Kota,tanggal

Kepada
Yth Bpk. (sebutkan nama dosen pengasuh)
Di Universitas (sebutkan nama universitas)
Dengan hormat

Dengan ini, sayaberitahukan bahwa mahasiswa yang ber:

Nama
:
Nim
:
Ruang
:
Program Studi :
Fakultas
:
Tidak dapat mengikuti perkuliahan pada mata kuliah (sebutkan nama
mata kuliah) pada tanggal (sebutkan tanggal) yang bapak asuh,
dikarenakan sakit. Mohon dapat memakluminya, dan atas izin yang
diberikan saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya

(Nama Terang)