Neurologi Hasan
Neurologi Hasan
PENGOBATANNYA
HASAN SJAHRIR
Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Yang terhormat,
Bapak Ketua dan anggota Dewan Penyantun Universitas Sumatera Utara
Bapak Rektor dan pembantu Rektor Universitas Sumatera Utara
Anggota Senat Universitas Sumatera Utara
Pimpinan Fakultas dan Lembaga di lingkungan Universitas Sumatera Utara
Direktur Rumah Sakit tempat Pendidikan Neurologi di Medan
Sejawat segenap Civitas Akademica Universitas Sumatera Utara
Para undangan dan hadirin yang saya muliakan,
Pada kesempatan yang berbahagia ini perkenankan saya memanjatkan puji
syukur kepada Allah SWT yang melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada kita
sekalian sehingga kita dapat berkumpul bersama dalam keadaan sehat wal 'afiat
pada hari ini, yang merupakan saat yang berbahagia bagi saya sekeluarga. Bersama
ini saya mengucapkan terima kasih kepada Pemerintah Republik Indonesia yang
telah memberikan kepercayaan kepada saya untuk mendapatkan jabatan Guru Besar
Temp bidang Neuroiogi di Universitas Sumatera Utara.
Ijinkanlah saya menyampaikan pidato mengenai beberapa hal kemajuan di
bidang ilmu penyakit safar yang berhubungan dengan penyakit yang paling sering
dikeluhkan sehari-hari dari masyarakat yaitu masalah nyeri kepala yang berjudul:
Mekanisme terjadinya Nyeri Kepala Primer dan prospek pengobatannya
Para hadirin yang saya muliakan,
Sebahagian besar orang pernah mengalami nyeri kepala(sefalgi) pada
sepanjang hidupnya, terbukti dari hasil penelitian population base di Singapore dari
Ho dkk7 didapati prevalensi life time nyeri kepala penduduk Singapore adalah pria
80%, wanita 85% (p= 0.0002). Angka tersebut hampir mirip dengan hasil penelitian
pendahuluan Sjahrir dkk7 di Medan terhadap mahasiswa Fakultas Kedokteran USU
mendapati hasilpria 78% sedangkan wanitanya 88%. Dari basil pengamatan jenis
penyakit dari pasien yang berobat jalan di praktek sore penulis selama tahun 2003,
ternyata nyeri kepala menduduki proporsi tempat yang teratas, sekitar 42% dari
keseluruhan pasien neurologi.35 Maka dari itu perlu dilakukan perhatian yang serius
dan secara kontinyu terhadap perkembangan kemajuan ilmu perihal nyeri kepala ini.
Yang disebut sebagai Nyeri kepala primer adalah suatu nyeri kepala tanpa
disertai adanya penyebab strukturalorganik. Berdasarkan klasifikasi Internasional
Nyeri Kepala Edisi 2 dari IHS (International Headache Society) yang terbaru tahun
2004, Nyeri Kepala Primer terdiri atas Migraine, Tension type Headache; Cluster
Headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias dari Other Primary
Headaches.34 Banyak faktor yang berperan dalam mekanisme patofisiologi nyeri
kepala primer ini, akan tetapi pada dasarnya secara umum patofisiologinya hampir
mirip satu sama lainnya dengan disertai adanya sedikit perbedaan spesifik yang
masing masing belum diketahui selengkapnya dengan benar. Dalam pidato ini di
jelaskan mekanisme perkembangan terkini mengenai neuropatofisiologi dan
pengobatan nyeri kepala primer berdasarkan bukti bukti penelitian yang teruji. Lebih
tabu mengenai hal mekanisme terjadinya suatu penyakit, maka lebih tabu pula kita
mengenai prospek pengobatannya untuk masa mendatang.
Patofisiologi Nyeri kepala.
Pada nyeri kepala, sensitisasi terdapat di nosiseptor meningeal dan neuron
trigeminal sentral. Fenomena pengurangan nilai ambang dari kulit dan kutaneus
allodynia didapat pada penderita yang mendapat serangan migren dan nyeri kepala
kronik lain yang disangkakan sebagai refleksi pemberatan respons dari neuron
trigeminalsentral.3
lnervasi sensoris pembuluh darah intrakranial sebahagian besar berasal dari
ganglion trigeminal dari didalam serabut sensoris tersebut mengandung neuropeptid
dimana jumlah dan peranannya adalah yang paling besar adalah CGRP(Calcitonin
Gene Related Peptide), kemudian diikuti oleh SP(substance P), NKA(Neurokinin A),
pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP) nitricoxide (NO), molekul
prostaglandin E2 (PGEJ2) bradikinin, serotonin(5-HT) dan adenosin triphosphat (ATP),
mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor2. Khusus untuk nyeri kepala klaster
clan chronic parox-ysmal headache ada lagi pelepasan VIP(vasoactive intestine
peptide) yang berperan dalam timbulnya gejala nasal congestion dan rhinorrhea.10,14
Marker pain sensing nerves lain yang berperan dalam proses nyeri adalah
opioid dynorphin, sensory neuron-specific sodium channel(Nav 1.8), purinergic
reseptors(P2X3), isolectin B4 (IB4) , neuropeptide Y , galanin dan artemin reseptor (
GFR-3 = GDNF Glial Cell Derived Neourotrophic Factor family receptor-3). 29
Sistem ascending dan descending pain pathway yang berperan dalam transmisi dan
modulasi nyeri terletak dibatang otak. Batang otak memainkan peranan yang paling
penting sebagai dalam pembawa impuls nosiseptif dan juga sebagai modulator
impuls tersebut. Modulasi transmisi sensoris sebahagian besar berpusat di batang
otak (misalnya periaquaductal grey matter, locus coeruleus, nukleus raphe magnus
dan reticular formation), ia mengatur integrasi nyeri, emosi dan respons otonomik
yang melibatkan konvergensi kerja dari korteks somatosensorik, hipotalamus,
anterior cyngulate cortex, dan struktur sistem limbik lainnya. Dengan demikian
batang otak disebut juga sebagai generator dan modulator sefalgi.25
Stimuli elektrode, atau deposisi zat besi Fe yang berlebihan pada
periaquaduct grey(PAG) matter pada midbrain dapat mencetuskan timbulnya nyeri
kepala seperti migren (migraine like headache).Pada penelitian MRI(Magnetic
Resonance Imaging) terhadap keterlibatan batang otak pada penderita migren,
CDH(Chronic Daily Headache) dan sampel kontrol yang non sefalgi, didapat bukti
adanya peninggian deposisi Fe di PAG pada penderita migren dan CDH dibandingkan
dengan kontrol.15
Patofisiologi CDH belumlah diketahui dengan jelas .Pada CDH justru yang
paling berperan adalah proses sensitisasi sentral. Keterlibatan aktivasi reseptor
NMDA(N-metil-D-Aspartat), produksi NO dan supersensitivitas akan menaikkan
produksi neuropeptide sensoris yang bertahan lama. Kenaikan nitrit Likuor
serebrospinal ternyata bersamaan dengan kenaikan kadar cGMP(cytoplasmic
Guanosine Mono phosphat) di likuor. Kadar CGRP, SP maupun NKA juga tampak
meninggi pada likuor pasien CDH.26
Reseptor opioid di down regulated oleh penggunaan konsumsi opioid
analgetik yang cenderung menaik setiap harinya. Pada saat serangan akut migren,
terjadi disregulasi dari sistem opoid endogen, akan tetapi dengan adanya analgesic
overusedmaka terjadi desensitisasi yang berperan dalam perubahan dari migren
menjadi CDH.15
Adanya inflamasi steril pada nyeri kepala ditandai dengan pelepasan kaskade
zat substansi dari perbagai sel. Makrofag melepaskan sitokin lL1 (Interleukin .1), lL6
dan TNF (Tumor Necrotizing Factor ) dan NGF (Nerve Growth Factor). Mast cell
Artemin adalah salah satu jenis family dari Glial cell-Derived Neurotrophic
Factor(GDNF) mempunyai efek antihyperalgesik dan antiallodynic effect
dengan cara menormalisasi pelepasan CGRP, SP dan P2X3 receptors,
neuropeptide Y. Reseptor yang selektif terhadap artemin belum dapat secara
Pada akhir2 ini sudah mulai dibuat percobaan suatu CGRP bloker untuk
pengobatan migren.1
Pengobatan migren.
US Headache Consortium (dikutip dari American Academy of Neurology 2000)
merekomendasikan beberapa macam obat untuk terapi migren akut berdasarkan
data evidens penelitian paling tidak/sedikitnya ada 2 double blind, placebo controlled
studies, plus a positive clinical impression of effect sebagai berikut 27 :
1. Acetaminophen plus aspirin and caffeine
2. oral aspirin
3. oral ibuprofen
4. oral naproxen sodium
5. intranasal butorphanol
6. dihydroergotamine SC, IM, IV
7. dihydroergotamine and antiemetic IV
8. intranasal dihydroergotamine
9. prochlorperazine
10. oral rizatriptan
11. oral naratriptan
12. sumatriptan SC, intrasanal, oral
13. oral zolmitriptan
Di USA saat ini obat triptan yang beredar dan telah di approved oleh
FDA(Food and Drug Administration) ialah sumatriptan, zolmitripta natatriptan,
rizatriptan, almotriptan, frovatriptan, eletriptan. Triptan adalah selektif 5 HT agonist,
yaitu pada 5HT1B reseptor di arteri intrakranial dan pada 5HT1D reseptor di trigeminal
nerve terminal arteri2. Triptan2 tsb dapat menghambat proses sentral sensitisasi
dan memblokade perkembangan CA.27
Obat2an yang sering dipakai & mekanismenya : 21
1. Acetaminophen: inhibisi sintesa prostaglandin di CNS, inhibisi aktifitas
nosiseptif via reseptor 5HT
2. Aspirin: inhibisi sintesa prostaglandin dan leukotriene
3. NSAIDs : inhibisi sintesa cyclooxygenase, prostaglandin, lipoxygenase &
leukotriene, prostaglandin receptor antagonism
10
11
12
mengucapkan terima kasih atas bimbingan dan pemberian brevet keahlian neurologi
kepada saya.
Kepada para guru2 saya, terutama Promotor S3 saya. Prof.Dr.Sidiarto
Kusumoputro SpS(K) beserta istri beliau dr.Lily Djokosetio SpS(K), dan para
coromotor Dr. Tan Tjin Joe PhD, Prof. Dr Darwin Dalimunthe PhD beserta para
penguji yang telah dengan sabar hati membimbing saya dalam pendidikan S3 saya,
saya mengucapkan terima kasih.
Kepada ProfDr.Harun R Lubis SpPD-KGH Ketua Program Studi S3 Kedokteran
Pascasarjana USU dan Prof DR.Dr.Marwali Harahap SpKK, mantan Ketua program
Studi S3 Kedokteran Pascasarjana USU, saya mengucapkan terima kasih atas
bimbingannya dari awal saya diterima jadi murid sampai saya lulus S3 di USU ini.
Kepada Prof DR.Dr.Aboe Amar Joesoef SpS(K), Kepala Bagian Neurologi
FK.UNAIR Surabaya, saya mengucapkan terima kasih atas bimbingan dan dorongan
moril bagi saya.
Kepada abangnda dan sahabat saya, sekaligus atasan saya Dr.Darulkutni
Nasution SpS(K), Kepala Bagian Neurologi FK.USU berserta seluruh staf edukatif dan
non edukatif maupun para PPDS di Bagian Neurologi, saya mengucapkan terima
kasih atas dukungan dan kerja samanya yang telah diberikan selama ini.
Kepada Direktur RS H.Adam Malik dan RS Pendidikan lainnya beserta jajaran
staf-nya, saya mengucapkan terimakasih atas bantuan dan kerja samanya dalam hal
pendidikan, penelitian dan pelayanan masyarakat selama ini. Kepada kedua orang
tua saya R.Soetardjo(alm) dan ibunda RA Soemiati(alm), yamg dengan penuh kasih
sayang telah mengasuh dan membimbing saya sejak kecil sampai saat pengukuhan
ini, ananda menghaturkan terima kasih yang setulus2nya, dan ananda berdoa
semoga Allah saw menempatkan arwah beliau disisi Nya sebaik-baiknya dan
menerima amal baiknya selama hidup didunia.Amin.
Khusus untuk pamanda Prof.Dr.HR. Soeroso(alm) beserta ibunda RA Tien
Soeroso yang telah banyak berjasa senantiasa mengasuh dan mendidik saya, saya
mengucapkan terima kasih sehingga saya dapat berhasil disini menjadi orang yang
seperti didambakan, semoga arwah beliau memperoleh tempat yang layak disisiNya. Amin.
Kepada kedua mertua saya M.Slamet Sudjanadiwirya(alm) & RA Suharien
beserta keluarga besar Soedjanadiwirya dan saudara2 kandung saya sekeluarga
besar R Soetardjo yang selalu memperhatikan, membantu sara dan membina
silaturrahim yang baik, saya mengucapkan terima kasih.
Kepada istri sara tercinta Hj. Endah Sugiharti dan anak2 sara Asti (alm), Puji
dan Wia, yang telah dengan sabar mendampingi saya dengan penuh cinta kasih
dalam duka maupun suka, sara mengucapkan terima kasih dan semoga menjadi
amalan yang berpahala.Amin
Tidak lupa saya sampaikan terima kasih sara kepada para panitia
pengukuhan Guru besar ini yang telah bekerja keras demi suksesnya acara ini. Saya
mohon maaf kepada handai tolan dan para hadirin sekalian yang telah membantu
sara baik moril maupun materiil yang namanya tidak dapat saya sebutkan satu
persatu. Meskipun demikian, hal ini tidak mengurangi rasa hormat saya dan terima
kasih saya.
Saya mengakhiri pidato ini dengan mengucapkan terima kasih tak terhingga
atas kesabaran dan perhatian para Guru Besar, Sejawat dan hadirin sekalian untuk
mengikuti upacara ini, semoga Allah SWT senantiasa bersama kita semua. Amin
Wassalamualikum . WR.WB
13
Kepustakaan.
Goadsby PJ. Neurovascular headache and a midbrain vascular malformation:
evidence for a role of the brain stem in chronic migraine. Cephalalgia 2002; 22: 107Lassen Lh, Hadersley PA, Jacobson VB, Inversen HK, Perling B, Olesen J. CGRP may
Play a Causative role in migraine. Cephalalgia . 2002 ; 22 : 54-61
Milanov I, Bogdanova D. Trigemino-cervical reflex in patients with headache.
Cephalalgia 2003;23:33-38
Lindsay DeVane C. Substance P: A Era, a New Role. Pharmacotherapy 2001; 21(9):
1061-1069.
Piovesan EJ, Zukerman E, Kowacs PA, Werneck LC. COX-2 inhibitor for the treatment
of idiopathic stabbing headache secondary to cerebrovascular diseases. Cephalalgia
2002;22: 197-200.
von Peter S, Ting W, Serivani S, Korkin E, Okvat H, Gross M.et al. Survey on the
usecomplementary and alternative medicine among patients with headache
syndromes.Cephalalgia 2002;22:395-400.
Ho KH, Ong BKC. A community based study of headache diagnosis and prevalence in
Singapore. Cephalalgia 2002;23:6-13
Zanchin G, Maggioni F, Granella F, Rossi P, Falco L, Manzoni GC. Self-administexed
pain-relieving manoeuvres in primary headaches. Cephalalgia 2001 ;21 : 718-726.
Lauritzen M. Cortical spreading depression in migraine. Cephalalgia 2001;21: 757760
Edvinsson L. Sensory nerves in man and their role in primary headaches. Cephalalgia
2001;21:761-764
Jensen TS. Recent advances in pain research: implications for chronic headache.
Cephalalgia 2001.21:765-769
Iversen HK. Human migraine models.Cephalalgia2001;21:781-785
Jensen R. Mechanisms of tension type headache. ;Cephalalgia 2001;21:786-789
Bolay H, Moskowitz MA. Mechanism of pain modulation in chronic syndromes.
Neurology 2002;59(suppl):S2-S7
Lake III AE, Saper JR. Chronic Headache: New advances in treatment strategies.
Neurology 2002;59(Suppl 2):S8-S 13.
Bolay H, Reuter U, Dunn A, Chiarugi A, Boas D, Moskowitz M. Meningeal and central
trigeminovascular activation following cortical spreading depression. Cephalalgia
2001 ;21: 526
Sjahrir H, Nasution D, Rambe H. Prevalensi nyeri kepala paroksismal pada
mahasiswa FK.USU Medan. dibacakan di Biennieal Meeting PNPNCh, Surabaya 1978
14
Djali D, Sjahrir H. Pola penderita sefalgia pada poli neurologi FK.USU/RSHAM Medan.
Dibacakan padaPIT/Muker Perdossi, Malang 1998
Evers S, Rahmann A, Vollmer-Hasse J, Hussteds IW. Treatment of headache with
botulinum toxin A- a review according to evidence-based medicine criteria.
Cephalalgia 2002;22:699-710.
Gallagher RM. The Pain-Depression Conundrum: Bridging the Body and Mind. 21 st
Annual Scientific Meeting of the American pain Society. 2002
Headache Council Philippine Neurological Association:
Management in children and Adults. 1 st Edition. 2000
Guide
to
Headache
PA,
Stein
C.
Breaking
the
headache-possible
Pain
Barrier.
Nat
Ondo WG, Vuong KD, Derman HS. Botulinum toxin A for chronic daily headache: a
randomized, placebo-controlled, parallel design study. Cephalalgia 2004;24:60-65
Silvestrini M, Bartolini M, Coccia M, Baruffaldi R, Taffi R, Provinciali I. Topiramate in
the treatment of chronic migraine. Cephalalgia 2003;23:820-824
Gutman D, Nemeroff CB. The Neurobiology of Depression. Laboratory of
Neuropsychopharmacology, Department of Psychiatry, Emory University School of
Medicine,
Atlanta,
Georgia.
Available
from
http://www.medscape.com/viewrogram/2123 pnt CME Medscape 2002.
15
DeNoon D.Migraine Linked to Brain Lesions, damage worse with more frequent, more
severe
migraines.2004
WebMD.Inc.
available
from
http://content.health.msn.com/content/article/81/96863.htm
The International Classification of Headache Disorders,2nd Edition. Cephalalgia
2004;42 Supplement
Sjahrir H. Insidens jenis penyakit pasien yang berobat jalan dipraktek klinik saraf
Klinik spesialis Bunda tahun 2003
Kandel ER.Disorders of Mood:Depression, Mania, and Anxiety Disorders. In Principles
of Neural Science Ed. Kandel ER, Schwartz JR, Jessel MT. McGraw-Hill Health
Professions Division 2000; p 1209-1226.
16