KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon : +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil : +6231-8280804
fmipa.unesa.ac.id

Yth.
Panitia OSN Pertamina 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: YUDO CHANDRASA WIRASADEWA

Alamat

: JL PURING 02 RT 93 RW 07 LK IV SSRENGAT

Tempat Tanggal Lahir : BLITAR, 19 JANUARI 1995

Perguruan Tinggi

: UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Jurusan

: KIMIA

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa akan ikut dan hadir pada kegiatan
Seleksi Tingkat Provinsi OSN Pertamina 2015 yang akan dilaksanakan pada hari Kamis, 15
Oktober 2015, di lokasi ujian sesuai dengan yang saya pilih.
Mengetahui,

Tertanda,

Ketua Jurusan Kimia FMIPA UNESA

Prof. Dr. Suyatno, M.Si.

NIP. 196507201991011001

Yudo Chandrasa Wirasadewa

NIM . 13030234001