PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Jl. Terusan Jakarta No. 75 Antapani - Bandung
FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA
I.

Identitas Keluarga
1. Nama Kepala Keluarga
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Status Perkawinan

Pekerjaan
Alamat

: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: Kawin / Cerai
Perkawinan yang ke : ........................................
Usia saat menikah yang pertama :
Suami : ....... tahun
Istri : ....... tahun
: ...................................................................
: RT .... RW .. No. . Desa/Kelurahan ........

2. Anggota Keluarga
No

Nama

Umur Sex Hubungan Perkawinan Pendidikan Pekerjaan

Keluarga Sdh / Blm

Ket.

3. Status kesehatan keluarga 6 bulan terakhir (semua jenis penyakit)

No

Nama

Umur Sex

~ Format Pengkajian Data Keluarga ~

Jenis Penyakit

Tempat Berobat

4. Pengambilan keputusan dalam keluarga :

Suami

Istri

Suami & Istri

Lain-lain ...

5. Kematian dalam 6 bulan terakhir

No

II.

Nama

Umur Sex Bulan & thn Sebab kematian

kematian

Ket.

Data Kesehatan Ibu

1. Ibu hamil

: Ada/tidak , bila ada HPHT : .......................................

Umur kehamilan : ............... Taksiran partus : .........

a. ANC
Tempat ANC

: Ya/tidak, bila ya sudah beberapa kali : .......................

:

Fasilitas kesehatan, dimana : .........................

Non kesehatan, dimana
: .....................
Jelaskan .....................................................................................................
Bila tidak ANC alasannya :
Tidak tahu
Tidak mau
Transportasi sulit ..
Jarak pelayanan kesehatan jauh
Lain-lain, (sebutkan) ........

b. Status Immunisasi Bumil :

Lengkap ...............................................
Belum Lengkap ...................................
Tidak Lengkap, alasan ........................
Tidak imunisasi, alasan ......................

c. Faktor resiko kehamilan :

d. Rencana persalinan

e. Status gizi

Ada, sebutkan ....................................

Tidak ada ...........................................
Fasilitas kesehatan, dimana ...............
Non kesehatan dimana ........................
Alasan ................................................
Baik

Sedang

Kurang

2. Ibu bersalin berdasarkan riwayat persalinan (anak terakhir bayi/balita)

a. Siapa yang menolong persalinan :
Petugas kesehatan
Dukun terlatih
Dukun tidak terlatih
Lain-lain
Alasan bersalin dengan dukun ...................................................

~ Format Pengkajian Data Keluarga ~

b. Tempat bersalin
Rumah
Rumah Sakit
Puskesmas
Dokter/bidan
Rumah dukun
Alasan bersalin di rumah/rumah dukun ............................................

Polindes

c. Kelainan dalam persalinan .........................................................................

3. Ibu Nifas :
a.Ibu nifas hari ke .............................. hari/minggu
b. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ?
ya
alasan .........................................................................................................
c.Bila ya, berapa kali ? : ............................... kali
d. Kapan : ................................... dan dimana ? .....................................

Tidak

4. Buteki (Pus yang memiliki anak < 2 tahun) :

a. Apakah ibu menyusui
Ya,
Tidak, bila tidak apa alasanya ...
....................................................................................................................
b. Berapa lama ibu menyusui :

0-4 bulan
4,1-1 tahun
1,1-2 bulan
Lain-lain, sebutkan
........................................................

5. Keluarga Berencana
a. Apakah KK termasuk
Pus
Non Pus
b. Akseptor KB :
Ya
Tidak, bila tidak apa alasannya .........
....................................................................................................................
c.Bila ya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan :
Pil
Suntik
MOW/MOP

IUD
Susuk
Kondom
Lain-lain, sebutkan ...........................

d. Berapa lama memakai alat kontrasepsi ? ............. tahun

Apakah diperiksa :
Ya
Tidak, bila tidak apa alasannya .....
....................................................................................................................
e.Tempat pelayanan KB di
Bidan/dokter
Puskesmas

RB/Klinik
RS
Lain-lain, sebutkan ...........................

6. Infertilitas :
a.Lama perkawinan ..................... tahun
b. Masalah infertilitas :
Ada
Tidak
c.Sudah memeriksakan diri : ya/tidak, Hasil pemeriksaan .................
7. Sistem Reproduksi :
a.Wanita Produktif
1). PMS/STD :

Apakah ada keluhan keputihan

Rasa gatal pada kemaluan
Masalah hubungan sexual
Keluhan buang air kecil
2). Apakah sudah periksa ? ya/tidak, jika tidak alasannya apa ? .............

~ Format Pengkajian Data Keluarga ~

3). Jika sudah periksa kemana .................................................................

b. Ibu menopause : ya/tidak bila ya, sudah berapa lama ? ...........................
Adakah keluhan sebelum manopause ? ya/tidak, bila ya apa keluhannya ...........
.................................................
c.Riwayat Abortus :
Apakah ibu pernah mengalami keguguran : Ya/tidak, bila ya sudah berapa
kali ................. kapan .............................................................
III. Data Kesehatan Anak
1. Keadaan gizi bayi/balita

Baik

Sedang

Buruk

2. Status immunisasi bayi

Immunisasi
Tidak immunisasi,
Alasan ..............................................................................................................
Bayi

BCG

HB
1

2 3

DPT
1

POLIO
3

1 2

Campak Lengkap/ Tidak

4

3. KMS bayi/balita
a. Apakah mempunyai KMS ? Ya/tidak
b. Bila ya, KMS terisi Ya/tidak
4. Penimbangan
a. Apakah bayi/balita ditimbang secara :
Teratur
Kadang-kadang
Tidak ditimbang, alasannya
.
5. Pemberian Pasi :
Sebelum 4 bulan alasannya .......
IV.

Setelah 4 bulan ........

Fasilitas/Sarana Kesehatan
1. Apakah di Desa ini ada dana sehat ?
Ada/tidak ada
2. Jika ada apakah keluarga ikut serta
Ya
Tidak, alasan ....................................................
3. Apakah di Desa ini ada Polindes ? Ada/tidak ada
4. Jika ada, apakah keluarga memanfaatkan
Ya
Tidak, alasan, ......

~ Format Pengkajian Data Keluarga ~