STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1.

IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. E

Umur

: 41 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kayu Agung

Agama

: Islam

MRS Tanggal

: 23 April 2015

1.2.

ANAMNESA (Alloanamnesa)
Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena mengalami
penurunan kesadaran dan kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kanan yang terjadi
secara tiba-tiba.
Sejak 8 jam sebelum masuk Rumah Sakit penderita tidur siang dan tiba-tiba saat
dibangunkan penderita mengalami penurunan kesadaran dan kelemahan pada lengan dan
tungkai sebelah kanan. Saat serangan keluhan tidak disertai mual dan muntah, kejang,
pusing, sesak nafas dan jantung berdebar-debar. Sehari-hari penderita melakukan
pekerjaan dengan menggunakan tangan kanan. Penderita tidak dapat mengerti isi pikiran
yang disampaikan melalui lisan, tulisan dan isyarat. Penderita tidak dapat menyampaikan
isi pikirannya melalui lisan, tulisan dan isyarat.
Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat
penyakit jantung disangkal dan riwayat trauma disangkal.
Penderita baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

1.3.

PEMERIKSAAN (Tanggal 22 April 2014)

STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran

: (E:2, M:4, V:1) = 7

Gizi

: baik

Suhu Badan

: 36,5 C

Nadi

: 110 x/menit

Pernapasan

: 30 x/menit

Tekanan Darah

: 160/100 mmHg

Jantung

: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

: vesikuler (+)N, ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Anggota Gerak

: lihat status neurologikus

Genitalia

: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap

: Tidak kooperatif

Ekspresi Muka

: Wajar

Perhatian

: Tidak ada

Kontak Psikik

: Tidak ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: Normochepali

Ukuran

: Normocephali

Simetris

: simetris

LEHER
Sikap

: lurus

Deformitas

: tidak ada

Torticolis

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Pembuluh darah : tidak ada

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Penciuman

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Anosmia

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Hyposmia

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Parosmia

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

N.Opticus

Kanan

Kiri

Visus

tidak dapat diperiksa

Campus visi

V.O.D

tidak dapat diperiksa

V.O.S

Kanan

Kiri

Anopsia

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Hemianopsia

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Fundus Oculi
-

Papil edema

tidak dapat diperiksa

Papil atrofi

tidak dapat diperiksa

Perdarahan retina

tidak dapat diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan

Kiri

Diplopia

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Sikap bola mata

-

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

Deviation conjugae

tidak ada

tidak ada

Gerakan bola mata

Pupil
-

Bentuknya

bulat

bulat

Besarnya

3 mm

3 mm

Isokori/anisokor

isokor

isokor

Midriasis/miosis

miosis

miosis

Refleks cahaya
- Langsung

(+)

(+)

- Konsensuil

(+)

(+)

- Akomodasi

(+)

(+)

Argyl Robertson

(-)

(-)

Kanan

Kiri

Nn.Trigeminus
Motorik
-

Menggigit

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Trismus

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Refleks kornea

tidak ada

tidak ada

Sensorik
-

Dahi

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Pipi

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Dagu

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Kanan

Kiri

N.Facialis
Motorik
Mengerutkan dahi

tidak dapat diperiksa

Menutup mata

lagoftalmus (-)

Menunjukkan gigi

tidak dapat diperiksa

Lipatan nasolabialis

tidak ada kelainan

Bentuk Muka
-

Istirahat

normal

Berbicara/bersiul

tidak dapat diperiksa

Sensorik
2/3 depan lidah
Otonom

tidak dapat diperiksa

Salivasi

tidak ada

Lakrimasi

tidak ada

Chvosteks sign

N. Statoacusticus
N. Cochlearis

Kanan

Kiri

Suara bisikan

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Detik arloji

tidak dilakukan pemeriksaan

tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Weber

tidak dilakukan pemeriksaan

tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Rinne

tidak dilakukan pemeriksaan

tidak dilakukan pemeriksaan

N. Vagus dan Glossopharingeous

Arcus pharingeus

tidak dapat diperiksa

Uvula

tidak dapat diperiksa

Gangguan menelan

tidak dapat diperiksa

Suara serak/sengau

tidak dapat diperiksa

Denyut jantung

cepat

Refleks
-

Muntah

tidak ada

Batuk

tidak ada

Okulokardiak

tidak ada

Sinus karotikus

tidak ada

Sensorik
-

1/3 belakang lidah

tidak dapat diperiksa

N. Accessorius

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Memutar kepala

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

N. Hypoglossus

Kanan

Kiri

Mengulur lidah

tidak dapat diperiksa

Fasikulasi

tidak dapat diperiksa

Atrofi papil

tidak dapat diperiksa

Disartria

tidak dapat diperiksa

Columna Vertebralis
Kyphosis

: tidak ada

Scoliosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele : tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

MOTORIK
LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Kekuatan

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Tonus

normal

normal

Refleks fisiologis
-

Biceps

normal

normal

Triceps

normal

normal

P. Radius

menurun

normal

P. Ulna

Refleks patologis

normal

normal

Hoffman Ttromner

(-)

(-)

Trofik

(-)

(-)

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Kekuatan

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Tonus

normal

normal

Klonus
-

Paha

(-)

(-)

Kaki

(-)

(-)

Refleks fisiologis
-

KPR

menurun

menurun

APR

menurun

menurun

Refleks patologis
-

Babinsky

(-)

(+)

Chaddock

(-)

(+)

Oppenheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Schaeffer

(-)

(-)

Rossolimo

(-)

(-)

Mendel Bechterew

(-)

(-)

Refleks kulit perut

-

Atas

tidak dilakukan pemeriksaan

Tengah

tidak dilakukan pemeriksaan

Bawah

tidak dilakukan pemeriksaan

Trofik

tidak dilakukan pemeriksaan

SENSORIK
Tidak ada kelainan

GAMBAR

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan

Kiri

Kaku kuduk

(-)

(-)

Kerniq

(-)

(-)

Lasseque

(-)

(-)

Brudzinsky
-

Neck

(-)

(-)

Cheek

(-)

(-)

Symphisis

(-)

(-)

Leg I

(-)

(-)

Leg II

(-)

(-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

: belum dapat dinilai

Romberg

: belum dapat dinilai

Hemiplegic

: belum dapat dinilai

Dysmetri

: belum dapat dinilai

Scissor

: belum dapat dinilai

- jari-jari

: belum dapat dinilai

Propulsion

: belum dapat dinilai

- jari hidung

: belum dapat dinilai

Histeric

: belum dapat dinilai

- tumit-tumit

: belum dapat dinilai

Limping

: belum dapat dinilai

Rebound phenomen : belum dapat dinilai

Steppage

: belum dapat dinilai

Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai

Trunk Ataxia

: belum dapat dinilai

Limb Ataxia

: belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: tidak ada kelainan

Defekasi

: tidak dapat diperiksa

Ereksi

: tidak dapat diperiksa

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: tidak dapat diperiksa

Afasia sensorik

: tidak dapat diperiksa

Afasia nominal

: tidak dapat diperiksa

Apraksia

: tidak dapat diperiksa

Agrafia

: tidak dapat diperiksa

Alexia

: tidak dapat diperiksa

LABORATORIUM
Darah :

Urine :

GDS

warna : kuning

: 154 mg%

Ureum : 135 mg%

kejernihan : keruh

Creatinin : 0,7 mg%

protein : +2

Leukosit : 12.400 /mm3

leukosit : 1-2

Ht

eritrosit : penuh

: 46%

Trombosit : 153.000 / mm3

sel epitel : 1-2

Gol darah : AB

PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen foto cranium

: tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks

: tidak diperiksa

Rontgen foto columna vertebralis

: tidak diperiksa

Electroencephalografi

: tidak diperiksa

Electroneuromyografi

: tidak diperiksa

Electrocardiografi

: tidak diperiksa

Arteriografi

: tidak diperiksa

Pneumografi

: tidak diperiksa

CT-Scan

Lain-lain

: tidak diperiksa

RINGKASAN
Anamnesis

Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena mengalami

penurunan kesadaran dan kelemahan lengan dan tungkai sebelah kanan secara tiba-tiba.
Sejak 6 jam sebelum masuk RS penderita tidur siang dan tiba-tiba saat dibangunkan
mengalami penurunan kesadaran dan kelemahan anggota gerak sebelah kanan. Keluhan tidak
disertai mual, muntah, pusing, kejang, sesak nafas, dan jantung berdebar-debar. Mulut penderita
tidak tampak mencong. Sehari-hari penderita melakukan kegiatan dengan menggunakan tangan
kanan.
Riwayat darah tinggi (-), sakit jantung (-), kencing manis (-).
Penderita baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
Pemeriksaan :
Kesadaran

: Samnolen ( E3M5V1)

Tekanan darah : 230/140

Nadi

: 112 x/menit

Pernapasan

: 38 x/menit

: 36,5 C

LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Kekuatan

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Tonus

normal

normal

Refleks fisiologis
-

Biceps

normal

normal

Triceps

normal

normal

P. Radius

menurun

normal

P. Ulna

normal

normal

Refleks patologis
Trofik

Hoffman tromner

(-)

(-)

(-)

(-)

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Kekuatan

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Tonus

normal

normal

Klonus
-

Paha

(-)

(-)

Kaki

(-)

(-)

Refleks fisiologis
-

KPR

menurun

menurun

APR

menurun

menurun

Refleks patologis
-

Babinsky

(-)

(+)

Chaddock

(-)

(+)

Oppenheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Schaeffer

(-)

(-)

Rossolimo

(-)

(-)

Mendel Bechterew

(-)

(-)

DIAGNOSA KLINIK

: Hemiparese dextra spastic ec stroke non hemorragic

DIAGNOSA TOPIK

: Kapsula interna hemisferium sinistra

DIAGNOSA ETIOLOGI

: Trombosis serebri

PENGOBATAN
IVFD RL gtt x x/menit
Ranitidin 2x1 mg
Citicholine 2 x 500 mg
Neurodex 1x1 mg
Bisoprolol 1x2 mg

Aspilet 2x1 mg
PROGNOSA
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: dubia ad malam

DISKUSI

A.Diagnosis banding topik

1. Lesi di korteks hemisferium serebri
sinistra
- Defisit motorik (hemiparese

Pada penderita ditemukan gejala:

Hemiparese dextra tipe spastik

sinistra)
Gejala iritatif

Tidak ada kejang pada sisi yang

Gejala fokal (kelumpuhan tidak

lemah
Kelemahan lengan dan tungkai dextra

sama berat)
Defisit sensorik pada sisi yang

sama berat
Tidak ada kelainan

lemah
*Jadi kemungkinan lesi di korteks hemisferium serebri sinistra dapat disingkirkan.

2. Lesi di subkorteks hemisferium serebri

Pada penderita ditemukan

sinistra
gejala:
- Defisit motorik
Hemiparese sinistra tipe spastik
- Afasia motorik
Tidak ada afasia motorik
*Jadi kemungkinan lesi di subkorteks serebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

3. Lesi di kapsula interna

hemisferium cerebri sinistra
- Hemiparese/hemiplegi typica
- Parese n.VII sinistra sentral
- Parese n.XII sinistra sentral
- Kelemahan sisi yang lumpuh

Pada penderita ditemukan gejala:

Hemiparese dextra tipe spastik
Belum dapat dinilai
Belum dapat dinilai
Kelemahan sisi yang lumpuh sama

sama berat
berat
*Jadi kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium dextra belum dapat disingkirkan
Kesimpulan:
Diagnosis topik : Kapsula interna hemisferium sinistra
B. Diagnosis banding Etiologi:
1. Hemoragia serebri
2. Emboli serebri
3. Trombosis serebri

1. Hemoragia serebri, gejalanya:

- Kehilangan kesadaran > 30
-

menit
Terjadi saat aktifitas
Didahului sakit kepala, mual

Pada penderita ditemukan gejala:

- ada kehilangan kesadaran > 30 menit
- Terjadi saat istirahat
- Tanpa didahului sakit kepala, tanpa

dan muntah
disertai muntah dan mual
- Riwayat hipertensi
- tidak ada riwayat hipertensi
*Jadi kemungkinan etiologi hemoragia serebri dapat disingkirkan.

2. Emboli serebri, gejalanya:

Pada penderita ditemukan

gejala:
- - terjadi penurunan kesadaran >

- Kehilangan kesadaran < 30 menit

30 menit
- Ada artrial fibrilasi
- Tidak ada atrial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas
- Terjadi saat istirahat
*Jadi kemungkinan etiologi emboli serebri dapat disingkirkan.

3. Trombosis serebri, gejalanya:

- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat bangun tidur

Pada penderita ditemukan gejala:

- terjadi kehilangan kesadaran
- Terjadi saat bangun tidur

Terjadi saat istirahat

Terjadi saat istirahat
*Jadi kemungkinan etiologi trombosis serebri belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:
Diagnosis etiologi: Trombosis serebri

DISKUSI
A. Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisperium sinistra
B. Diagnosis banding Etiologi:
Trombosis serebri

LEMBAR FOLLOW UP
Tanggal

: 23 April 2015

Keluhan

: penderita mengalami penurunan kesadaran dan kelemahan pada lengan dan

tungkai sebelah kanan

Status generalis
-

Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
T

:
: E2M5V1 = 8
: 220/140 mmHg
: 112 x/menit
: 38 x/menit
: 36,5 C

Status Neurologis

Fungsi Motorik

LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Kekuatan

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Tonus

normal

normal

Refleks fisiologis
-

Biceps

normal

normal

Triceps

normal

normal

P. Radius

menurun

normal

P. Ulna

normal

normal

Refleks patologis
-

Hoffman tromner

(-)

(-)

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Kekuatan

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

Tonus

normal

normal

Klonus
-

Paha

(-)

(-)

Kaki

(-)

(-)

Refleks fisiologis
-

KPR

menurun

menurun

APR

menurun

menurun

Refleks patologis
-

Babinsky

(-)

(+)

Chaddock

(-)

(+)

Oppenheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Schaeffer

(-)

(-)

Rossolimo

(-)

(-)

Mendel Bechterew

(-)

(-)

DIAGNOSA KLINIK

: Hemiparese dextra spastic ec stroke non hemorragic

DIAGNOSA TOPIK

: Kapsula interna hemisferium sinistra

DIAGNOSA ETIOLOGI

: Trombosis serebri

Rencana Terapi

IVFD RL gtt x x/menit

Ranitidin 2x1 mg
Citicholine 2 x 500 mg
Neurodex 1x1 mg
Bisoprolol 1x2 mg
Aspilet 2x1 mg