FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(Judul Disesuaikan)
Identitas Pasien :

Alasan masuk RS :

Data fokus :

Tanda-tanda vital :

Diagnosa keperawatan :

Tujuan khusus : tujuan yang akan dicapai dan kriteria hasil

Tindakan keperawatan : tindakan apa yang akan dilakukan, SOP/checklist tindakan terlampir

STRATEGI KOMUNIKASI DALAM

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
ORIENTASI
Salam terapeutik
Evaluasi/validasi
Kontrak
Topik
Waktu
Tempat

:
:
:
:
:
:

KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan) : komunikasi saat melakukan tindakan

..
..

..
TERMINASI
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Subjektif : ....
Objektif :
Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan)

Kontrak yang akan datang

Topik
:
Waktu
:
Tempat
:

FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Header : Resume Asuhan Keperawatan <Enter> Tanggal ,..20..
Nama Mahasiswa :
NIM
:
Tempat Praktek :
Tanggal
:
A; Identitas Pasien
Nama
: ....
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:
No RM
:
Tgl MRS
:
Dx Medis
:
B; Data Fokus
S (data Subjektif pasien)
..
O (data Objektif pasiem)
......
A (diagnose keperawatan yang muncul)
..
P (rencana keperawatan pada hari itu yang diperlukan untuk mengatasi diagnose pada
point A)
..
I (implementasi yang dilakukan pada saat itu)
..
E (evaluasi hari itu untuk masalah pada point A)

S : ..

O : .

A : .

P : ..

Mengetahui
Pembimbing

Denpasar,20..

(.)

()
3

FORMAT PENYUSUNAN SAP PENYULUHAN

Pokok Bahasan
Sub Pokok Bahasan
Sasaran
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat/Ruangan

:
:
:
:
:
:

A;
B;
C;
D;
E;
F;
G;
H;

LATAR BELAKANG
TUJUAN UMUM
TUJUAN KHUSUS
METODE
:
MEDIA
:
ISI MATERI (materi lengkap terlampir)
PROSES PELAKSANAAN (dalam table)
PEMBAGIAN KELOMPOK
1; Ketua
:
2; Pemandu
:
3; Fasilitator
:
4; Observer
:
I; SETTING TEMPAT
J; EVALUASI
1; Struktur
2; Proses
3; Evaluasi

CATATAN
Materi dan leaflet penyuluhan dilampirkan bersama SAP dan dikumpulkan paling
lambat 2 hari sebelum pelaksanaan.

PANDUAN PENGKAJIAN DAN PEMBUATAN

PROPOSAL TERAPI BERMAIN
Topik
Sub Topik
Sasaran
Tempat
Waktu

: .
: .
: .
: .
: .

A; TUJUAN UMUM
B; TUJUAN KHUSUS
C; PERENCANAA :
1; Jenis Program Bermain
2; Karakteristik Bermain
3; Karakteristik Peserta
4; Metode
5; Alat-alat yang digunakan (media)
D; SETTING TEMPAT
E; PEMBAGIAN KELOMPOK
1; Ketua
:
2; Pemandu
:
3; Fasilitator
:
4; Observer
:
F; PROSES STRATEGI PELAKSANAAN
G; EVALUASI
1; Struktur
2; Proses
3; Evaluasi

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

KEPERAWATAN ANAK
STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
Nama mahasiswa
NIM
Tempat Praktek
Tanggal Pengkajian
Tanggal praktek

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

I;

IDENTITAS PASIEN
Nama
: ..
Tempat/tgl lahir : ..
Umur
: ..
No register
: ..
Diagnose medis : ..
Nama ayah/ibu : ..
Pekerjaan Ayah : ..
Pendidikan Ayah : ..
Alamat/No Telp : ..
Agama
: ..

II;

KELUHAN UTAMA
.

III;

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A; Prenatal
Jumlah kunjungan/ANC : .. kali
Tempat
: .. dokter/bidan/lainny
Penkes yang diperoleh : ..
HPHT
: ..
Kenaikan BB selama hamil : kg
Komplikasi kehamilan : ..
Komplikasi obat
: ..
Obat-obatan yg didapat : ..
Riwayat hospitalisasi
: ..
Golongan darah ibu
: A/B/AB/O
Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)
( ) Rubella
( ) Hepatitis
( ) CMV
( ) GO
( ) Herpes
( ) HIV
Lainnya :
6

B; Natal
Awal persalinan :
Lama persalinan :
Saat persalinan : premature/matur/serotinus
Komplikasi persalinan : .
Terapi yang diberikan : .
Cara melahirkan :
( ) pervaginam normal
( ) SC
( ) vakum ekstasion
( ) Lainnya :
Tempat melahirkan :
( ) Rumah Sakit
( ) Rumah bersalin
( ) Rumah
( ) Lainnya :
Penolong persalinan :
C; Post Natal
Usaha nafas
( ) dengan bantuan
( ) tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya : .
APGAR Skor
: .
Bayi langsung menangis : ya/tidak
Tangisan bayi
: kuat/lemah/lainnya
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : .
Interaksi orangtua dan bayi
Trauma lahir
: ( ) ada
( ) tidak
Narcosis
: ( ) ada
( ) tidak
Keluarnya urine/BAB
: ( ) ada
( ) tidak
Respon fisiologis atau perilaku bermakna
..
IV;

V;

RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

RIWAYAT SOSIAL
A; Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
..
B; Hubungan orang tua dengan bayi
Menyentuh : Ibu [ ]
Bapak [ ]
Memeluk
: Ibu [ ]
Bapak [ ]
Berbicara
: Ibu [ ]
Bapak [ ]
Berkunjung : Ibu [ ]
Bapak [ ]
8

Kontak mata : Ibu [ ]

Bapak [ ]

C; Anak yang lain

Anak ke-

Jenis kelamin

Riwayat persalinan

Riwayat imunisasi

D; Lingkungan rumah
E; Problem sosial yang penting
( ) Kurangnya system pendukung social
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiftif (obat-obatan)
( ) Lingkungan rumah yang memadai
( ) Keuangan , penghasilan/bulan : Rp..
( ) lain-lain, sebutkan..
VI;

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A; Diagnose medis
B; Tindakan operasi
C; Status nutrisi dan cairan
Sebelum sakit :
Selama sakit :
D; Obat-obatan
Nama obat
Dosis
Rute
Indikasi

E; Aktivitas
Sebelum sakit :
Selama sakit :
F; Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
G; Hasil laboratorium
H; Pemeriksaan penunjang
I; Lain-lain
VII;

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
1; Kesadaran
2; Tanda-tanda vital
3;

10

Antropometri
Saat lahir
1;
2;
3;
4;
5;
6;

Saat ini

Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala
Lingkar dada
Lingkar lengan atas
Lingkar perut

4; Reflex
( ) Moro
( ) Menggenggam
( ) Menghisap
( ) lain-lain, sebutkan ..
5; Tonus/aktivitas
a; ( ) Aktif
( ) Tenang
( ) Letargi
( ) Kejang
b; ( ) Menangis keras
( ) Lemah
( ) Melengking
( ) Sulit mengangis
6; Kepala/leher
a; Fontanel anterior
( ) Lunak
( ) Tegas
( ) Datar
( ) Menonjol
( ) Cekung
b; Sutura sagitalis
( ) Tepat
( ) Terpisah
( ) Menjauh
c; Gambaran wajah
( ) Simetris
( ) Asimetris
d; Holding
( ) Caput succedaneum
( ) Chepalohematoma
7; Mata
( ) Bersih
( ) Sekresi
8; THT
a; Telinga
( ) Normal
( ) Abnormal
b; Hidung
( ) Bilateral
( ) Obstruksi
( ) Cuping hidung
c; Palatum
( ) Normal
( ) Abnormal
9; Thoraks
a; ( ) Simetris
( ) Asimetris
b; Retraksi : ( ) Derajat I
( ) Derajat II
( ) Derajat III
c; Klavikula : ( ) Normal
( ) Abnormal
10; Paru-paru
a; Suara nafas
( ) sama kanan-kiri
( ) tidak sama kanan-kiri
( ) Bersih
( ) Ronchi
( ) Rales
( ) Sekret
b; Bunyi nafas
( ) Terdengar di semua lapang paru
( ) Tidak terddengar
( ) Menurun
11

c; Respirasi
( ) Spontan, jumlah
: ..x/menit
( ) Sungkup/ Boxhead, jumlah : ..x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
11; Jantung
a; ( ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah : x/menit
( ) Murmur
( ) lain-lain, sebutkan .
b; Waktu pengisian kapiler : batang tubuh ..
Ekstremitas
c; Nadi perifer
Kuat
Lemah
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

VIII;

IX;

Tidak ada

12; Abdomen
a; ( ) Lunak
( ) Tegas
( ) Datar
( ) Kembung
b; Liver
: ( ) kurang dari 2 cm
( ) lebih dari 2 cm
c; Umbilicus
( ) Normal
( ) Abnormal
( ) Inflamasi
( ) Drainase
13; Ekstremitas
a; ( ) semua ekstremitas gerak
( ) ROM terbatas
( ) tidak dapat dikaji
b; Ekstremitas atas dan bawah : ( ) Simetris
( ) Asimetris
14; Genital
( ) Perempuan normal
( ) laki-laki normal
( ) Ambivalen
15; Anus
( ) Paten
( ) Imperforata
16; Spina
( ) Normal
( ) Abnormal
17; Kulit
a; Warna
: ( ) Pink
( ) Pucat
( ) Jaundice
b; ( ) Rash/kemerahan
c; ( ) Tanda lahir
18; Suhu
a; Lingkungan
( ) Penghangat radian
( ) Pengaturan suhu
( ) Inkubator
( ) Suhu ruang
( ) Boks terbuka
b; Suhu kulit
PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS
( ) Babinsky
( ) Chaddock
( ) Oppenheim
( ) Gordon
( ) Schaeffer
( ) Hoffman
( ) Tromner
INFORMASI LAIN
12

X;

XI;

XII;

XIII;

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

ANALISA DATA
DATA
DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO :

MASALAH

PENYEBAB

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1; .........
.
2; .
.
3; .
.
4; .
.
RENCANA KEPERAWATAN
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)
Keperawatan
Hasil (NOC)
1

Rasional

Nama/TTD

2
3
4

XIV;

13

CATATAN PERKEMBANGAN
No
Hari/Tanggal/Jam

XV;

No.
Jam
Diagnosa

Implementasi

Respon

DS :
DO :

DS :
DO :

DS :
DO :

DS :
DO :

Nama/TTD

EVALUASI
No
1

Hari/Tanggal/Jam

Diagnosa

Evaluasi

Nama/Paraf

S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:

Denpasar, 20
Mahasiswa,

()

14

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Praktek
Tanggal

: ..................................................................
: ..............
: ..............
: Pengkajian :...............................................................................
Praktik
:...............................................................................

I; IDENTITAS PASIEN
Nama
No Rekam Medis
Tempat/ tanggal lahir
Umur
Jenis Kelamin
Suku bangsa
Bahasa yang dimengerti
Agama
Nama Ayah/ Ibu/ wali
Pendidikan ayah/ibu/wali
Pekerjaan ayah/ibu/wali
Alamat/ no telp
Diagnosa medis

:...................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
...................................................................................................
: ..................................................................................................

II;

KELUHAN UTAMA
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
III; RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
IV; RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a; Pre natal
Saat hamil
: Ibu merokok
: (ya/ tidak)
Ibu minum minuman keras : (ya/ tidak)
b; Intra dan post natal
Intranatal
Lama persalinan
: ....................................................................................
Saat persalinan
: prematur/ matur/ serotinus
Komplikasi persalinan : ....................................................................................
Terapi yang diberikan
: ....................................................................................
....................................................................................

15

 Cara melahirkan

Tempat melahirkan

: Pervaginam normal
(
)
Dengan vakum ekstraksi
(
)
Operasi caesar
(
)
Lainnya ......................................................................
: Rumah Sakit
(
)
Rumah Bersalin
(
)
Rumah
(
)
Lainnya .......................................................................

Postnatal
Usaha nafas

c;
d;
e;
f;
g;
h;
i;

: Dengan bantuan
(
)
Tanpa bantuan
(
)
Kebutuhan resusitasi
: .....................................................................................
Apgar skor
: .....................................................................................
Bayi langsung menangis : ya/ tidak
Tangisan bayi
:kuat/lemah/ lainnya (sebutkan)...................................
Obat-obatan yang diberikan setelah lahir............................................................
.............................................................................................................................
Trauma lahir
: Ada (
)
Tidak (
)
Narkosis
: Ada (
)
Tidak (
)
Keluarnya urin/ BAB
: Ada (
)
Tidak (
)
Respon fisiologis atau prilaku yang bermakna :..................................................
.............................................................................................................................
Penyakit yang pernah diderita : ...................................................................................
Hospitalisasi
: ...................................................................................
Operasi
: ...................................................................................
Injuri/ kecelakaan
: ...................................................................................
Alergi
: ...................................................................................
Imunisasi
: ...................................................................................
Pengobatan
: ...................................................................................

V;

RIWAYAT PERTUMBUHAN
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
VI; TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DDST II dan lampirkan)
a; Sosial.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b; Motorik halus
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
c; Bahasa
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
d;
16

Motorik kasar
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
VII; RIWAYAT SOSIAL
a; Pengasuh
: .......................................................................
b; Pembawaan secara umum
: .......................................................................
c; Hubungan dengan anggota keluarga : .......................................................................
d; Hubungan dengan teman sebaya
: .......................................................................
VIII; RIWAYAT KELUARGA
a; Sosial ekonomi :
......................................................................................................................................
b; Lingkungan rumah :
......................................................................................................................................
c; Penyakit keluarga :
......................................................................................................................................
Genogram
IX; POLA KESEHATAN
a; Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
.......................................................................................................................................
b; Nutrisi (makanan dan cairan)
.......................................................................................................................................
c; Aktifitas
.......................................................................................................................................
d; Tidur dan istirahat
.......................................................................................................................................
e; Eliminasi
.......................................................................................................................................
f; Pola hubungan
.......................................................................................................................................
g; Koping
.......................................................................................................................................
h; Kognitif dan persepsi
.......................................................................................................................................
i; Konsep diri
.......................................................................................................................................
j; Seksual
......................................................................................................................................
k; Nilai
.......................................................................................................................................
X; PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi auskultasi)
a; Keadaan umum
: .....................................................................................................
Tingkat kesadaran : ................................................................................................
TD
: ...........mmHg
Nadi : .......... x/menit
RR
:...x/menit
17

b;
c;
d;
e;
f;
g;
h;
i;

BB
: ........... kg
TB
: .......... cm
Suhu badan : ......... o C
LLA : ........... cm
LK
: .......... cm
LP
: .......... cm
Kulit
.....................................................................................................................................
Kepala
.....................................................................................................................................
Mata
.....................................................................................................................................
Telinga
.....................................................................................................................................
Hidung
.....................................................................................................................................
Mulut
.....................................................................................................................................
Leher
.....................................................................................................................................
Dada
Paru-paru
.....................................................................................................................................

j;
k;
l;
m;

Jantung
.....................................................................................................................................
Abdomen
.....................................................................................................................................
Genetalia
.....................................................................................................................................
Ekstrimitas
.....................................................................................................................................
Neurologi
.....................................................................................................................................

XI; PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

XII; TERAPI YANG DIPEROLEH
XIII; INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis, dll)
XIV;

18

ANALISIS DATA
DATA
DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO :

MASALAH/ PROBLEM

PENYEBAB/ ETIOLOGI

XV; DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1; ...
2; ...
3; ...
XVI; ENCANA KEPERAWATAN
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)
Keperawatan
Hasil (NOC)
1

Rasional

Nama/TTD

2
3

XVII;

CATATAN PERKEMBANGAN
No
tanggal
No.
Jam
Diagnosa
1

Implementasi

Evaluasi

Nama/TTD

S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
Denpasar, 20..
Mahasiswa,
()

19

Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN
PRE CONFERENCE
Nama mahasiswa
NIM
Tanggal
Tempat
No

: .
: .
: .
: .

Aspek Penilaian

1
2

Kesiapan dalam pre conference

Mengemukakan pendapat selama pre
conference (pengetahuan penyakit)
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan
:
Identifikasi masalah klien
Identifikasi tujuan
Identifikasi intervensi
4 Member
masukan
(tanggapan,
pendapat, ide) terhadap askep yang
didiskusikan.
5 Memberi respon (kognitif dan afektif)
terhadap masukan.
Total

Keterangan :
Isilah kolom skor dengan tanda ()
Skor : (1) kurang
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
Jumlah nilai = skor x bobot
4

Bobot

Skor
2
3

Nilai
4

20
20
25

25
10
100
Denpasar, .
Pembimbing

(.)

20

Lampiran 12
FORMAT PENILAIAN
POST CONFERENCE
Nama mahasiswa
NIM
Tanggal
Tempat
No

: .
: .
: .
: .

Aspek Penilaian

1
2

Kesiapan dalam post conference

Mengemukakan pendapat selama post
conference (pengetahuan penyakit)
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan
:
Identifikasi prioritas masalah
Identifikasi tujuan dan diagnose
keperawatan
Identifikasi intervensi
Evaluasi asuhan keperawatan yang
telah diberikan
4 Member
masukan
(tanggapan,
pendapat, ide) terhadap askep yang
didiskusikan.
5 Memberi respon (kognitif dan afektif)
terhadap masukan.
Total

Keterangan :
Isilah kolom skor dengan tanda ()
Skor : (1) kurang
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
Jumlah nilai = skor x bobot
4

Bobot

Skor
2
3

Nilai
4

20
20
25

25
10
100
Denpasar, .
Pembimbing

(.)

21

Lampiran 13
FORMAT PENILAIAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama mahasiswa
NIM
Mata Ajaran
Ruangan Praktek
Kasus
Tanggal Penilaian

:
:
:
:
:
:

No

Aspek yang dinilai

Pengkajian :
1; Data lengkap, komprehensif, dan valid sesuai
kondisi klien
2; Memuat data focus dan spesifik sesuai
dengan kasus
3; Menggunakan berbagai sumber data baik
primer maupun sekunder
4; Analisa data memuat pengelompokan data
senjang, identifikasi penyebab dan rumusan
masalah dengan benar
Diagnose keperawatan :
1; Rumusan diagnose ditulis dengan benar
(memuat unsur : masalah, penyebab, dan data
yang mendukung)
2; Diagnose keperawatan dituliskan dengan
lengkap sesuai dengan prioritas masalah
3; Menggunakan teori dalam menegakkan
diagnose keperawatan
4; Penulisan diagnose dilengkapi dengan
tanggal ditemukan
Dx dan rencana
dipecahkan serta paraf peserta didik
Perencanaan :
1; Penulisan tujuan dan criteria evaluasi
memenuhi kaidah SMART
2; Perencanaan mengacu pada upaya untuk
mengatasi diagnose
3; Setiap rencana didasari oleh alasan (rasional)
yang logis
4; Penulisan rencana disusun sesuai dengan
prioritas kebutuhan klien
Implementasi :
1; Implementasi dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah dibuat
2; Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan

Nilai (14)

Bobot

Nilai x Bobot

20

15

25

30

22

pelaksanaannya
3; Implementasi
ditulis
dengan
jelas,
komunikatif, dan dapat dimengerti
4; Penulisan implementasi dilengkapi dengan
tanggal dan jam pelaksanaan tindakan serta
paraf pelaksana tindakan tersebut
Evaluasi :
1; Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan
kriteria evaluasi
2; Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif
dan
sumatif
pada
setiap
diagnose
keperawatan
3; Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi
dengan benar
4; Penulisan evaluasi dilengkapi dengan
tanggal, jam, respon klien, dan paraf
pelaksana evaluasi tersebut
Jumlah

10

100

Kriteria penilaian :
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai = jumlah nilai x bobot

4
Denpasar, .
Pembimbing

(.)

23

Lampiran 14
FORMAT PENILAIAN SIKAP
Nama mahasiswa
NIM
Nama Ruangan
Tanggal Praktek
No

:
:
:
:
Aspek yang dinilai

Nilai
3 2

Ket
1

1 Disiplin :
1; Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
2; Berpakaian sesuai dengan ketentuan
3; Efektif
menggunakan
waktu
praktik
untuk
mencapai
kompetensi/tujuan pembelajaran
4; Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2 Tanggung jawab :
1; Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya
dengan baik
2; Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3; Mentaati tata tertib yang ditetapkan
4; Tidak melempar tanggung jawab pada orang lain
3 Inisiatif :
1; Mengikuti proses praktik klinik dengan sungguh-sungguh
2; Memiliki kemauan yang tinggi untuk mencapai tujuan praktik profesi
3; Proaktif selama mengikuti praktik profesi
4; Mandiri dalam mengerjakan tugas
4 Kreativitas :
1; Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai tujuan praktik
profesi
2; Menggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai tujuan praktik
profesi
3; Dapat menyelesaikan masalah/kesulitan yang ada
4; Mampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai tujuan praktik
profesi
5 Kerjasama :
1; Dapat bekerjasama dengan baik dengan teman
2; Dapat bekerjasama dengan baik dengan klien dan keluarga
3; Dapat bekerjasama dengan baik dengan perawat ruangan
4; Dapat bekerjasama dengan baik dengan tim kesehatan lain
Nilai total
Keterangan :
Nilai = jumlah nilai x bobot
4
Denpasar, .
Pembimbing
(.)
24

Lampiran 15
FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS/JURNAL
A; PENYAJI
No

Aspek yang dinilai

Persiapan :
Sistematika penulisan makalah sesuai
EYD
Konteks bahasa
Susunan kalimat
Penggunaan media presentasi
Pelaksanaan Presentasi
Penggunaan waktu
Sistematika penjelasan
Penggunaan bahasa
Penguasaan situasi atau lingkungan
Respon terhadap pertanyaan
Sistematika penyampaian jawaban
Rasionalitas jawaban
Penyampaian ide-ide
Penguasaan emosi
Peran serta anggota kelompok
Evaluasi
Kemampuan menanggapi secara
teoritis/konseptual
Kemampuan menyimpulkan
Total

Keterangan :
Isilah kolom skor dengan tanda ()
Skor : (1) kurang
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
Jumlah nilai = skor x bobot
4

Bobot
(%)
60

Skor
2 3

Nilai
(skor x bobot)

40

100

Denpasar, .
Pembimbing

(.)

B;

25

PENYANGGAH
No

Aspek yang dinilai

Cara penyampaian :
Kualitas pertanyaan
Penggunaan materi
Kejelasan
kalimat
dalam
menyampaikan
Pertanyaan
Isi argumentasi :
Ketepatan materi yang ditanyakan
Relevansi pertanyaan
Rasional pertanyaan
Kemampuan analisis
Evaluasi :
Kemampuan
menerima
jawaban
penyaji
Kemampuan memberikan feedback
Total

Keterangan :
Isilah kolom skor dengan tanda ()
Skor : (1) kurang
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
Jumlah nilai = skor x bobot
4

Bobot
(%)
30

Skor
2 3

Nilai
(skor x bobot)

40

30

100

Denpasar, .
Pembimbing

(.)

26

Lampiran 16
FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN
Tanggal
Pembimbing
Nama mahasiswa
No
1

:
:
:
Aspek yang dinilai

Bobot
(%)
30

Skor
2 3

Nilai
4

Persiapan (SAP) :
Latar belakang : data-data yang diperoleh
Identifikasi masalah
Tujuan
Sasaran
Waktu dan tempat pelaksanaan
Metode/strategi
Media
Rencana kegiatan
Metode evaluasi
2 Pelaksanaan :
50
1; Media
Materi
Audien
Menyampaikan tujuan
2; Pelaksanaan
Menyampaikan/menjelaskan materi dengan jelas
dan sistematika
Menggunakan media dengan tepat
Menggunakan waktu dan metode dengan tepat
Menggunakan bahasa yang sesuai dengan audien
Kemampuan memberikan respon/umpan balik
dari audien
Menyampaikan kesimpulan dan menekankan
pada hal-hal yang penting
3 Evaluasi :
20
Kemampuan mengevaluasi diri
Total
100
Keterangan :
Isilah kolom skor dengan tanda ()
Denpasar, .
Skor : (1) kurang
Penguji
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
(.)
Jumlah nilai = skor x bobot
4

27

Lampiran 17
FORMAT PENILAIAN TERAPI BERMAIN
Kelompok
Ruang
Tanggal
Judul bermain
No

:
:
:
:
Aspek yang dinilai

Bobot
(%)

Ket

Skor
1

Seleksi kasus :
20
Pada tingkat usia yang sama
Sesuai untuk kondisi pasien, tidak bertentangan
dengan rencana institusi
2 Rencana :
30
1; Tujuan bermain
Teoritis
Praktis
Ringkas
2; Aktivitas bermain
Sesuai dengan tujuan
Berkesinambungan
Ringkas
3; Alat-alat bermain yang digunakan sesuai permainan
yang telah direncanakan
Sesuai untuk permainan yang telah direncanakan
Aman untuk anak
3 Implementasi :
30
Sesuai dengan rencana
Partisipasi anak
Keterlibatan anggota institusi
Bantuan anggota group
4 Evaluasi :
20
Tujuan
Kreatifitas
Pelaksanaan
Ringkasan
Total
100
Keterangan :
Isilah kolom skor dengan tanda ()
Denpasar, .
Skor : (1) kurang
Penguji
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
(.)
Jumlah nilai = skor x bobot
4

28

Lampiran 18
FORMAT PENILAIAN STRATEGI PELAKSANAAN DAN STRATEGI KOMUNIKASI
Nama mahasiswa
NIM
Mata ajaran
Ruangan praktek
Kasus
Tanggal penilaian

:
:
:
:
:
:

No

Aspek yang dinilai

1
2
3
4
5
6

Ketepatan menguraikan kondisi klien

Ketepatan menegakkan diagnose keperawatan
Menetapkan tujuan dan criteria dengan SMART
Ketepatan dan kelengkapan penulisan SOP
Ketepatan menulis tahap orientasi
Langkah-langkah komunikasi dalam tindakan
keperawatan
Ketepatan terminasi dengan klien
total

Keterangan :
Isilah kolom skor dengan tanda ()
Skor : (1) kurang
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
Jumlah nilai = skor x bobot
4

Skor
2
3

Jumlah

Denpasar, .
Penguji

(.)

29

Lampiran 19
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama mahasiswa
NIM
Judul LP
Ruang
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

:
:
:
:
Aspek yang dinilai

Skor
1

Jumlah
3

Pengertian, etiologi, tanda dan gejala

Patofisiologi
Pathways
Penatalaksanaan
Pengkajian keperawatan
Kemungkian diagnose keperawatan
Perencanaan/implementasi
Evaluasi
Daftar pustaka
Pengumpulan tepat waktu
Total

Keterangan :
Isilah kolom skor dengan tanda ()
Skor : (1) kurang
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
Jumlah nilai = skor x bobot
4

Denpasar, .
Penguji

(.)

30

Lampiran 20
FORMAT EVALUASI RESUME KEPERAWATAN
Nama mahasiswa
:
NIM
:
Ruang
:
Kasus
:
No

Aspek yang dinilai

Bobot x
skor

Skor

Bobot
1

1 Pengkajian :
20
a; Kelengkapan dan kesesuaian data
b; Memuat data focus dan spesifik sesuai dengan kasus
c; Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun
sekunder
2 Diagnose keperawatan
15
Rumusan keperawatan ditulis dengan benar (memuat unsur :
masalah, penyebab dan data pendukung)
3 Perencanaan :
25
a; Penulisan tujuan dan criteria evaluasi memenuhi kaidah
SMART
b; Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi
diagnose
c; Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan pasien
4 Implementasi :
30
a; Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
telah dibuat
b; Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan
pelaksanaan
c; Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan dapat
dimengerti
d; Penulisan implementasi dilengkapi dengan jam
pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksana tindakan
tersebut
5 Evaluasi :
10
a; Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan criteria
evaluasi
b; Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatif
c; Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
d; Menetapkan rencana selanjutnya dengan tepat
Jumlah
100
Keterangan :
Isilah kolom skor dengan tanda ()
Denpasar, .
Jumlah nilai = skor x bobot
Penguji
4
Lampiran 18
Lampiran 21

(.)

31

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

MAHASISWA STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
Nama mahasiswa
NIM
Ruangan
Kasus
Tanggal penilaian

:
:
:
:
:

No

Aspek yang dinilai

Bobot

Pengkajian :
a; Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap
pakai
b; Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar
dan sistematis
c; Pengkajian dilakukan secara komprehensif
d; Mendokumentasikan data hasil pengkajian
dengan benar dan valid
Diagnosa keperawatan :
a; Mengklarifikasikan data senjang sesuai
dengan masalah keperawatan
b; Menggunakan
teori
dalam
mengidentifikasikan penyebab timbulnya
masalah
c; Merumuskan masalah keperawatan dengan
benar
d; Menegakkan
diagnosa
keperawatan
berdasarkan prioritas masalah yang benar
Perencanaan :
a; Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi
dengan SMART
b; Perencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan
masalah
c; Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan
d; Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien
Implementasi :
a; Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan
lengkap dan siap pakai
b; Tindakan yang dilaksanakan dengan tepat dan
sistematis
c; Memperlihatkan sikap yang etis selama
melaksanakan tindakan
d; Mendokumentasikan setiap tindakan dengan
benar
Evaluasi :
a; Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan
kriteria evaluasi

20

Bobot x
skor

Skor
2

10

20

30

10

32

b; Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada

setiap diagnosa keperawatan
c; Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi
dengan benar
d; Membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan
hasil evaluasi
Responsi :
10
a; Mampu menjawab dengan benar dan logis
b; Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam
menjawab
c; Menerima feedback yang diberikan
d; Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai
dengan feedback
Jumlah
100

Keterangan :
Nilai = jumlah nilai x bobot
4
Denpasar, .
Pembimbing

(.)

33

Lampiran 22
FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS
PENGGANTIAN JADWAL DINAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ..............................................
NIM : ..............................................
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada :
........................................................................ selama ............hari
Keterangan : Shift jaga (Pagi, Sore, Malam hari)
Dengan alasan

1; Sakit (surat dokter terlampir)

2; Lain-lain
.........................................................................................................................................
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada :
..................................................................................................
Menyetujui
Koordinator Profesi

(....................................)
NIP.

Mengetahui,
Clinical Teacher (CT)

(...................................)
NIP.

Bukti telah mengganti jadwal dinas

Dengan ini saya,
Nama : ...........................
NIP : ...........................
Selaku Clinical Instruktur (CI)/perawat yang ditunjuk untuk membimbing mahasiswa, menyatakan
bahwa mahasiswa yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal dinas
sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut.
Keterangan ......................................................
Denpasar, ..................20...
Hormat kami,

(..............................................)
NIP.

34