BIMBINGAN DAN KONSELING

SMA NEGERI 2 SEMBAWA

NAMA SISWA

: .

NOMOR INDUK SISWA

: .

NOMOR RK

: .

Tahun Pelajaran
Kelas

ANGKET SISWA DAN ORANG TUA

KATA PENGANTAR

Angket (buku pribadi) yang kami sampaikan ini, merupakan salah

satu alat pengumpul dat auntuk mengetahui keberadaan anda dan orang
tua anda informasi yang lengjap dan tepat tentang keadaan anda dan
orang tua, akan sangat membantu kami dalam mengembangkan potensi
yang anda miliki. Oleh karena itu mohon diisi dengan data yang
sebenarnya.
Untuk perntanyaan yang tidak ada pilihannya, misalanya nama
atau alamat, dapat diisi dengan menggunakan huruf cetak sesuai dengan
keadaan anda. Sementara itu untuk pertanyaan yang ada pilihannya anda
tinggal melingkari nomor yang anda pilih.
Jika dalam proses pengisiannya ada hal-hal yang belum anda
ketahui, misalnya pangkat dan golongan ayah, anda dapat menanyakan
pada orang tua anda. Sedangkan hal-hal khusus yang tidak tercantum
dalam angket ini dapat anda tambahkan pada halaman tambahan yang
ada pada bagian belakang angket ini.
Atas bantuan dan kerjasamanya, kami mengucapkan terima kasih.

Selamat belajar, semoga berhasil !

BK PEDULI SISWA

RAHASIA
DATA PRIBADI SISWA

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap

Foto
2x3

: ...

2. Nama Panggilan

: ...

3. Jenis Kelamin

: ...

4. NIS

: ...

5. Kelas

: ...

6. Tempat/tanggal lahir : ...

7. Agama

: ...

8. Kewarganegaraan

: ...

9. Suku Bangsa

: ...

10. Asal Sekolah

: ...

11. Di terima tanggal

: ...

12. Bahasa sehari hari : 1. Indonesia

2. Daerah
3. Campuran (..)
4. Lain lain (..)
13. Alamat

: ..
...

Telepon/HP

: ...

B. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA/WALI

1. Ayah
Nama

: ...

Tempat/tanggal lahir : ...

Agama

: ...

Kewarganegaraan

: ...

Pendidikan

: ...

Pekerjaan

: ...

Pangkat/golongan

: ...

Jabatan

: ...

Penghasilan rata-rata perbulan :

1. <Rp. 250.000
2. Rp. 250.000

- Rp. 500.000

3. Rp. 500.000

- Rp. 1.000.000

4. Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000

5. Lain-lain (....)

Alamat

: ...

..
..
Telepon

: ...

2. Ibu
Nama

: ...

Tempat/tanggal lahir : ...

Agama

: ...

Kewarganegaraan

: ...

Pendidikan

: ...

Pekerjaan

: ...

Pangkat/golongan

: ...

Jabatan

: ...

Penghasilan rata-rata perbulan :

1. <Rp. 250.000
2. Rp. 250.000

- Rp. 500.000

3. Rp. 500.000

- Rp. 1.000.000

4. Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000

5. Lain-lain (....)

Alamat

: ...

..
..
Telepon

: ...

3. Wali
: ...

Nama

Tempat/tanggal lahir : ...

Agama

: ...

Kewarganegaraan

: ...

Pendidikan

: ...

Pekerjaan

: ...

Pangkat/golongan

: ...

Jabatan

: ...

Penghasilan rata-rata perbulan :

1. <Rp. 250.000
2. Rp. 250.000

- Rp. 500.000

3. Rp. 500.000

- Rp. 1.000.000

4. Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000

5. Lain-lain (....)
Alamat

: ...

..
..
Telepon

: ...

Hubungan siswa dengn wali :

1. Saudara

(....)

2. Lain lain (....)

C. KETERANGAN TENTANG KELUARGA

1. Siswa anak ke .dari.. bersaudara
2. Jumlah saudara kandung : laki laki dan .perempuan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama

Hubungan

L/P

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

3. Jumlah saudara tiri : laki laki dan perempuan

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama

Hubungan

L/P

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

4. Jumlah saudara angkat : Laki laki dan..perempuan

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama

Hubungan

L/P

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

5. Apakah ayah masih hidup ? ( Ya / Tidak )

Apakah ibu masih hidup ? (Ya / Tidak )
6. Apakah anda tinggal serumah dengan ayah/ibu sendiri ? Ya / Tidak )
Jika tidak, tinggal dimana dan bersama siap ?
Tinggal di ...........................................................................
.............................................................................................
Bersama ..............................................................................
7. Menurut anda bagaimana suasana keluargamu ?
.............................................................................................
.............................................................................................
8. Apakah ada hal lain tentang keluargamu yang perlu diberitahukan ?
.............................................................................................
.............................................................................................

D. KETERANGAN TENTANG TEMPAT TINGGAL

1. Alamat rumah :

2. Alamat libur :

3. Siswa tinggal dengan :

1. Ayah dan Ibu Kandung
2. Ayah kandung dan Ibu Tiri
3. Ayah tiri dan Ibu Kandung
4. Ayah Kandung
5. Ibu Kandung
6. Wali (.)
7. Di Asrama
8. Kost
9. Lain lain ()

4. Jarak dari rumah ke sekolah :

1. < 1 km
2. 1 5 km
3. 6 10 km
4. > 10 km

5. Berangkat ke sekolah
1. Jalan kaki
2. Spakai kenderaan umum
3. Pakai kenderaan sendiri
4. Dinatar/jemput
5. Lain-lain()
6. Kenderaan pribadi yang dimiliki :
1. Mobil
2. Sepeda motor
3. Sepeda
4. Tidak punya kenderaan
5. Lai-lain()
7. Masyarakat di lingkungan sekitar pada umumnya:
1. Para pelajar
2. Para mahasiswa
3. Pedagang
4. Pegawai negeri
5. Buruh
6. Lain-lain(..)
8. Kenyamanan tempat tinggal :
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

9. Kondisi tempat tinggal :

1. Permanen

3. Lain-lain ()

2. Semi permanen
10. Lingkungan tempat tinggal :
1. Perumahan
2. Dekat pabrik/industry
3. Dekat pusat keramaian
4. Dekat perkantoran
5. Dekat sekolah/perguruan tinggi
6. Lain-lain (.)
11. Ruang tidur :
a. Sendiri
b. Bersama-sama
c. Lain-lain (.)
12. Kondisi ruang belajar :
1. Sendiri
2. Bersama-sama
3. Tidak menentu
4. Lain-lain (.)
13. Perlengkapan belajar :
1. Lengkap

3. Tidak lengkap

2. Kurang Lengkap

4. Lain-lain()

E. KETERANGAN PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
1. Asal sekolah dasar

: ...

2. Lama belajar di SD

: 1. < 6 tahun
2. 6 tahun
3. >6 tahun

3. Pernah tinggal kelas di SD

: 1. Ya

2. Tidak

4. Jika ya, di kelas berapa dan .

5. Pernah mendapat tanda penghargaan ketika di SD :
1. Ya

2. Tidak

6. Jika pernah, dalam rangka apa :

1. Prestasi akademik ()
2. Prestasi olahraga ()
3. Prestasi kesenian ()
4. Prestasi lainnya

()

Sekolah Menengah Pertama (SMP) :

1. Asal SMP :
2. Lama belajar di SMP

: 1. <3 tahun
2. 3 tahun
3. > 3 tahun

3. Pernah tinggal di SMP

: 1. Ya

2. Tidak

4. Jika pernah di kelas berapa : .

5. Pernah mendapat tanda penghargaan ketika di SMP
1. Ya

2. Tidak
10

6. Jika pernah, dalam rangka apa :

1. Prestasi akademik

()

2. Prestasi olahraga

()

3. Prestasi kesenian

()

4. Prestasi lainnya

()
:

7. Tanggal STL

Nomor STL

8. Nilai STL yang diperoleh :

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Mata Pelajaran

Tertulis

Praktik

PPKn
Pendidikan Agama
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Kerajinan Tangan dan
Kesenian
Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
Bahasa Inggris

9.
10.
Jumlah

Rata rata

11

9. Organisasi/perkumpulan yang pernah diikuti dalam bidang olahraga :

1. Atletik
2. Bela diri
3. Lain-lain ()
10. Organisasi/perkumpulan yang pernah diikuti dalam bidang kesenian :
1. Seni suara
2. Seni rupa
3. Seni tari
4. Lain-lain ()
11. Organisasi/perkumpulan yang pernah diikuti dalam bidang lain-lain :
1. Pramuka
2. OSIS
3. Lain-lain ()
12. Kursus yang pernah diikuti di SLTP :
1. Bahasa

()

2. Seni

()

3. Komputer

()

4. Lain lain

()

13. Siapa yang bertanggung jawab dalam membiayai pendidikanmu ?

(Orang tua/Wali)

12

F. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat badan

2. Tinggi badan

3. Golongan darah

4. Keadaan mata

1. Normal
2. Rabun Jauh
3. Rabun dekat
4. Kelainan mata lainnya (.)

5. Alat bantu yang digunakan :

1. Kacamata (+/- : )
2. Lensa kontak

6. Keadaan telinga
1. Normal
2. Kurang pendengaran
3. Lain-lain ()

7. Menggunakan alat bantu dengar

1. Ya

2. Tidak

8. Memiliki cacat tubuh

1. Ya

2. Tidak
13

9. Bentuk wajah :
1. Oval

2. Bulat

2. Lain-lain (.)

10. Jenis rambut :

1. Lurus
2. Ikal
3. Keriting
4. Lain-lain (.)

11. Warna kulit :

1. Putih
2. Kuning
3. Sawo matang
4. Hitam
5. Lain-lain (.)

12. Penyakit berat yang pernah di derita :

1. Tipus
2. Lever
3. Jantung
4. Epilepsi
5. Paru-paru
6. Lain-lain (.)
14

13. Pernah dirawat di rumah saki :

1. Ya (selama .hari)
2. Tidak
14. Alergi :
1. Makanan (.)
2. Minuman (.)
3. Cuaca

(.)

4. Lain-lain (.)
G. KETERANGAN TENTANG BELAJAR
1. Apakah anda memiliki jadwal belajar di rumah :
1. Ya

2. Tidak

2. Waktu belajar mana yang sering anda gunakan di rumah :

1. Pagi
2. Sore
3. Malam
4. Lain-lain (.)
3. Jika dirata-ratakan, berapa jam perhari anda gunakan untuk
belajar
1. <1jam
2. 1-2 jam
3. 2-3 jam
4. 3-4 jam
5. >5 jam
15

4. Ketika sedang belajar di rumah, apakah ada yang membimbing

anda ?
1. Ya

2. Tidak

5. Apakah anda memiliki kelompok belajar di rumah ?

1. Ya

2. Tidak

6. Jika ya, apakah bermanfaat bagi peningkatan pengetahuan dan

prestasi anda ?
1. Ya

2. Tidak

7. Jika tidak, apa alasannya : .

8. Apakah anda mengikuti lembaga bimbingan yang anda belajar

tertentu ?
1. Ya

2. Tidak

9. Jika Ya lembaga bimbingan belajar manakah yang anda ikuti :

.
10. Ketika anda belajar di kelas, kesulitan apa yang dihadapi : .

11. Kegiatan apakah yang sering anda lakukan pada hari libur sekolah
1. Liburan/piknik
2. Membantu orang tua
3. Cari tambahan penghasilan
4. Tetap belajar
5. Lain-lain (..)

16

H. HARAPAN DAN CITA-CITA

1. Pekerjaan /jabatan yang anda cita-citakan :
..
Alasan :
..

2. MMinat dibidang pelajaran :

Mata pelajaran yang anda sukai :
Alasan : ..
Mata pelajaran apa yang tidak anda sukai :
..
Alasan :

3. Program khusus apa yang anda minati di SMA ?

1. Bahasa
2. IPA
3. IPS

17

4. Rencana setelah tamat sekolah :

1. Bekerja
2. Mengikuti kursus
3. Mengikuti program diploma
4. Mengikuti pendidikan kedinasan
5. Melajutkan ke program sarjana
6. Menjadi anggota ABRI / Polisi
7. Belum punya rencana
8. Lain-lainnya (.)
5. Jika anda akan mengikuti kursus, jenis kursus apakah yang anda
minati ?
1. Komputer/Informasi

4. Menjahit

2. Bahasa

5. Montir/Elektronika

3. Tataboga

6. Lain-lain()

6. Jika akan kuliah atau melanjutkan ke program diploma/sarjana,

lembaga atau perguruan tinggi mana yang anda minati :
1. .
2. .
7. Program studi manakah yang paling anda minati di Perguruan
tinggi :
(Teknik/Keguruan/Pendidikan/Kedokteran/Ekonomi/Bahasa dan
Sastra/Komunikasi/Ilmu-ilmu

social

dan

politik/Keagamaan/Psikologis/Hukum (..)
Alasan : .
18

8. Faktor yang diperkirakan mendukung rencana karir :

1. Dukungan keluarga
2. Biaya studi
3. Kemampuan dan kesungguhan
9. Faktor yang diperkirakan akan menghambat karir :
1. Dukungan keluarga
2. Biaya studi
3. Kemampuan dan kesungguhan

I. KETERANGAN TENTANG AKTIFITAS

1. Di kelas sebagai

2. Di sekolah sebagai

3. Kegiatan diluar sekolah

4. Ekstrakulikuler yang diikuti :

..
5. Tugas / Pekerjaan khusus di rumah :

J. HOBI
1. Hobi dalam bidang olahraga :
1. Atletik

4. Pecinta Alam

2. Ketangkasan/permainan 5. Automotif
3. Beladiri

6. Lain-lain (..)

19

2. Hobi dalam bidang kesenian :

1. Seni suara

4. Seni tari

2. Seni rupa

5. Seni drama

3. Seni pahat/patung

6. Lain-lain (.)

3. Hobi dalam bidang lain-lain :

1. Pramuka
2. OSIS
3. Lain lain (.)
4. Perlengkapan Olahraga yang dimiliki :
1.
2.
3.
5. Alat kesenian yang dimiliki
1.
2.
3.
6. Apakah anda merasa memiliki kelebihan/bakat ?
1. Ya

2. Tidak

7. Bakat dalam bidang :

1. Olahraga
2. Kesenian
3. Lain-lain (...)

20

8. Kegiatan apa yang anda lakukan pada waktu senggang :

1.
2.
3.

K. KETERANGAN POTENSI
1. Tingkat kecerdasan :
1. Dibawah rata-rata (IQ<90)
2. Rata-rata (IQ 90-109)
3. Di atas rata-rata (IQ 110-119)
4. Cerdas (IQ 120-129)
5. Sangat cerdas (IQ>129)

2. Kecenderungan Bakat
No.
Aspek Bakat
1.
2.
3.
4.
Intensitas :

Intensitas

1. Rendah sekali
2. Rendah
3. Sedang
4. Tinggi
5. Tinggi sekali
21

3. Kemampuan Akademis
Diisi sesuai dengan nilai raport SMA
Kelas
No

Mata Pelajaran

II

Rata-rata nilai
III

II

III

Nilai Asli
I

II

III

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1.

Agama

2.

PKn

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Inggris

5.

Matematika

6.

Kesenian

7.

Sosiologi

8.

Sejarah

9.

Geografi

10.

Ekonomi

11.

Akuntansi

12.

Fisika

13.

Kimia

14.

Biologi

15.

TIK

16.

Ekstrakulikuler
a. Olahraga
b. Pramuka
c. Lain-lain (..)
Jumlah
Rata-rata
Rangking keKet. Kelakuan

22

L. PERSIAPAN MEMILIH PROGRAM JURUSAN DISMA

Isilah sesuai dengan cita-cita program jurusan di SMA

SISWA
Program

Alasan

ORANG TUA
Program
Alasan

Siswa yang bersangkutan,

Orang tua / Wali,

( )

( )

23

M. PENANGANAN KASUS

KELAS
Tgl. /Bln. /Th.

Kasus / Masalah

24

KELAS II
Tgl. /Bln. /Th.

Kasus / Masalah

25

KELAS III
Tgl. /Bln. /Th.

Kasus / Masalah

26

N. PEMANGGILAN SISWA
No.

Tgl./Bln./Th

Kelas

Kasus/Masalah

27

O. PEMANGGILAN ORANG TUA

No.

Tgl./Bln./Th

Kelas

Kasus/Masalah

28

P. KECENDRUNGAN KEPRIBADIAN
No.

Spek Kepribadian

Intensitas

Intensitas :
1. Rendah sekali
2. Rendah
3. Sedang
4. Tinggi
5. Tinggi sekali

Q. KETERANGAN LAIN-LAIN / TAMBAHAN

29