjang. Penyebab persalinan preterm sering dapat dikenali dengan jelas.
Namun, pada banyak kasus penyebab pasti tidak dapat diketahui. Beberapa factor
mempunyai andil dalam terjadinya persalinan preterm seperti factor pada ibu, factor
janin dan plasenta, ataupun factor lain seperti sosioekonomik.3

PREMATURITAS
Definisi
Prematuritas didefinisikan sebagai kelahiran bayi sebelum usia kehamilan 37 minggu
lengkap. Diperkirakan 15 juta bayi lahir terlalu dini setiap tahunnya. Lebih 1 dari 10 bayi.
1

Hampir 1 juta anak mati setiap tahunnya karena komplikasi dari kelahiran premature. Banyak
yang bertahan menghadapi kecacatan seumur hidup, termasuk ketidakmampuan belajar,
pengelihatan dan permasalahan pendengaran. Prematur adalah persalinan sebelum usia
kehamilan 37 minggu atau berat badan lahira ntara 500-2499 gram.1,2,4,5
Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37
minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. (ACOG 1995). Badan Kesehatan Dunia (WHO)
menyatakan bahwa bayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 minggu atau
kurang.3
Etiologi dan Faktor Predisposisi
Persalinan prematur merupakan kelainan proses yang multifaktorial. Kombinasi keadaan
obstetric, sosiodemografi, dan factor medik mempunyai pengaruh terhadap terjadinya persalinan
premature. Kadang hanya resiko tunggal dijumpai seperti distensi berlebih uterus, ketuban pecah
dini, atau trauma. Banyak kasus persalinan premature sebagai akibat proses patogenik yang
merupakan mediator biokimia yang mempunyai dampak terjadinya kontraksi rahim dan
perubahan serviks, yaitu :2,3,6
1. Aktivasi aksis kelenjar hipotalamaus-hipofisis-adrenal baik pada ibu maupun janin,
akibat stress pada ibu atau janin.
2. Inflamasi desidua-korioamnion atau sistemik akibat infeksi asenden dari traktus
genitouterina atau infeksi sistemik.
3. Perdarahan desidua
4. Peregangan uterus patologik
5. Kelainan pada uterus atau serviks.
Dengan demikian, untuk memprediksi kemungkinan terjadinya persalinan premature
harus dicermati beberapa kondisi yang dapat menimbulkan kontraksi, menyebabkan persalinan
premature atau seorang dokter terpaksa mengakhiri kehamilan pada saat kehamilan belum genap
bulan.

Kondisi selama kehamilan yang beresiko terjadinya persalinan preterm adalah :

Janin dan plasenta

Perdarahan trimester awal

Perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa)

2

Ketuban pecah dini (KPD)

Pertumbuhan janin terhambat

Cacat bawaan janin

Kehamilan ganda/gemelli

Polihidramnion

Kelainan letak

Ibu

Penyakit berat pada ibu

Diabetes mellitus

Preeklmapsia/hipertensi

Infeksi saluran kemih/genital/intrauterine

Penyakit infeksi dengan demam

Stress psikologik

Kelainan bentuk uteus /serviks

Riwayat persalinan preterm/abortus berulang

Inkompetensi serviks (panjang serviks kurang dari 1 cm)

Pemakaian obat narkotik

Trauma

Perokok berat

Kelainan immunologic/kelainan resus

Riwayat operasi abdomen waktu kehamilan

Disamping faktor resiko diatas, faktor resiko lain yang perlu diperhatikan adalah
tingkat sosio-ekonomi, riwayat lahir mati, dan kehamilan di luar nikah. Merupakan
langkah penting dalam pencegahan persalinan preterm adalah bagaimana
3

mengidentifikasi faktor resiko dan kemudian memberikan perawatan antenatal serta

penyuluhan agar ibu dapat mengurangi resiko tambahan.
Ada empat penyebab utama untuk kelahiran kurang bulan di Amerika Serikat :
1. Pelahiran atas indikasi ibu atau janin sehingga persalinan diinduksi atau bayi dilahirkan
dengan Caesar prapersalinan.
2. Persalinan kurang bulan spontan tak terjelaskan dengan selaput ketuban utuh.
3. Ketuban pecah dini preterm (PPROM) idiopatik.
4. Kelahiran kembar dan multijanin yang lebih banyak.
Pada kelahiran kurang bulan, 30 sampai 35 persen terindikasi, sebanyak 40
hingga 45 persen dikarenakan persalinan kurang bulan spontan, dan 30 sampai 35
persen mengikuti ketuban pecah dini (Goldenberg dkk, 2008b). memang, peningkatan
angka kelahiran kurang bulan tunggal di Amerika Serikat disebabkan oleh peningkatan
angka kelahiran kurang bulan terindikasi (ananth dkk, 2005.)
Penyebab kelahiran kurang bulan ada banyak ; factor-faktor tersebut sering
berinteraksi, mendahului dan berkontribusi. Komplektasi ini sangat membingungkan
upaya pencegahan dan pengelolaan komplikasi ini. Hal ini terutama bulan spontan,
yang bersama-sama menyebabkan 70 sampai 80% kelahiran kurang bulan. Terakhir,
menurut data dari Martin dkk., (2006), kira-kira satu dari enam kelahiran kurang bulan
di Amerika Serikat merupakan kehamilan kembar atau kehamilan multijanin yang lebih
banyak. Misalnya, pada tahun 2004, terdapat 508.356 kelahiran kurang bulan, dan
86.116 atau 17 persen dantaranya merupaka kehamilan tersebutdicapai dengan
penggunaan obat-obatan penginduksi ovulasi dan bantuan teknologi reproduksi.

Tanda, Gejala, dan Diagnosis

Sering terjadi kesulitan dalam menentukan diagnosis ancaman persalinan preterm.
Tidak jarang kontraksi yang timbul pada kehamilan tidak benar-benar merupakan
ancaman proses persalinan. Beberapa kriteria dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman
persalinan preterm. American Academy of Pediatrics and American Collage of
Obstetricians and Gynecologists (1997) sebelumnya telah mengusulkan kriteria berikut
4

untuk memastikan persalinan kurang bulan. Namun saat ini, criteria tersebut sebagai
prediksi pelahiran kurang bulan, dianggap tidak akurat (American Collage of
Obstetricians and Gynecologists, 2003). Dengan demikian, criteria eksplisit tersebut
tidak lagi dimunculkan pada berbagai pedoman yang lebih baru (American Academy of
Pediatrics and American Collage of Obstetricians and Gynecologists, 2008). 2,3,6
Gejala awal yang dapat timbul adalah :
1. Rasa nyeri/tegang pada perut bawah (low abdominal pain/cramaps)
2. Nyeri pinggang (low backache)
3. Rasa penekanan pada jalan lahir
4. Bertambahnya cairan vagina
5. Perdarahan/perdarahan bercak/lendir campur darah
Gejala definitive :
1. Memenuhi criteria persalinan preterm seperti :
-

Kontraksi uterus yang teratur (1x atau lebih dalam 10 menit)

Perubahan serviks seperti : pembukaan serviks > 2cm ; pendarahan.

Pentingnya gejala-gejala sebagai penanda persalinan telah ditekankan oleh
beberapa peneliti, tetapi tidak semua (Cooper dkk., 1990; Iams dkk., 1990; Kragt dan
Keirse, 1990). Iams dkk., (1994) menemukan bahwa tanda dan gejala persalinan kurang
bulan, termasuk kontraksi uterus, muncul hanya dalam waktu 24 jam persalinan kurang
bulan.

Diagnosis banding :
Dibedakan dengan kontraksi Braxton Hicks
Differensiasi awal antara persalinan sejati dan palsu adalah sulit sebelum
pendataran dan dilatasi serviks dapat dibuktikan. Aktivitas uterus sendiri dapat keliru
karena adanya kontraksi Braxton Hicks. Kontraksi Braxton Hicks sifatnya tidak teratur,
tidak ritmis, tidak begitu sakit, dan tidak menimbulkan perdarahan serviks. Tidak jarang
wanita yang melahirkan sebelum aterm memiliki aktivitas uterus seperti kontraksi
Braxton Hicks sehingga membuat diagnosis persalinan yang palsu. Karena kontraksi
rahim mungkin saja menyesatkan.2,3

Patofisiologi Prematuritas
Goldenberg dkk, (2008) telah meninjau peran infeksi pada kelahiran kurang
bulan. Telah dihipotesiskan bahwa infeksi intrauteri memicu persalinan kurang bulan
akibat aktivasi system imun bawaan. Dalam hipotesis ini, mikrorrganisme menyeabkan
pelepasan sitokin inflamasi, seperti interleukin dan tumor necrosis factor (TNF), yang
kemudian merangsang produksi prostaglandin dan/atau matrix-degrading enzyme.
Prostaglandin merangsang kontraksi rahim sedangkan degradasi matriks ekstraseluler
pada membrane janin menyebabkan ketuban pecah dini kurang bulan. Diperkirakan 25
sampai 40 persen kelahiran kurang bulan diakibatkan infeksi intrauteri.2
Dua mikroorganisme, Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma himinis, telah
muncul sebagai pathogen perinatal penting. Goldenberg, dkk., (2008) melaporkan
bahwa 23 persen neonates yang lahir antara 23 dan 32 minggu memiliki biakan darah
umbilicus yang positif untuk mikoplasma genital ini. Hasil serupa juga dilaporkan
sebelumnya oleh kelompok riset bagian penelitian perinatologi pada National Institute
of Child Health and Human Development (NICHD). Pada sebuah penelitian, cairan
amnion diaspirasi dengan amniosintesis dari 19 wanita korea dengan pecah ketuban
dini sebelum 25 minggu. Hasil biakan positif terutama untuk U. urealyticum,
ditemukan sebanyak 23 persen ( Shim, dkk., 2004). Serviks yang pendek, yang diukur
menggunakan sonografi, dikaitkan dengan invasi mikroba, yang menunjukkan infeksi
ascending dari traktur genitalia bagian bawah. 2
Pada persalinan preterm sebagai respon terhadap reaksi inflamasi di dalam
kompartmen kehamilan, sel neutrofil akan dikerahkan ke lokasi inflamasi dalam jumlah
yang banyak akibat pengaktifan jejaring sitokin karena adanya proses inflamasi
tersebut. Pada tempat-tempat inflamasi tersebut sel neutrofil akan diaktifkan dan
mengalami lisis, sehingga elastase yang berada di dalam granula zurofilik neutrofil
akan keluar. Pada persalinan preterm yang diakui kejadiannya didasarkan atas adanya
proses inflamasi di dalam kompartemen kehamilan, konsentrasi elastase akan
meningkat seiring dengan bertambahnya sel neutrofil.2,10
Terjadi ketidakseimbangan antara elastase dan leucocyte protease inhibitor, sehingga
leucocyte protease inhibitor tidak mampu menghambat aktivitas elastase tersebut, dan
pada akhirnya enzim ini akan menghancurkan kandungan protein dalam matriks
ekstraselular dari korion amnion dan serviks uteri. Sebagai akibat dari keadaan ini
akhirnya akan menyebabkan pecahnya selaput korion-amnion dan perubahan pada
serviks berupa pembukaan dan pendataran. Proses inflamasi di dalam kompartemen
kehamilan juga akan menyebabkan sitokin-sitokin inflamassi menunjukkan peranannya
6

dalam pembentukan uterotonin (prostaglandin) yang akan menyebabkan diaktifkannya

reseptor oksitosin.2,10
Terbentuknya reseptor oksitosin akan menyebabkan oksitosin dapat bekerja untuk
menyebabkan kontraksi rahim. Rusaknya integritas matriks ekstraselular di jaringan
tersebut yang di sertai meningkatnya konsentrasi prostaglandin pada kompartemen
kehamilan akan lebih memperbesar kemungkinan untuk terjadinya proses persalinan.2,10

Penatalaksaan pada persalinan prematuritas

a. Penatalaksaan persalinan kurang bulan yang dianjurkan
Beberapa hal berikut harus dipertimbangkan kepada wanita dalam persalinan kurang
bulan :2.3
1. Konfirmasi kehamilan kurang bulan.
2. Pada kehamilan kurang dari 34 minggu pada pasien tanpa indikasi maternal
atau janin untuk pelahiran, dianjurkan observasi ketat dengan pemantauan kontraksi
rahim dan detak jantung janin. Pemeriksaan serial dilakukan untuk menilai perubahan
serviks.
3. Pada kehamilan kurang dari 34 minggu, diberikan kortikosteroid untuk
peningkatan pematangan paru janin.
4. Pertimbangan pemberian infuse magnesium sulfat pada ibu selama 12 hingga
24 jam untuk memberikan neuroproteksi pada janin.
5. Pada kehamilan kurang dari 34 minggu pada pasien yang tidak dalam proses
persalinan, bebrapa dokter percaya bahwa wajar untuk mencoba menghambat kontraksi
sehingga menunda pelahiran. Sementara pasien diberikan terapi kortikosteroid dan
profilaksis streptokokkus grup B.
6. Pada kehamilan berusia 34 minggu atau lebih, pasien dengan persalinan kurang
bulan dipantau kemajuan persalinan dan kesejahteraan janinnya.
7. Pada persalinan aktif, antimikroba diberikan untuk pencegahan infeksi neonates
oleh streptokokkus grup B.
b. Penatalaksanaan Intrapartum
Secara umum, semakin matur janin, semakin besar resiko persalinan dan pelahiran.
Persalinan
7

Bila janin presentasi kepala, maka diperbolehkan partus pervaginam. Seksio sesaria
tidak member prognosis yang lebih baik bag bayi, bahkan merugikan ibu. Prematuritas
tidak diperkenankan untuk alasan melakukan seksio sesaria. Oleh karena itu, seksio
sesaria hanya dilakukan atas indikasi obstetric. Pada kehamilan letak sungsang 30-34
minggu, seksio sesaria dapat dipertimbangkan. Setelah kehamilan lebih dari 34 minggu,
persalinan dibiarkan terjad karena morbiditas dianggap sama dengan kehamilan aterm.
Pada persalinan yang diinduksi atau spontan, kelainan denyut jantung janin dan
kontraksi uterus harus diperhatikan. Takikardi pada janin, terutama disertai pecah
ketuban, adalah petunjuk terjadinya sepsis. Beberapa penelitian membuktikan bahwa
asidemia intrapartum dapat meningkatkan beberapa komplikasi pada neonates yang
biasanya dihubungkan dengan pelahiran kurang bulan. Misalnya, Low dkk., (1995)
mengamati bahwa asidosis intrapartum saat pH darah arteri umbilikalis kurang dari 7,0
memiliki peranan penting pada komplikasi neonates. Infeksi Streptokokkus grup B
sering terjadi dan berbahaya pada neonates premature. Dengan demikian, profilaksis
harus diberikan.

Pelahiran
Tidak adanya relaksasi pada pintu keluar vagina episiotomy untuk pelahiran
mungkin diperlukan setelah kepala janin mencapai perineum. Data mengenai dampak
perinatal tidak mendukung pelahiran rutin dengan forsep untuk melindungi kepala janin
kurang bulan yang rapuh.
Ibu hamil yang mempunyai resiko terjadi persalinan preterm dan/atau
menunjukkan tanda-tanda persalinan preterm perlu dilakukan intervensi untuk
meningkatkan neonatal outcomes.
Manajemen persalinan preterm bergantung pada beberapa faktor.

Keadaan selaput ketuban. Pada umumnya persalinan tidak ditunda bilamana selaput
ketuban sudah pecah.

Pembukaan serviks. Persalinan akan sulit dicegah bila pembukaan mencapai 4 cm.

Umur kehamilan. Makin muda usia kehamilan, upaya mencegah persalinan semakin
perlu dilakukan. Persalinan dapat dipertimbangkan berlangsung bila TBJ > 2.000 atau
kehamilan > 34 minggu.

Penyebab/komplikasi persalina preterm.

Kemampuan neonatal intensive care facilities.

8

Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama mencegah
morbiditas neonates preterm adalah :

Menghambat proses persalina preterm dengan pemberian tokolotik,

Pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroid, dan

Bila perlu dilakukan pencegaan terhadap infeksi.

Tokolisis
Meski bebrapa macam obat telah dipakai untuk menghambat persalinan, tidak ada yang
benar-benar efektif. Namun, pemberian tokolisis masih perlu dipertimbangkan bila
dijumpai kontraksi uterus yang regular dengan perubahan serviks.
Alasan pemberian tokolotik pada persalinan preterm adalah :

Mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi premature.

Memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk menstimulir surfaktan paru janin.

Memberikan kesempatan transfer intrauterine pada fasilitas yang lebih lengkap.

Beberapa macam obat yang dapat digunakan sebagi tokolitik adalah :

Kalsium antagonis : Nifedipin 10mg/oral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan tiap 8 jam
sampai kontraksi hilang. Obat dapat diberikan jika timbul kontraksi berulang.

Obat B-mimetik : seperti terbutalin ritrodin, isoksurpin, dan salbutamol, dapat

digunakan, tetapi nifedipin mempunyai efek yang lebih kecil.

Sulfas magnesium dan antiprostaglandin (indometasin) : jarang dipakai karena efek

samping pada ibu atau janin.

Untuk menghambat proses persalinan preterm selain tokolisis, perlu membatasi

aktivitas atau tirah baring.
Kortikosteroid
Pemberian terapi kortikosteroid dimaksudkan untuk pematangan surfaktan paru janin,
menurunkan insidensi RDS, mencegah perdarahan intraventikuler, yang akhirnya
menurunkan kematian neonates. Kortikosteroid perlu diberikan bilamana usia
kehamilan kurang dari 35 minggu.

Obat yang diberikan adalah : dexametason atau betametason. Pemberian steroid ini
tidak diulang karena resiko terjadinya pertumbuhan janin terhambat.
Pemberian siklus tunggal kortikosteroid adalah :

Betametason 2x12mg i.m. dengan jarak pemberian 24 jam.

Dexametason 4x6mg i.m dengan jarak pemberian 12 jam.

Antibiotika
Antibiotika hanya diberikan bilamana kehamilan mengandung resiko terjadinya
infeksi seperti pada kasus KPD. Obat diberikan per oral, yang dianjurkan adalah :
eritromisn 3x500mg selama 3 hari. Obat pilihan lain adalah ampisilin 3x500mg selama
3 hari, atau dapat menggunakan antibiotika lain seperti klindamisin. Tidak dianjurkan
pemneran ko-amoksiklaf karena resiko NEC.

Komplikasi Kelahiran Prematur

1. Komplikasi di awal kelahiran neonatus
a. Respiratory Distress Syndrome
Respiratory Distress Syndrome adalah hasil dari kurangnya produksi
surfaktan akibat paru-paru yang belum matang.7,8

b.

Sepsis

Sepsis adalah respon inflamasi sistemik, sering tidak terkontrol, akibat infeksi, seperti
infeksi bakteri Staphylococcus atau Streptococcus, atau infeksi aliran darah dengan
bakteri gram negatif.7,8
c.

Necrotizing enterocolitis

Patogenesis necrotizing enterocolitis masih kurang dipahami, ketidakmatangan mukosa

gastrointestinal dapat mengakibatkan gangguan fungsi barrier, pertahanan kekebalan
tubuh, dan abnormal motilitas. Ketidakmatangan usus yang disertai dengan kolonisasi
10

bakteri yang abnormal dan iskemik berkontribusi pada perkembangan necrotizing

enterocolitis.7,8
d.

Perdarahan intraventrikular dan leukomalasia periventrikular

Faktor yang terlibat dalam pengembangan PVL adalah iskemia otak dan peradangan
sistemik setelah infeksi intrauterin atau neonatal7,8

2.

Komplikasi Jangka Panjang

a. Displasia bronkopulmoner
Faktor-faktor seperti peradangan, barotrauma, dan produksi spesies oksigen reaktif
semua diyakini berkontribusi terbentuknya dysplasia bronco pulmoner dengan
membuat perlukaan pada saluran udara dan mengganggu alveolarisasi dan
pengembangan mikrovaskular paru-paru.7,9

b. Retinopati prematuritas
Retinopati prematuritas (ROP) merupakan penyebab utama dari gangguan penglihatan
parah atau kebutaan pada bayi yang lahir prematur, dengan sekitar 50.000 bayi terkena
di seluruh dunia setiap tahun. Penyakit ini ditandai oleh proliferasi pembuluh darah
abnormal di retina yang belum matang, karena adanya peningkatan spesies oksigen
reaktif lokal dan faktor pertumbuhan angiogenik.3,10

DAFTAR PUSTAKA

1)

H,
Blencowe.
Preterm
Birth.
2014.
Dalam:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/ diunduh pada 18 Mei 2015 ; pukul:
20.00 WIB.)

2) Cunningham FG et al. William obstetric.Edisi ke-23 Vol. 2. New York: McGraw Hill:
2005; Hlm.846, 853,
11

3) Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta : P.T Bina Pustaka
Sarwono Prawirorahardjo: 2012 ; Hlm. 667, 669,
4) Krisnandi SR, Anwar AD. Persalinan kurang bulan. Dalam :Martaadisoebrata D,
Wirakusumah FF, Effendi JS, penyunting. Obstetri patologi ilmu kesehatan reproduksi.
Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2013. hlm. 113-6.
5) Oxorn, Harry. Patofisiologi & Fisiologi Persalinan. Human Labor and Birth. Yogyakarta :
C.V Andi Offset : 2010 ; Hlm. 581.
6) Krisnandi SR, Effendi JS, Mose JC. Pedoman diagnosis dan terapi obstetric dan
ginekologi rs dr hasan sadikin. Bandung : Bagian Obstetrik dan Ginekologi RS DR
HasanSadikin Bandung; 2005. Hlm. 46-47.
7) Randis TM. Complications associated with premature birth. AMA J of Ethics. October
2008, 10(10): 647-50.
8) Wadhwa P et al. Stress, infection and preterm birth biobehavioural perspective. USA:
PaediatricAnd Perinatal Epidemiology; 2001. Hlm. 17-29
9) Kouck et al. Pathophysiology of preterm labour. Prague Medical Report.2009;11(1): 13
24.

12