BAB III
KASUS
Pasien masuk pada tanggal 25-Juli-2013, seorang laki-laki, berumur 48 tahun datang
dibawa oleh keluarganya karena sesak nafas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Primary Survey
Airway
-
Objektif
Kesan
Tindakan
Breathing
-
Objektif:
RR: 30 X/menit
Inspeksi
: Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas. Tidak
Kesan
: pasien sesak
Tindakan
Circulation
-
Objektif:
Akral : hangat
CRT
: < 2 detik
HR
: 120 X/menit
14
TD
: 120/80 mmHg
Tindakan: -
Disability
-
Objektif:
GCS: 15. E:4, V:5, M:6
Pupil: isokor, diameter: 3 mm, reflex cahaya +/+
Exposure
-
Objektif:
T: 36,8 C
Tidak terdapat luka ataupun kelainan pada tubuh pasien
Secondary Survey
Identitas Pasien
Nama
: Tn.H
Umur
: 48 tahun
: Penebang kayu
Status
: Menikah
Alamat
: Kampar
Masuk RS
: 25 Juli 2013
15
Anamnesis
: Auto-anamnesis
Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 5 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
-
Sejak dua minggu SMRS, pasien mengeluhkan sesak napas dan memberat 5 hari
SMRS.
Sesak nafas dirasakan menetap dan semakin lama semakin memberat, cenderung
bertambah jika beraktivitas.
5 hari SMRS pasien dirawat di Rumah Sakit Bangkinang karena sesak memberat,
sesak disertai batuk, dengan dahak berwarna putih, dahak dirasakan semakin banyak
dari sebelumnya, tidak ada darah, pasien lebih suka posisi duduk. Pasien dirawat 4
hari kemudian pulang ke rumah tetapi pasien kembali sesak dan akhirnya berobat ke
IGD RSUD Arifin Achmad.
Pasien merokok kira-kira selama 20 tahun dan telah berhenti merokok sejak dua
tahun yang lalu. Jumlah rokok yang dihabiskan dalam sehari rata-rata satu bungkus.
Pemeriksaan Umum
-
Kesadaran
: Komposmentis
Keadaan umum
BB
: 47 kg
TB
: 165 cm
16
-
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 120x/menit
Napas
: 30x/menit
Suhu
: 36,8 oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala
-
Mata :
Leher :
Toraks
- Paru :
- Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: sonor
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
: perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi
Ekstremitas
Akral hangat, udem (-), CRT <2
Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (25 juli 2013)
Hb
13,6 gr%
17
Leukosit
Trombosit
207.000 /mm3
Ht
44,5 vol%
RBC
Glukosa
105 mg/dL
Creatinin
0,9 mg/dL
Ureum
52,4 mg/dL
AST
119 IU
ALT
54,5 IU
ALB
2,95 g/dL
Kimia Darah
Diagnosis kerja
PPOK dengan eksaserbasi akut
Rencana Penatalaksanaan