NAMA SISWA :

ABDUL AJIZ

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

ABDURRAHMAN RAMADANI

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

ABDUSSALAM

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

AINUN FITRIAH

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

BAYU ANGGARA

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

DEWI VITALOKA

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

DINA

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

ERNIYANTI

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

HAJID MAWARDI

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

HETI WAHYUNI

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

ISNA ROMI

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

JULI HASRIANI

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

LITA SURYANI

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

MUHAMMAD AGUS

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

MUHAMMAD RIDUAN

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SAMINA

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SHINTA MOLINA

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SITI CHOFIFAH.R

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SITI KHOTIJAH

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SOPIAN SAURI

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SUCI RAHMADINA

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SUNGING SUARGO AHLAK

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SYAHRIANNUR

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

VENI ANDRIAWAN

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

YANTO

KELAS : X A

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

ANISA

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

ARDIMANSAH

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

ATIQAH MUNIROH

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

BAGAS ADI SAPUTRA

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

BAMBANG KURNIAWAN

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

ELVIRA YULITA

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

GUNAWAN

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

ISWANTO

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

JA'FAR SIDIK

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

MITA YANTI

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

MUHAMMAD AMIN

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

NAIMAH NURHAYATI

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

NENENG ROSITA

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

NOVITASARI

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

NURHASANAH

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

PUTRI PUJIANTI

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

PUTRIYANA

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

RANI FEBIYOLA

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

RECY ARIANI

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

REDY WAHYUDA

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SELVI WULANDARI

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SITI HOTIJAH

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

TASYA GUSTIRA ABPRIYANTI

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

VENA DESIA NATALIA

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

YOPI GUNAWAN

KELAS : X B

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

DEDI GUNAWAN

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

DWI NUR SAFITRI

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

HERLI AKBAR

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

KARTINI

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

NOVA LESTARI NINGSIH

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

RAYANI NUR JAMJAMI

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

RODI HARTONO

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

RUDIANSYAH

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

RUSDIANA

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SARMAWI

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SISI ADELIA

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SISKA FITRIANA

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SITI FATIMAH

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SITI FAUZIAH

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SITI MARINA

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SUSANTO

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SUSI SUSANTI

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

TRI WAHYUNI SAFITRI

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

ANTIN RIANI

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

DESI WIRDANIA

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

MUNANDAR

KELAS : XI IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

ADI SAMARA

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

ENI SURYANTI

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

FITRI RANA

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

HISAMMUDIN

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

JUHAINI

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

KRISNA MALIK

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

LAILA SELVIANA

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

MUHAMMAD RIDWAN

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

MAULIAH

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

NURHALIMATUN AINI

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

PURNAMASARI

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

RAHMI YANTI

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

RATIH KUSUMA

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

RENNY SEPTIANI

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

RONI AGUSTIANSYAH

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SUMMA HARTINI

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SY. FAHAROZI

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SYARIF MHD HAMDI

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

YANTI

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

YUNI FITRI YANTI

KELAS : XII IPA

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

AGUNG PRASETIYO

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

AHDIANSYAH

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

APRIANDI

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

ARIF ILHAM

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

DENI ARI WANANDA

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

EDI GUNAWAN

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

EDDY SUSANTO

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

HENDRI MUTA'AT

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

IRWANDA

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

MESI

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

MUHAMMAD AFRIYADI

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

MUHAMMAD JUWANDA

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

MUHAMMAD NURSYAKIRIN

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

NOVIANDI

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

RIDWAN

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

RISA RAHMAWATI

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SELYANI

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

SYF. NURULUYUN

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

UTI MUHAMMAD NUR ADN

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

WILIANTO

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

YUNI RIANI

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........

NAMA SISWA :

ABDUL ADHIM

KELAS : XII IPS

NISN :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ...........................

JUMLAH SAUDARA
HOBI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

: .....
CITA-CITA
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. GURU/DOSEN
4. DOKTER
5. POLITIKUS
6. WIRASWASTA
7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
8. LAINNYA

OLAH RAGA
KESENIAN
MEMBACA
MENULIS
TRAVELLING
LAINNYA

ASAL SEKOLAH :
JENIS

1. SMP

2. MTs

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
KABUPATEN

:
:
:

....................
1. NEGERI 2. SWASTA
................

NO PESERTA UJIAN /SKHUN

................

DATA ORANGTUA/WALI
NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
ALAMAT
JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS

:
:
:
:
:
:

5. PAKET B

PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

DATA KARTU KELUARGA (KK)

NO. KARTU KELUARGA
:
NIK/NO. KTP
AYAH
: .........................
IBU
: .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015
0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM
1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP
2. SKTM
3. YATIM / PIATU
4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH
5. KELAINAN FISIK
6. KORBAN BENCANA
7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........

PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........