G5P3A1 HAMIL 37 MINGGU BELUM INPARTU DENGAN

OLIGOHIDRAMNION + PER + JANIN GEMELLI HIDUP PRESENTASI

KEPALA-KEPALA
Oleh :
Dera Apriyunita, S.Ked
NIM : 71 2014 045

Pembimbing :
dr. H. Didi Askari Pasaribu,.Sp.OG

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM BARI PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

PENDAHULUAN
suatu kehamilan
dengan dua janin atau
lebih : dapat berupa
kehamilan ganda /
gemelli (2 janin),
triplet (3 janin),
kuadruplet (4 janin),
quintuplet (5 janin)
dan seterusnya.

- Frekuensi kembar monozigotik 4

per 1000 kelahiran.
- Frekuensi
kembar
dizigotik
bervariasi dipengaruhi oleh usia
ibu serta paritas. (meningkat
dari 3 per 1000 kelahiran pada
ibu berusia di atas 20 tahun
hingga 14 per 1000 kelahiran
pada ibu berusia 35 40 tahun)

Di Indonesia, terdapat satu kasus kembar

siam untuk setiap 200.000 kelahiran.

Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari

pada kehamilan tunggal.
pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami
anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan
postpasrtum -> prognosis untuk ibu lebih jelek bila
dibandingkan pada kehamilan tunggal.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena
premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan
obstetrik karena kelainan letak janin.
Beberapa komplikasi pada kehamilan kembar dapat
berkurang atau dicegah bila kehamilan kembar dapat
didiagnosa lebih awal.

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu
kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multiple
dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2 janin), triplet (3
janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan
seterusnya.
Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum
dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang
dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio
(monozigotik).

Klasifikasi
Kehamilan Kembar Monozigotik
yang terjadi dari satu telur.
\

Kehamilan Kembar Dizigotik

Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion.

3. Superfekundasi dan
superfektasi

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada

ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu
pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan
kembar dizigotik. Superfektasi adalah kehamilan kedua yang terjadi
beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi.
Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat
ditemukan pada kuda

Epidemiologi
Frekuensi kehamilan kembar berdasarkan rumus Hellin :
1.
Gemelli 1 : 89
2.
Triplet 1 : 7.921
3.
Kuadriplet 1 : 704.969
4.
Quintiplet 1 : 62.724.241
Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi yang tinggi dari pada bangsa kulit putih. Angka
tertinggi ditemukan di Finlandia dan terendah di Jepang.
Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan primipara frekuensi kehamilan
kembar naik sampai 18,9 per 1000 persalinan untuk oktipara

Etiologi
Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai
pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2
telur.
Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa,
hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali
mempengaruhi
terjadinya
kehamilan
kembar
itu.
Diperkirakan sebabnya ialah : faktor penghambat pada
masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.

Patofisiologi
Kembar monozigotik : ketika sel telur tunggal terbuahi dan
membentuk
satu
zigot
(monozigotik).
Dalam
perkembangannya, zigot tersebut membelah menjadi
embrio yang berbeda. Kedua embrio berkembang menjadi
janin yang berbagi rahim yang sama.
Kembar dizigotik (dikenal sebagai "kembar non-identik") :
zigot-zigot yang terbentuk berasal dari sel telur yang
berbeda. Terdapat lebih dari satu sel telur yang melekat
pada dinding rahim yang tebuahi oleh sel-sel sperma pada
saat yang bersamaan. Pada manusia, proses ovulasi
kadang-kadang melepaskan lebih dari satu sel telur matang
ke tuba fallopii yang apabila mereka terbuahi akan
memunculkan lebih dari satu zigot.

Diagnosis
Anamnesis

Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua kehamilan
Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
Uterus terasa lebih cepat membesar
Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar

Inspeksi dan palpasi

Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya;
Gerakan janin terasa lebih sering
Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan
oleh edema atau obesitas;
Polihidramnion;
Banyak bagian kecil yang teraba;

Auskultasi
Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm;

Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah
merah menurun, berhubungan dengan peningkatan
volume darah. Anemia mikrositik hipokrom sering kali
muncul pada kehamilan kembar.

Ultrasonografi

Kembar dizigot pada

kehamilan 6 minggu
dilihat
dengan
ultrasonografi

DIAGNOSIS PASTI

a.
b.

c.
d.

Diagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila

ditemukan,:
Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggun
Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan
dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per
menit
Sonogram pada trimester pertama
Rontgen foto abdomen

Komplikas
i
IBU

JANIN

Anemia
Hipertensi
Partus prematurus
Atonia uteri
Perdarahan pasca persalinan

Prematuritas
Hyalin Membran Disease (HMD)
Asfiksia saat kelahiran atau depresi
napas perinatal
Infeksi Streptococcus group
KRangkaian perfusi balik arteri pada
janin kembar (twin reverse-arterialperfusion/TRAP)
Vanishing Twin Syndrome
Twin-to-twin Transfusion Syndrome
Kembar Siam
Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

Prognosis
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari
pada kehamilan tunggal.
Angka kematian perinatal tinggi
Kematian bayi kedua lebih tinggi dari pada bayi pertama

OLIGOHIDRAMNION

Volume cairan amnion pada kehamilan aterm rata-rata ialah

800 ml, cairan amnion mempunyai pH 7,2 dan massa jenis
1,0085. Setelah 20 minggu produksi cairan berasal dari urin
janin. Janin juga meminum cairan amnion (diperkirakan 500
ml/hari)
Kondisi oligohidramnion terjadi bila jumlah air ketuban
<800 cc.
Marks dan Divon menemukan oligohidramnion 12% dari
511 kehamilan dengan usia kehamilan 41 minggu atau
lebih

Kondisi yang dikaitkan dengan

Oligohidramnion
Janin

Plasenta

Ibu

1.

Abnormalitas kromosom

1.

Solusio

1.

Insufisiensi uteroplasenta

2.

Anomali kongenital

2.

Transfusi kembar ke kembar

2.

Hipertensi

3.

Restriksi pertumbuhan

3.

Preeklampsia

4.

Kematian

4.

diabetes

5.

Kehamilan lebih bulan

6.

Ruptur membran

Prognosis
Keluaran janin pada umunya
buruk
pada
oligohidramnion.
Shenker
dkk.,
(1991)
menguraikan 80 kehamilan yang
hanya
setengah
janinnya
selamat.

10 dari 25 janin yang secara

fenotipe
normal,
mengalami
abortus spontan atau lahir mati
karena hipertensi berat pada ibu,
hambatan pertumbuhan janin,
atau solusio plasenta.

Dari 14 bayi hidup, 8 diantaranya

kurang bulan dan 7 meninggal.
Janin yang berkembang baik
sebelum usia kehamilan 37
minggu memiliki risiko kelahiran
kurang bulan tiga kali lipat

PREEKLAMPSIA RINGAN
Adalah suatu sindroma spesifik kehamilan dengan
menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya
vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel
Pada preeklampsia ringan tanda dan gejala :
Tekanan darah sistolik 140 atau kenaikan 30 mmHg dengan interval
pemeriksaan 6 jam.
Tekanan darah diastolik 90 atau kenaikan 15 mmHg dengan interval
pemeriksaan 6 jam.
Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu
Proteinuria 0,3 g atau lebih dengan tingkat kualitatif plus 1 sampai 2
pada urine kateter atau urine aliran pertengahan.

Diagnosis preeklampsia ringan ditegakkan berdasarkan

timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema
setelah kehamilan 20 minggu.
Hipertensi : sistolik/diastolik 140/90 mmHg. Kenaikan
sistolik 30 mmHg dan diastolik 15 mmHg tidak dipakai
lagi dalam kriteria preeklampsia.
Proteinuria : 300 mg/24 jam atau 1 +
Edema : edema lokal tidak dimasukkan lagi dalam kriteria
preeklampsia, kecuali edema pada lengan, muka dan perut,
edema generalisata.

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
No. RM: 51.27.62
MRS
: 18 januari 2016, pukul 14 : 34
Nama Pasien : Ny. M
Umur : 38 tahun
Agama: Islam
Alamat: Jalan KH. Umar Hasan, RT 002, Dusun I, Desa
Bangun Jaya, kecamatan Tanjung Batu, Sumatera Selatan
Pendidikan
: SD

Nama suami : Tn. H

Umur
: 37 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Jalan KH. Umar Hasan,
RT 002, Dusun I, Desa Bangun Jaya,
kecamatan Tanjung Batu, Sumatera
Selatan

Keluhan Utama
Ingin melahirkan

Riwayat Perjalanan Penyakit

Mengaku hamil 9 bulan anak kelima, gerakan
janin masih dirasakan, riwayat abortus 1 kali,
riwayat keluar air-air (-), bloodshow(-), os sudah
di usg oleh dr. Kurniawan,Sp.OG. dengan gemelli
dan oligohidramnion dengan hamil 36 minggu.

PEMERIKSAAN FISIK

Status
Generalis
( saat masuk
RS tanggal
18 januari
2016)

Keadaan Umum : baik

Kesadaran
:
compos mentis
Tinggi Badan
: - cm
Berat Badan
: 64
kg
Tekanan Darah :
140/90 mmHg
Nadi
: 78
x/menit
Pernapasan
: 20
x/menit
Suhu
: 37,0 C

Pada pemeriksaan
obstetri saat masuk
rumah sakit tanggal
18 januari 2016 pada
pukul 14.34 WIB
didapatkan :
Pemeriksaan luar :
Abdomen
Palpasi: Tinggi fundus uteri
2 jari dibawah prosessus
xiphoideus, memanjang,
punggung kiri, preskep
dengan gemelli, DJJ 148
x/menit

Pemeriksaan Dalam:
Tidak dilakukan

DIAGNOSIS
G5P3A1 HAMIL PRETERM INPARTU JANIN GEMELLI HIDUP
DENGAN OLIGOHIDRAMNION DAN PER

TERAPI
Tanggal 18 januari 2016 (di PONEK)
Observasi KU dan TV
IVFD RL : D5% gtt 20 x/menit
Inj. Dexametasone 3 x 1 amp (10 mg)
Amoxicilin 3 x 1 (500 mg) P.O
Nipedipine 3 x 1 tab (10 mg)
R/ transfusi 2 kolf PRC, perbaikan Hb > 10 g/dl
Pasang kateter

Diagnosa pra bedah :

G5 P3 A1, hamil 36 minggu inpartu, dengan gemelli +
oligohidramnion + PER
Diagnosa post bedah :
P4A1 post sc a/i PPI + Gemeli + Oligohidramnion
Laporan Operasi
Tanggal 21 januari 2016
Operasi dimulai pukul 09.30
10.30 WIB
Operasi selesai pukul 10.30 WIB

FOLLOW UP

IV. PEMBAHASAN
Telah dilaporkan sebuah kasus dari seorang pasien berjenis
kelamin perempuan berusia 38 tahun yang masuk ke PONEK RSUD
Palembang Bari pada tanggal 18 januari 2016 pukul 12.34 WIB.
Dengan keluhan utama ingin melahirkan. Os mengaku hamil
sembilan bulan dengan kehamilan kembar. Os sudah USG dengan
dr. Kurniawan Sp.OG dinyatakan kembar dan ketuban minimal.
Dari data rekam medik didapatkan identitas pasien, keluhan
utama, riwayat perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik, diagnosis,
hasil pemeriksaan penunjang dan terapi. Berdasarkan analisis
menggunakan data yang sudah didapatkan bahwa data tidak
lengkap.

Dari identitas pasien, tidak didapatkan data

mengenai pekerjaan pasien, pendidikan dan
pekerjaan suami. Tidak ditemukan data yang lengkap
mengenai riwayat perjalanan penyakit.
Dari status didapatkan keluhan utama ingin melahirkan. Os
mengaku hamil sembilan bulan dengan kehamilan kembar.
keluhan gerakan janin masih dirasakan, riwayat keluar air-air (-).
Selain itu harusnya ada juga keterangan mengenai apakah pasien
sudah merasakan mules yang menjalar kepinggang dan keluar
darah lendir untuk menegakkan diagnosis apakah pasien dalam
keadaan inpartu atau tidak dan riwayat darah tinggi sebelumnya
untuk menegakkan jenis hipertensi dalam kehamilan.

dari hasil anamnesis bisa disimpulkan adanya preeklampsia

dimana menurut teori Disebut preeklampsia ringan jika
timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema setelah
kehamilan 20 minggu. Dari data rekam medik tidak terdapat data
mengenai riwayat menstruasi, riwayat pernikahan, riwayat
kehamilan dan persalinan. Karena hal ini penting untuk
kepentingan status obstetri pasien, apakah Os memiliki riwayat
obstetrik yang baik atau tidak.
Selain itu pada anamnesis terdapat riwayat os kontrol ke dokter
kandungan dan USG akan tetapi tidak di tanyakan mengenai
riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit dalam keluarga,
sedangkan hal ini penting untuk mengetahui faktor risiko penyulit
pada kehamilan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan data yang tidak

lengkap mengenai tinggi badan pasien. Pada status
obstetrikus pada pemeriksaan luar didapatkan Tinggi
fundus uteri 2 jari dibawah prosessus xiphoideus,
memanjang, punggung kiri, preskep dengan gemelli,
DJJ 148 x/menit

Pemeriksaan dalam tidak dilakukan seharusnya

dilakukan untuk menilai portio, pembukaan, selaput
ketuban, penurunan kepala. Menurut teori
pemeriksaan obstretikus terdiri dari pemeriksaan luar
berupa pemeriksaan Leopold, DJJ, His, tafsiran berat
janin dan pemeriksaan dalam terdiri dari inspekulo dan
vaginal toucher meliputi konsistensi portio, posisi
portio, pembukaan, selaput ketuban, petunjuk, bagian
terbawah, penurunan kepala dan pendataran.

DIAGNOSIS
Diagnosis pada kasus ini
sehingga dapat dihitung usia
kurang tepat dilihat dari
kehamilannya 37 minggu (aterm)
anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Didapatkan HPHT: 23-42015
belum inpartu dengan PER
Gerakan janin masih
dirasakan, riwayat keluar airair (-) TD 140/90 mmHg
Riwayat USG Oligohidramnion Sehingga dapat didiagnosis G5P3A1 hamil
37 minggu belum inpartu dengan
+ Gemelli presentasi kepalaOligohidramnion + PER + janin gemelli
kepala.
hidup Presentasi kepala-kepala.

Nifedipine sebenarnya tidak

diberikan pada preeklampsia
ringan menurut teori pada
preeklampsia hanya
dianjurkan diet cukup protein,
rendah karbohidrat, lemak
dan garam jadi pemberian
nifedipin pada pasien ini juga
kurang tepat.

Tatalaksana yang
diberikan sebaiknya
pemberian cairan
intravena sudah
benar,

Rencana transfusi 2 kolf pada Hb 8,8

g/dl berdasarkan klasifikasinya Hb 8,8
g/dl masuk dalam kategori anemia
sedang sebenarnya belum diharuskan
untuk dilakukan transfusi karena
transfusi dilakukan jika terjadi anemia
berat, yaitu kadar Hb < 7 g/dl.
Pemasangan kateter sudah tepat
karena untuk mengurangi aktivitas
pasien dan indikasi dilakukannya
operasi.

Tatalaksa
na

injeksi dexametasone
sebenarnya diberikan 2 x 2 amp
(10 mg) dan diberikan pada usia
kehamilan pada minggu ke 2734 selam dua hari, jadi
pemberian dexametasone
sebenarnya sudah tidak perlu.

Pemberian amoxicilin
tablet sebenarnya kurang
tepat karena pada pasien
ini sudah dipasang infus
jadi sebaiknya antibiotik
diberikan secara
intravena saja.