Identitas

Nama
Usia
Alamat
Pendidikan terakhir

:
:
:
:

tahun

Tidak Sekolah

Tamat SLTP/sederajat

Tidak tamat SD

Tamat SLTA/sederajat

Tamat SD/ sederajat

Akademika/PT

Riwayat Kehamilan
Usia kehamilan
:
Jumlah anak
:
Pengukuran
Berat badan sebelum hamil
Berat badan sekarang
Tinggi badan

:
:
:

kg
kg
cm

SIKAP
1. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan ibu?
a. Ya
b. Tidak
2. Sudah berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
a. 1 kali
b. 3 kali
c. > 4 kali
3. Dimana ibu memeriksakan kehamilan?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
4. Jika tidak pernah memeriksakan kehamilan ibu, apakah alasannya?
d. Jauh

e. Tidak Tahu Manfaatnya

f. Sibuk
g. Tidak ada biaya
h. Lain-lain,sebutkan........
5. Apakah ibu mengetahui fungsi pemberian tablet penambah darah (Tablet Fe) ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu mengkonsumsi tablet penambah darah?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika tidak, apakah alasannya?
b. Mual Muntah
c. Baunya Tidak Enak
d. Rasanya Tidak Enak

8. Jika ya, dari manakah ibu mendapatkannya?

a. Puskesmas
b. Bidan
c. Rumah Sakit
d. Beli Sendiri
9. Pada usia kehamilan berapakah ibu pertama kali mengkonsumsi tablet
penambah darah?
Sebutkan?
10. Sampai sekarang, sudah berapa kali ibu menerima tablet penambah darah?
Sebutkan?
PENGETAHUAN
1. Kapan menurut ibu sebaiknya mengkonsumsi tablet besi / tambah darah?
a. Diminum setiap hari
b. diminum setiap beberapa hari
c. diminum setiap minggu
2. Dengan apa sebaiknya tablet besi diminum?
a. Air Putih
b. Air Teh
c. Susu
d. Kopi
3. Apa manfaat tablet besi menurut ibu?
a. Untuk menambah darah
b. Mencegah anemia
c. Tidak tahu
4. Menurut ibu frekunsi makan ibu hamil sebaiknya berapa kali dalam sehari?
a. 1-2 kali sehari
b. 3-4 kali sehari

c. Lebih dari 4 kali sehari

5. Dalam 6 bulan terakhir , informasi tentang gizi apa saja yang pernah ibu
dapatkan?
a. Makanan sehat untuk ibu hamil
b. Pentingnya tablet besi untuk ibu hamil
c. Cara meminum tablet besi yang baik
d. Penambah BB saat kehamilan
Berilah tanda check list () pada kolom yang ibu sesuai
No.

Pertanyaan

1.

Anemia disebut juga penyakit kekurangan darah

2.

Anemia bukan penyakit keturunan

3.

Anemia disebabkan karena rendahnya kadar

Benar

Salah

hemoglobin dalam darah

4.

Darah tinggi pada ibu hamil dapat menyebabkan

anemia

5.

Ibu hamil lebih beresiko mengalami anemia

dibandingkan dengan ibu yang tidak hamil

6.

Pusing, pucat, dan lemah merupakan gejala dari

anemia

7.

Anemia dalam kehamilan dapat dicegah dengan

makan makanan yang mengandung zat besi

8.

Daging, hati ayam, telur, kacang hijau, kacang

merah, sayur-sayuran yang berwarna hijau
merupakan jenis makanan yang mengandung zat
besi

9.

Konsumsi tablet tambah darah dapat mencegah

anemia. Namun bila dikonsumsi dalam jangka
panjang dapat menyebabkan darah tinggi

10.

Konsumsi tablet tambah darah secara teratur

selama kehamilan dapat mencegah bayi lahir

prematur
11.

Tablet tambah darah sebaiknya dikonsumsi 1

tablet setiap hari dan paling sedikit 90 tablet
selama kehamilan

12.

Untuk mengurangi efek samping yang

ditimbulkan (rasa tidak enak, mual), tablet
tambah darah dapat dikonsumsi pada malam hari

13.

Apakah ibu mengkonsumsi tablet Fe bersamaan

dengan air teh?

14.

Apakah ibu mengkonsumsi tablet penambah

darah (tablet Fe) bersamaan dengan air jeruk
(asam)?

No. Pertanyaan
1.

Ya

Tidak

Dalam meminum tablet fe , ibu

menyesuaikan dengan dosis
yang dianjurkan petugas
kesehatan

2.

PERILAKU

Jika persediaan tablet fe telah

habis, ibu akan pergi ke salah
satu tempat pelayanan
kesehatan untuk memperoleh
tablet tersebut

3.

Ibu segera meminum tablet fe

pada saat ibu lupa

4.

Selama mengkonsumsi tablet

fe,ibu akan menghentikan
mengkonsumsi teh dan kopi

5.

Ibu mengkonsumsi tablet fe

dalam perut kosong