PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

KECAMATAN WALENRANG UTARA

KELURAHAN BOSSO

Alamat : Jl. Poros Palopo-Masamba Km. 25, Telp (0471)................

Kode Pos 91952

BOSSO

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor :

/KBS/XI/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Bosso

Kecamatan Walenrang Utara Kabupaten Luwu :
Nama
Jabatan

: DARWIS NASRUDDIN, S.Farm

: LURAH BOSSO
Menerangkan :

Nama
Tempat/ Tgl Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat

: JURNIA
: Bosso, 07 Januari 1982
: Islam
: Belum/tidak bekerja
: Lingkungan Pusun RT/RW (001/001) Kelurahan
Bosso, Kec.Walenrang Utara

Yang tersebut di atas benar warga Kelurahan Bosso Kecamatan

Walenrang Utara, yang telah telah melaporkan kehilangan
Barang/surat-surat penting berupa:
Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama JURNIA, Nik
7317164701820001
Waktu kejadian pada hari Selasa tanggal 10 November 2015
Tempat kejadian di sekitar Pasar Batusitanduk.
Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bosso, 13 November 2015

LURAH BOSSO

DARWIS

NASRUDDIN,

S.Farm
Nip.
: 19810321 2005
02 1 006