REFERAT

ULKUS PEPTIKUM

Disusun oleh: Putie Hapsari, dr

Pem im in!: Mamam "astaman, dr#, Sp$%K$D

SU$%$A&IA' $EDAH DI&ESTIF $A&IA' ILMU $EDAH FAKULTAS KED(KTERA' U'PAD) RS DR# HASA' SADIKI' $A'DU'& *++,

DEFI'ISI Ulkus peptikum adalah kerusakan korosif oleh asam lambung terhadap epithel yang rentan dan dapat terjadi pada bagian bawah esofagus, lambung dan duodenum , yang terjadi pada mukosa, submukosa dan kadang-kadang sampai ke lapisan muskularis. Namun, memungkinkan pula dijumpai ulkus pada jejunum setelah dilakukan gastrojejunostomi, bahkan kadang-kadang pada ileum setelah gastroileostomi. Terjadinya ulkus gaster lebih disebabkan kegagalan mekanisme proteksi mukosa lambung, sedangkan ulkus duodenum lebih disebabkan oleh hipersekresi asam lambung.

Gamb.1 : Ulkus pada duodenum dan gaster umber gamb. : ---#medi.inenet#.om

EPIDEMI(L(&I !i "merika erikat, ulkus peptikum mengenai #,$-$,% juta orang setiap

tahunnya, dengan insidensi lebih kurang & juta kasus pada ulkus duodeni dan '(.((( kasus ulkus gaster. !ibandingkan ulkus duodenum, ulkus gaster lebih sering terjadi pada orang yang lebih tua )rata-rata lebih tua 1( tahun*, insidensi pun+ak pada usia antara %( dan ,% tahun, dan wanita lebih sering. -eli+oba+ter pylori adalah penyebab pada lebih dari '% . ulkus duodeni dan /(. ulkus gaster sedangkan N "0!s hanya sekitar 1(-#(..

ETI(L(&I DA' PAT(&E'ESIS Untuk lebih mengetahui bagaimana suatu ulkus peptikum terjadi, maka terlebih dahulu akan dijelaskan mengenai fisiologis sekresi asam lambung. Gaster dapat dibagi menjadi 1 area, yaitu: area kelenjar oksintik )/(. dari permukaan mukosa gaster*, dan srea kelenjar abtral )1(. dari permukaan mukosa gaster*. 2arakteristik utama area kelenjar oksintik adalah adanya sel parietal yang mengsekresi asam karena aktifitas proton pumps di kanalikuli sekresi intraseluler selsel permukaan intraluminal. edangkan karakteristik dari area kelenjar antral adalah sel-sel G yang terakumulasi di kur3utura minor. el-sel G ini memproduksi,

menyimpan, dan melepaskan gastrin sebagai hormon utama gaster yang melepaskan histamine dari enterochromaffin-lile cells (ECL-cell).

Gastrin berperan pada le3el intracellular signaling pathways bersama dengan histamine dan a+etyl+holine )"+h*, menstimulasi sel-sel parietal. 4eberapa sel lain yang ikut berperan antara lain: Gr-cells memproduksi ghrelin, !-+ells memproduksi somatostatin ) T*, entero-chromaffin (EC) cells menrangsang pembentukan "N5, T menghambat dan entero-endocrine (EE) cells memproduksi melatonin )6T*.

sekresi asam se+ara parakrin se+ara langsung pada sel-sel parietal dan se+ara tidak langsung dengan menghambat pelepasan histamin dari ECL cells. -istamin, sebagai reaksi terhadap gastrin, terakti3asi di sel-sel parietal melalui membrane-bound histamine-H2 receptors, akti3asi adenylate +y+lase, dan pembentukan adenosine #7,%7-+y+li+ monophosphate )+"65*. +"65 berperan intraselular menstimulasi sekresi asam lambung.

5ada ulkus peptikum terjadi kerusakan mukosa dengan besar dan kedalaman # mm atau lebih. 8aktor kontribusi penting untuk terjadi ulkus adalah -. pylori, N "0!s, asam pepsin. 9fek patologis N "0!s adalah melalui inhibisi :y+loo;ygenase ):<=-1* pathway, dimana pada keadaan normal dihasilkan prostaglandin yang bersifat protektif. edangkan efek patologis infeksi -. pylori melalui 3ariasi mekanisme sebagai berikut: 1. -. pylori menghasilkan urease. Urease akan menghidrolisis urea menjadi amonia dan karbondioksida. 5ada keseimbangan amonia dan air akan dihasilkan ion yang dapat menyebabkan kerusakan mukosa 1. -. 5ylori menghasilkan protein yang merupakan faktor kemotaktik untuk netrofil dan monosit yang berperan pada inflamasi )proinnflammatory +ells* #. -. pylori menghasilkan protease yang merusak lapisan mukosa. Ul/us &aster 5enyebab ulkus gaster adalah multifaktorial. Ulkus gaster dapat terjadi pada keadaan normoklorida, hiperklorida atau agak jarang pada keadaan hipoklorida. ehingga dapat dikatakan ulkus gaster terjadi karena adanya defek barier mukosa gaster, sebagai konsekwensinya penggunaan acid blocking agent kurang bermanfaat. 9tiologi ulkus gaster adalah : 1. Gastritis oleh -. pylori menyebabkan terjadinya difusi terbalik asam pepsin lewat mukosa yang terluka sehingga berkembang menjadi ulkus 1. >efluk bile yang masuk ke lambung #. <bat-obatan )N "0!s, steroid, alkohol, dan nikotin* ?. 6akanan yang iritan Ul/us Duodenum Terjadi karena ketidakseimbangan faktor pertahanan mukosa dan peningkatan a+id load di duodenum, sebagai berikut: 1. -ipersekresi asam : pada penderita ulkus duodenum terjadi hipersekresi asam lambung karena kenaikan jumlah sel parietal )obstruksi parsial pilorus yang menyebabkan pelepasan gastrin akibat distensi antrum* atau terjadinya perangsangan sel parietal oleh N. @agus dikaitkan dengan stress.

1.

>esistensi mukosa : berkurangnya faktor pelindung )asam bikarbonat yang dihasilkan mukosa duodenum*. -ubungan merokok dengan ulkus ini disebabkan oleh karena terganggunya motilitas dan terhambatnya sekresi bikarbonat oleh pankreas.

DIA&'(SIS Anamnesis >iwayat penderita tukak peptik biasanya khas yaitu adanya rasa sakit perih, kira-kira 1 jam setelah makan, terutama pada ulkus duodenum. >asa sakit tersebut akan hilang bila perut diisi makanan yang tidak merangsang. >iwayat tersebut menyokong diagnosis, tetapi bila keluhan tersebut tidak ada belum dapat menyingkirkan diagnosis tukak peptik. "da penderita dengan keluhan tidak khas, malahan ada yang tidak ada rasa apa-apa dibawa ke dokter dengan hematemesis dan melena dan setelah dilakukan endoskopi ternyata menderita ulkus peptik yang aktif dan berdarah. 0ni yang disebut silent ul+er. Ulkus peptikum yang tidak menimbulkan rasa sakit atau gejala lain tidak jarang terjadi pada usia lanjut. !engan demikian sudah jelas bahwa anamnesis saja, tidak dapat menentukan adanya ulkus peptikum. Aalaupun demikian, anamnesis yang teliti masih diperlukan dan sangat membantu untuk menentukan pengobatan yang tepat, misalnya riwayat perdarahan yang berulang atau sakit perut yang residif beberapa kali dalam satu tahun. Pemeri/saan 0isi/ 5emeriksaan fisik pada penderita ulkus peptik tidak selalu memberikan data yang dapat membantu. Tidak selalu ada nyeri tekan di epigastrium atau daerah duodenum. 4ila ada nyeri dapat membantu 5erlu diperhatikan apakah ada tanda-tanda perforasi. "pakah ada anemia yang mungkin disebabkan karena perdarahan. "dakah tanda-tanda obstruksi Pemeri/saan la oratorium Uji darah samar di tinja biasanya positif bila terdapat perdarahan ringan. 4"< dan 6"< lebih tinggi dari normal, dan gastrim serum meningkat )normal %(-1(( pgBml*

Pemeri/saan Ront!en !apat dilakukan pemeriksaan dengan kontras ganda, yang diperlukan untuk melihat lesi-lesi ke+il dan keganasan pada ulkus. 5ada deformitas bulbus duodenum sering sukar dilihat apakah masih ada tukak yang aktif. 6ungkin deformitas pada bulbus merupakan suatu jaringan parut saja, sedangkan tukaknya sudah sembuh Endos/opi 9ndoskopi adalah +ara yang paling baik untuk menegakkan diagnosis ulkus peptik. 2euntungan endoskopi adalah : 1. Ulkus yang ke+il dan kelainan ke+il lain seperti erosi dapat ditemukan 1. 4ila ada ke+urigaan ke arah keganasan dapat dilakukan biopsi #. 4rushing se+ara terarah dapat dikerjakan untuk pemeriksaan sitologi bila ada kemungkinan keganasan ?. 4ila ada perdarahan dapat ditentukan sumbernya %. !apat dilihat apakah masih ada perdarahan aktif ,. "man dikerjakan berulang PE'A'&A'A' 5ada prinsipnya penanganan ulkus duodenum sama dengan ulkus duodeni, yaitu terdiri dari: 1. Terapi konser3atif 1. Terspi medikamentosa #. 5embedahan Terapi definitif pada ulkus duodeni yang insidensi tukak malignanya jarang, bertujuan menurunkan hipersekresi asam lambung dengan +ara melakukan 3agotomi dan reseksi sebagian dinding lambung yang memproduksi asam. edangkan terapi definitif ulkus gaster yang insidensi tukak malignanya tinggi, reseksi lambung yang mengandung tukak untuk konfirmasi keganasan merupakan keharusan sedangkan tujuan menurunkan hipersekresi diupayakan untuk men+egah kekambuhan. 5embedahan emergensi dilakukan bila terjadi komplikasi ulkus peptik. Terapi Konser1ati0

Termasuk di sini pengaturan diet. !asarnya adalah makan sedikit dan berulang makanan mudah di+erna, tidak merangsang, kemungkinan dapat menetralisir asam lambung serta melarang makanan pedas, asam dan alkohol Terapi medikamentosa !ilakukan pada ulkus peptikum tanpa disertai komplikasi. ekarang ini telah tersedia berbagai obat yang dapat menurunkan keasaman lambung dan obat yang dapat meningkatkan pertahanan mukosa. :ara kerja obat-obatan tersebut adalah berdasarkan fisiologi gaster dalam menghasilkan asam. "sam disekresi lambung melalui berbagai rangsang. el parietal sendiri mempunyai # reseptor yaitu reseptor histamin, kolinergik, dan gastrin. >angsang 3agus melalui 1 6ekanisme: langsung melalui iner3asi kolinergik pada sel parietal dan se+ara tidak Cangsung dengan dihasilkan mediator hormonal )gastrin* kedua mekanisme ini 6erangsang reseptor gastrin dan kolinergik melalui Terapi bedah ejarah Terapi bedah untuk ulkus duodeni, yaitu gastrojejunostomi pertama kali dilakukan oleh :odi3illa pada tahun 1/'#. pada saat itu prosedur ini menjadi pilihan untuk ulkus duodenum maupun ulkus gaster. !ua puluh tahun kemudian, gastrektomi ekstensif yang dikembangkan oleh @on -aberer dan 8insterer mulai menggantikan piloroekstomi yang sebelumnya merupakan operasi pilihan. ementara itu pada tahun 1'11. laterjet, mengkombinasikan prosedur 3agotomi dengan conser ati e gastrectomy! !"N 5"!" T"-UN 1'1% +hiassi melakukan tindakan kombinasi 3agotomi dengan drainase. 6aka kejayaan reseksi gaster yang dikembangkan @on -aberer terus berlangsung sampai tahun 1'?#, dimana pada saat itu !ragstedt dan <wens kembali memperkenalkan truncal agotomy bilateral pada terapi ulkus duodenum, yang merupakan penatalaksanaan modern ulkus peptikum berdasarkan pada pengetahuan bahwa ternyata agal dri e mendorong dihasilkannya asam. 4anyak ahli mulai men+urahkan perhatiannya pada obat-obatan antiulkus sehingga antara tahun 1'/( dan 1''( terapi ulkus dengan obat-obatan ini mulai menutupi peran bedah pada penanganan ulkus peptikum. Terapi bedah dilakukan bila: 1. setelah /-11 minggu dengan terapi medikamentosa gagal. 1. ulkus rekuren meskipun telah mendapat terapi yang adekuat

#. terjadi komplikasi perdarahan )1(.* perforasi )$.* obstruksi )1-?.*

indikasi lain: 1. perdarahan ke+il berulang 1. terjadi fistula )gastrokolika, duodenokolika, duodenobiliaris* #. ulkus karena keganasan Denis-jenis operasi pada ulkus peptikum 1. 5arietal +ell 3agotomy !ikenal juga dengan highly selective vagotomy# <perasi ini mempunyai efek samping minimal. !ilakukan dener3asi saraf-saraf untuk sel-sel parietal pada fundus dan +orpus gaster dengan mempertahankan iner3asi pada antrum, pylorus dan sisa G0 tra+t lainnya. :ara ini tidak dilakukan pada ulkus dengan obstruksi, karena pada ulkus dengan obstruksi diperlukan desobstruksi dengan antrektomi dan 3agotomi. !emikia halnya ulkus prepilorik juga sering terjadi obstruksi sehingga lesi yang demikian harus ditangani dengan antrektomi dan 3agotomi. 0ndikasi umum: perforasi ulkus peptikum, dapat juga dilakukan bila pasien stabil, perdarahan atau ulkus yang intractable. 2euntungan: tidak ada efek samping diare atau dumping syndrome seperti pada trucal agotomy. Tabel 1. >elati3e indi+ations and +ontraindi+ations 8or 5arietal :ell @agotomy 0ndi+ation :ontraindi+ation 9le+ti3e treatment of intra+table 5repylori+ or gastri+ ul+er duodenal ul+er disease 9mergent treatment of bleeding <utlet obstru+tion duodenal ul+er in a stable patient 9mergent treatment of perforated 5atien reEuiring ul+erogeni+ duodenal ul+er in a stable patient medi+ations after diagnosis )minimal soilage, few +omorbidities* :igarette smoker

>ekurensi ber3ariasi sekitar %-1(. tergantung pada pengalaman operator. 5ada jaman modern ini penanganan ulkus rekuren setelah tindakan ini tidaklah sulit,

selain ada pertimbangan efek samping yang lebih besar pada 3agotomi lainnya, sehingga bila memungkinkan tindakan ini merupakan operasi pilihan. 1. @agotomi dan piloroplasti elama bertahun-tahun operasi ini dipertimbangkan sebagai pilihan kedua setelah 3agotomi dan antrektomi. 5rosedur drainase perlu dilakukan untuk menghindari statis di gaster. 5iloroplasti )-eineke-6i+kuli+F* merupakan prosedur drainase yang paling sederhana. 5ilihan lain dapat berupa 5iloplasti 8inney, gastrojejunostomi atau Daboulay gastroduodenostomi. !engan berkembangnya penanganan ulkus rekuren, maka 3agotomi dan piloroplasti mungkin merupakan prosedur terbaik bila dilakukan pada keadaan emergensi. 2euntungan: +epat, menghindari masalah duodenal stump, diseksi lebih sedikit dibandingkan antrektomi, tidak ada anastomosis, angka kekambuhan relatif rendah kira-kira 1(.. "umping syndrome dan diare merupakan komplikasi utama jangka panjang. #. @agotomi dan antrektomi Tindakan ini akan mengurangi dua dari tiga faktor sekresi asam. "setilkolin dari ner3us 3agus dan gastrin dari antrum akan hilang membuat tindakan ini merupakan prosedur yang efektif pada pengobatan ulkus peptikum prepilorik dan duodenum. Dika ulkus terjadi pada daerah prepilorik atau lesi menyebabkan obstruksi, 3agotomi dan antrektomi merupakan pilihan operasi. 5ertimbangan teknik operasi pada tindakan ini adalah mengenai rekontruksinya yaitu dapat dengan 4illroth 0 atau 4illroth 00. "dapun pilihan rekontruksi tergantung pada luasnya jaringan parut duodenum akibat ulkus. 5ada parut yang luas seringkali tidak mungkin untuk dilakukan anatomosis dengan duodenum sehingga duodenum harus ditutup dan rekontruksi dengan 4illroth 00 atau digunakan kateter pada duodenum untuk menghindari blowout duodenum. Ul/us !aster Terdapat beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan pada pemilihan jenis operasi pada ulkus gaster, yaitu:

1. Usia dan keadaan umum: pada usia tua dan keadaan umum buruk tidak dianjurkan gatrektomi parsial. 5ada keadaan ini dilakukan under running suture saja dengan atau tanpa 3agotomi dan piloroplasti. 1. jika ulkus terletak pada esophagogastric #unction atau di +ardia maka under running atau eksisi dengan 3agotomi dianjurkan. #. bila ukuran ulkus besar maka dilakukan reseksi ?. bila ada ke+urigaan ke arah keganasan dianjurkan dilakukan gastrektomi subtotal atau total. 0ndikasi operasi elektif pada ulkus gaster 1. gagal dengan terapi medikamentosa selama 11 minggu 1. adanya keganasan tersembunyi yang tidak dapat disingkirkan. 5emilihan jenis operasi pada ulkus gaster berdasarkan lokasi dan tipe Ulkus gaster jinak dapat dibagi menjadi ? tipe, yaitu: 1. Tipe 0 )%(.*G merupakan tipe yang paling sering terjadi pada bagian korpus, biasanya sepanjang kur3atura minor, pada in+isura angularis. 1. Tipe 00 )1%.*: juga terjadi pada korpus gaster yang disertai dengan ulkus pada duodenum aktif atau skar pada duodenum )post ulserasi* #. Tipe 000 )1(.*: lokasi ulkus di prepilorik. 4aik tipe 00 maupun tipe 000 merupakan ulkus yang berhubungan dengan hipersekresi asam ?. Tipe 0@ )H1(.*: terjadi sepanjang kur3atura minor bagian atas dekat dengan esophagogastric #unction dan merupakan jenis ulkus dengan low acid secretion. Denis-jenis operasi 1. Tipe 0 5aling baik dilakukan antrektomi dengan rekonstruksi 4illroth 0 atau 4illroth 00 sebagai alternatif. 6ortalitas 1-1. dengan angka rekurensi % tahun kurang lebih 1..

Gamb.1

Gamb.#

1. Tipe 00 5ada jenis ini dipilih tindakan yang dapat menurunkan sekresi asam, pengangkatan ulkus dan mukosa gaster yang potensial untuk jadi ulkus. Untuk tujuan ini paling baik dilakukan trun.al 1a!otom2 dan ante/tomi dengan rekonstruksi 4illroth 0. "ngka mortalitas 1. dan angka rekurensi % tahun H %.. 4ila terdapat jaringan parut yang eksesif atau inflamasi di duodenum perlu juga dilakukan gastrjejunostomi. 5ilihan kedua eksisi ulkus dengan higly selecti e agotomi atau truncal agotomy tetapi tindakan terakhir ini angka rekurensinya tinggi. dan piloroplasti,

#. Tipe 000 eperti Tipe 1, tipe ini +enderung tinggi sekresi asamnya sehingga pemilihan jenis operasi adalah trun.al 1a!otom2 dan antre/tomi termasuk eksisi ulkusnya. -ighly sele+ti3e3agotomy atau trun+al 3agotomy dan piloroplasti tidak menjadi pilihan pada ulkus tipe ini karena angka rekurensi yang tinggi hampir men+apai ?(.. ?. Tipe 0@ Tipe ulkus ini memerlukan tindakan antrektomi dan perluasan reseksi sepanjang kur3atura minor meliputi ulkusnya )5au+het maneu3er*. 2arena pada ulkus jenis ini tidak terjadi peningkatan sekresi asam, maka 3agotomi dengan sendirinya tidak diperlukan. 5engelolaan ulkus gastroduodenal berdarah >esusitasi hemodinamik pada kasusu gawat darurat merupakan tindakan utama. !iperlukan pemberian penekanan sintesa asam lambung yang kuat seperti injeksi omepraFole. Tindakan endoskopi merupakan hal yang sangat urgen bahkan mungkin dilakukan endoskopi darurat dengan pemasangan endostra+heal tube. Terapi endoskopi dapat dikerjakan dengan berbagai +ara dari yang paling sederhana dengan injeksi larutan adrenalin-saline, elektrokoagulasi, heater probe, hemoklip, obat topi+al dan laser. 4eberapa penelitian menyimpulkan terapi sederhana dengan adrenalin 1:1(.((( dalam larutan saline memberikan hasil yang +ukup memuaskan. "pabila perdarahan sulit dikendalikan dengan terapi endoskopik atau pada temuan endoskopi termasuk risiko perdarahan ulang tinggi perlu perawatan bersama bedah, penyakit dalam untuk mengantisipasi kemungkinan operasi emergensi. 5engelolaan bedah Tindakan bedah dapat dibagi 1, yaitu tindakan emergensi dan elektif. 5enilaian kegawatan pasien berdasarkan atas: 1. "namnesis 1. 5emeriksaan fisik #. 2ondisi hemodinamik ?. >espon terhadap upaya resusitasi

%. Ce3el anatomi yang menjadi sumber dan etiologi perdarahan Tindakan emergensi Tindakan emergensi dilakukan pada pasien dengan perdarahan akut masif tingkat 1, yaitu perdarahan yang tidak berespon terhadap resusitasi dengan perkiraan bahwa dalam men+apai kondisi stabil atau -b minimal /, hematokrit diperlukan 1 liter darah dalam waktu sekurangnya / jam. Tindakan operasi elektif Dika kondisi pasien stabil atau tidak termasuk dalam perdarahan akut masif tingkat 1. beberapa keadaan yang dapat dipakai sebagai indikasi dilakukan tindakan operasi: 1. perdarahan hebat yang tidak responsi3e terhadap resusitasi 1. perdarahan lama #. perdarahan berulang setelah dilakukan tindakan non operatif ?. perawatan di rumah sakit yang berulang karena perdarahan saluran makananetiologi yang memerlukan tindakan operasi. 5emilihan jenis operasi 5erdarahan ulkus gaster 4iggs dkk, mengatakan reseksi tetap merupakan pilihan yang paling baik. 4anyaknya bagian gaster yang direseksi tergantung dari letak lesi dan riwayat penyakitnya. 4erbagai jenis pilihan 1. jahitan under-running saja: teknik ini dianjurkan pada keadaan gawat darurat, jika keadaan penderita baik preoperati3e atau intraoperatif maka dilakukan juga 3agotomi dan piloroplasti. 1. eksisi ulkus: tindakan ini kadang-kadang lebih sulit karena sering tidak tampak ulkus-ulkus ke+il di kura3atura minor sehingga perdarahan ulang sering terjadi. #. gastrektomi parsial: sering dianjurkan bila ulkus besar dan keadaan umum penderita stabil.

5erdarahan ulkus duodeni 5ilihan operasi biasanya adalah jahitan pada tempat perdarahan, dilajutkan dengan 3agotomi dan piloroplasti. 4ila penderita masih uda, beberapa ahli menganjurkan dilakukan duodenotomi untuk mengontrol perdarahan, parietal cell agotomy (acid suppression) atau keduanya, ditambah eradikasi -. 5ylori. ebagai pedoman umum reseksi tidak diperlukan pada penanganan ulkus duodeni ini karena tidak ada keuntungan intrinsi+ atau esensial, lagi pula tingkat morbiditas karena reseksi akan menutupi keuntungannya. 5ilihan: 1. Dahitan Iunder-runningJ saja 1. under-running K 3agotomi K drainase #. under-running K highly sele+ti3e 3agatomy ?. 5olya gastre+tomy %. @agotomy K antrektomi

5engelolaan perforasi ulkus peptikum Tindakan bedah pada perforasi ulkus peptikum semakin berkurang karena berbagai alasan : 1. 5enggunaan obat-obat yang mengeradikasi -. 5ylori 1. 5enderita semakin +enderung menderita ulkus akut #. Umur penderita semakin tua dan dalam keadaan kritis sehingga bukan merupakan kandidat untuk tindakan bedah yang lama ?. "hli bedah yang makin kurang berpengalaman untuk menangani kasus-kasus sulit karena kasus semakin berkurang 0ndikasi operasi definiti3e pada perforasi : 1. 5erforasi disertai perdarahan atau obstruksi 1. >iwayat ulkus kronis di mana tidak ditemukan bukti adanya infeksi -. 5ylori #. Ulkus dengan ukuran L 1 +m sehingga tidak aman bila dilakukan pat+h saja ?. Ceakage setelah dilakukan pat+h

5enderita yang mengalami perforasi, keadaan umumnya harus diperbaiki dulu sebelum dilakukan operasi. 5emberian +airan dan koreksi elektrolit, pemasangan NGT dan antibiotik mutlak diberikan. etelah upaya-upaya ini dilaksanakan, segera dilakukan tindakan laparatomi eksplorasi dengan penutupan defek perforasi dengan omental pat+h :Graham +losureJ. 4ila keadaan memungkinkan dapat dilanjutkan dengan 3agotomi dan antrektomi. 3enis%4enis operasi 1. <mental pat+h Untuk ulkus dengan ukuran ke+il )H1 +m* banyak ahli bedah melakukan jahitan defek dulu kemudian ditutup dengan omentum. 4ila omentum tidak ada )atreti+* penutupan dapat dilakukan dengan menggunakan ligamentum fal+iforme.
Gamb. ?. <mental pat+h

1. >eseksi 4ila ukuran ulkus L 1 +m maka tidak aman melakukan pat+ saja karena kemungkinan leakage lebih tinggi. Cebih aman dilakukan reseksi )antrektomi*, stump duodenum ditutup dan rekonstruksi dengan 4illroth 00 )gastrojejunostomy*. 4ila keadaan penderita stabil dilakukan juga trun+al 3agotomy. Tindakan diatas ditambah dengan pemasangan NGT melewati gastrojejunostomi sampai ke loop efferent.

#. @agotomi 6engingat sekarang ini indikasi untuk melakukan operasi definiti3e semakin jarang, maka pemilihan antiul+er pro+edure berdasarkan petimbangan keseimbangan antara optimal fun+tional out+ome dan pengalaman operator itu sendiri. 4anyak ahli bedah melakukan highly sele+ti3e 3agotomy )parietal +ell 3agotomy* dikombinasi dengan omental pat+h. 4ila didapat riwayat gastri+ outlet obstru+tion maka ditambahkan prosedur drainase. 4ila perforasi juga melewati pylorus, pada keadaan ini perlu ditambahkan piloroplasti )-eineke-6ikuli+F* atau gastrojejunostomi )posterior, retrokolik*. "hli bedah yang kurang berpengalaman melakukan highly selecti e agotomy, lebih +enderung melakukan trun+al 3agotomy dengan piloroplasti atau gastrojejunostomi. 5emilihan 3agotomi dan antrektomi biasanya dilakukan lebih selektif untuk ulkus yang besar )giant ulcer*, walaupun angka rekurensi ulkus pada tindakan ini rendah. Pen!elolaan o stru/si pada ul/us pepti/um <bstruksi biasanya terjadi distal dari pylorus. ebagian besar penderita yang datang ke > dengan obstruksi memerlukan terapi endoskopik atau operatif. 5ada kebanyakan apenderita yang dirawat karena obstruksi kronik ulkus peptikum sebaiknya di+oba dilakukan dilatasi dengan balon atau dilakukan tindakan operasi. edangkan pada keadaan akut atau acute on chronic biasanya akan berespon dengan obat-obatan saja, tetapi banyak dari penderita ini akan mengalami obstruksi rekuren dalam 1 tahun pertama, sehingga diperlukan terapi yang lebih agresif. 3enis%4enis operasi 1. -ighly sele+ti3e 3agotomy dan dilatasi atau duodenoplasti: se+ara umum diakui prosedur ini kurang baik untuk penderita dengan gastri+ outlet obstru+tion atau ulkus 3entrikuli tipe 00 atau 000. 1. highly sele+ti3e 3agotomy dan drainase: merupakan jenis operasi yang aman dan efektif untuk menangani obstruksi. Gastroduodenostomi )Daboulay* merupakan prosedur terpilih, meskipun teknik 8inney dapat digunakan. Tetapi beberapa ahli lebih memilih gastrojejunostomi sebagai prosedur drainase dengan pertimbangan lebih mudah dan bilamana diperlukan operasi

ulang dapat dilakukan gastrektomi. duodenum.

edangkan bila sebelumnya dilakukan

piloroplasti Daboulay atau 8inney, maka akan sulit untuk menutup stump #. 3agotomi dan antrektomi: pada beberapa senter merupakan pilihan, karena angka rekurensi yang rendah )H1.*. Tetapi anggapan ini menjadi lemah setelah diketahui -. 5ylori sebagai salah satu penyebab dan dapat dilakukan eradikasi terhadap organisme tersebut. 5rosedur ini sebaiknya dihindarkan pada penderita yang astenis yang mungkin akan masuk pada @isi+k 000 atau 0@. Tabel #. :hoi+e of <peration for <bstru+ting 5epti+ Ul+er !isease UC:9> TM59 !uodenal T>9"T69NT <5T0<N 9ndos+opi+ ballon dilation - @ and for+eful operati3e dilation - @ and duodenoplasty - @ and gastrojejunostomy 5ylori+ 5repylori+ )i.e. some type 000 gastri+ ul+ers* !uodenal and either pylori+ or 000 gastri+ ul+ers* ele+ti3e 3agotomy and antre+tomy gastri+ ul+ers )i.e., some type 00 and - @ and gastrojejunostomy and biopsy 9ndos+opi+ ballon dilation - @ and gastrojejunostomy ele+ti3e 3agotomy and antre+tomy

Tabel ?. !rainage or >ese+tion for <bstru+ting 5epti+ Ul+er Csendes et!al!$%%& ('rospecti e( )andomi*ed( +ean f,u-%. mo) - @ K GD - @K5 N #( #( <perati3e deaths @isi+k 0 @isi+k 00B000 @isi+k 0@ Cost to fBu ( 1? # ( # 1 1' % # 1 @K" #( ( 11 ? # 1

Gleysteen and droego( $%.. ()etrospecti e /nalysis of 'erioperati e +orbidity and +ortality) N <perati3e deaths >eop Une3entful !elay G9 - @K5 1, ( 1 '?. (. T@ K 5 $ 1 1 ?#. ##. T@ K " 1, 1 # ?,. ##.

", antre+tomyG 8Bu, follow-upG GD, gastrojejunostomyG - @, highly sele+ti3e 3agotomyG 5, pyloroplastyG @, sele+ti3e 3agotomyG T@, trun+al 3agotomy

Ulkus peptikum rekuren Ulkus peptikum rekuren didefinisikan sebagai ulkus yang timbul setelah dilakukan tindakan bedah. 0nsidensi ulkus setelah dilakukan antrektomi pada ulkus 3entrikuli kurang dari 1.. 0nsidensi se+ara keseluruhan setelah dilakukan semua jenis tindakan pada ulkus duodeni berkisar antara $-/., angka ini ber3ariasi tergantung pada jenis operasi spesifik untuk mengurangi asam. 5ada tabel di bawah ini dapat dilihat angka rekurensi berbagai jenis tindakan pada terapi ulkus peptikum.

Tabel %. "ngka >ekurensi pada jenis Tindakan pada terapi ulkus peptikum. Denis <perasi Trun+al 3agotomy K antrektomi Trun+al 3agotomy K piloroplasti "ngka >ekurensi ).* 1 /-1(

5arietal +ell 3agotomy Gastroenterostomi saja Gastrektomi subtotal

1(-1% L ?( %-,

4eberapa penyebab terjadinya ulkus rekuren 0ncomplete 1agotomy Tidak terdiagnosisBtidak diketahui adanya gastri+ outlet obstru+tion tenosis pada anastomosis gastroduodenal atau gastrojejunal /fferent loop terlalu panjang )etained antrum <bat-obatan ulserogenik 6erokok Gastrinoma yang tidak terdeteksi. Tabel ,. 5emilihan prosedur bedah pada ulkus rekuren 5rimary operation 5ro;imal gastri+ 3agotomy Gastroenterostomy Trun+al 3agotomy K piloroplasti Trun+al 3agotomy K antrektomi 2omplikasi tindakan bedah ulkus pepti+ emua jenis tindakan operasi ulkus pepti+ akan menyebabkan berkurangnya kapasitas dan sekresi asam. Cebih kurang 1%. penderita akan mengeluhkan gejalagejala, tapi hanya 1-#. yang memerlukan tindakan bedah ulang e+ondary operation "ntrektomi Trun+al 3agotomy K antrektomi >epeat 3agotomy K antrektomi >epeat 3agotomy K gastrektomi subtotal

I# Kompli/asi dini: 1. 5erdarahan ulang: lebih sering terjadi pada penderita yang hanya dilakukan simple +losure, bahkan juga setelah 3agotomi dan piloroplasti )(-1$.*. Tindakan dapat berupa 3agotomi dan reseksi bila sebelumnya hanya dilakukan tindakan bedah yang sederhana. 1. obstruksi dari anastomosis dan disfungsi lambung: gangguan pengosongan lambung dapat disebabkan karena hubungan antara lambung dan usus tertutup karena edema, terlipat, in3aginasi. Tindakan pertama dapat dengan melakukan dekompresi dan bila tidak berhasil maka dilakukan tindakan operatif. #. kebo+oran pada ujung duodenum sisa operasi: dapat terjadi setelah rekonstruksi dengan 4illroth 00 yang merupakan penyebab peritonitis, keadaan ini memerlukan tindakan operasi. ?. leakage atau fistula: perforasi setelah piloroplasti dan duodenotomi jarang terjadi )%.* bisa menjadi fistula lateral dari duodenum ke kulit. %. perforasi gaster: jarang terjadi setelah highly selecti e agotomy. 5enyebab de3akularisasi pada kur3atura minor yang menyebabkan nekrosis karena iskemik. 5enderita biasanya akan sepsis %-$ hari post op, diperlukan eksplorasi, jarang terjadi. I# Kompli/asi lan4ut 1. indroma dumping 'early dan late*: terjadi karena pengosongan lambung yang terlalu +epat. a. 9arly postprandial dumping: terjadi & jam setelah makan, penderita akan mengeluh epigastri+ fullness, mual kramBnyeri perut, palpitasi, berkeringat, wajah memerah. b. Cate postprandial dumping: lebih jarang terjadi, gejala timbul 1,% N # jam. 5enderita mengeluh sakit kepala dan takikardi. 5enyebab: makanan terutama karbohidrat +epat masuk ke usus halus dan +epat diabsorpsi sehingga meningkatkan kadar glukosa darah. debridement dan plikasi pada tempat perforasi. 6ungkin diperlukan reseksi gaster untuk dapat menutup gaster, meskipun keadaan ini

1. Ulkus rekuren: lebih sering terjadi pada ulkus duodeni, rekurensi terjadi setelah 1 tahun. 5ada parietal +ell 3agotomy angka kekambuhan /(.. 5enyebab lain: reseksi tidak adekuat, gastrinoma, retensi asam lambung. #. 5ost3agotomy diarrhea: biasanya ringan dan dapat hilang sendiri. 5enyebab berkurangnya efek bakterisid asam lambung dan pengosongan lambung yang terlalu +epat. ?. Gastritis karena refluks empedu: biasanya terjadi pada operasi yang menyebabkan hilangnya mekanisme sfingter pylorus sehingga memudahkan +airan duodenum masuk ke gaster )refluks*. %. teatore penyebab pen+ampuran +airan pan+reas dan empedu serta makanan tidak sejalan sehingga terjadi gangguan penyerapan 3it ! dan 3it 2 yang larut dalam lemak. ,. "fferent dan efferent limb syndrome, terjadi karena obstruksi mekanik. "fferent limb syndrome umunya terjadi setelah 4illroth 00 karena obstruksi limb yang mengalirkan sekresi bilier dan pan+reas. 9fferent limb syndrome lebih jarang terjadi, menyerupai obstruksi usus halus paska operasi. Gejala: kolik abdomen, distensi, nyeri tekan difus, muntah bilous. $. ulkus marginal, angka kejadian 1.

Klasi0i/asi penilaian 0un.tional out.ome pada operasi%operasi ul/us pepti/um penilaian keberhasilan terapi bedah tergantung dari 1. angka morbilitas dan mortalitas 1. efek samping operasi #. angka rekurensi ?. +a+at metaboli+ dalam jangka panjang %. insidensi kemungkinan keganasan tukak pepti+. 5enilaian keberhasilan yaitu dengan menilai hilangnya seluruh keluhan dan komplikasi ulkus pepti+. !ikatakan gagal bila penderita mengalami +a+at lambung )gastri+ +ripple*, penilaian dapat dilakukan berdasarkan I@isi+k grading of fun+tional resultsJ.

5# Klasi0i/asi 6isi./ 5ada tahaun 1'?,, @isi+k mengembangkan suatu grading system yang menggambarkan fun+tional out+ome setelah tindakan operasi pada ulkus peptikum. 2lasifikasi ini juga dapat digunakan untuk menge3aluasi out+ome setelah tindakan-tindakan operasi G0 tra+t lainnya. Grade 0 adalah jika hasilnya tanpa efek samping dengan hasil memuaskan. Grade 00 dengan gejala efek samping yang bisa dikontrol dengan kebiasaan hidup dan diet, disebut Grade 000 bila efek samping tidak bisa dihindari. Grade 0@ adalah efek samping buruk sehingga baik dokter maupun penderita menyatakan kegagalan operasi. 4eberapa laporan para ahli menyatakan % tahun setelah dilakukan pro;imal gastri+ 3agotomy '%. penderita termasuk @isi+k 0 atau @isi+k 00. Caporan 6uller ,?. penderita masuk @isi+k 0 )tidak ada gejala* dan 1/. masuk dalam @isi+k 00. Tingkat kepuasan setelah operasi untuk ulkus duodeni hampir '%. tidak mengeluh gejala-gejala minor dan termasuk dalam klasifikasi @isi+k 00. 5ersentase penderita-penderita yang masuk @isi+k 00 hampir sama setelah tindakan 3agotomi-antrektomi dan pro;imal gastri+ 3agotomy, setelah tindakan 3agotomi trunkal piloroplasti dan 3agotomi seletif-piloroplasti. <3er 3iew: @isi+k de3eloped a grading system for des+ribing fun+tional out+ome after pepti+ ul+er surgery. 0t +an be used for e3aluating out+ome after other gastrointestinal surgeries. Tabel $. Grading system for des+ribing fun+tional out+ome after pepti+ ul+er surgery ymptoms asymptomati+ 6ild 6oderate Ouality of Cife Normal Normal >elati3ely normal e3ere and in+apa+itatingG affe+ted Treatment None None 6edi+al treatment reEuired 6ay reEuire 0@ additional surgi+al therapy Grade 0 00 000

symptoms eEual or worse to those e;perien+ed before surgery

*# &oli!her !roup 6erupakan salah satu penilaian yang komprehensif mengenai insidensi dan beratnya sekuele setelah dilakukan operasi-operasi gaster. :ara ini juga menilai fungsi penderita terhadap pekerjaan dan permainannya. 8ollow up dilakukan minimal selama % tahun. 5asa serial penelitian ?(( penderita, dibandingkan sekuele yang timbul pada penderita yang dilakukan 3agotomi dan gastroenterostomi, 3agotomi dan antrektomi dan pada penderita yang dilakukan gastrektomi pasrial. Gejala-gejala yang timbul diklasifikasikan sebagai berikut: 9pigastri+ fullness, early postprandial dumping, late postprandial dumping, nausea, 3omiting of food, 3omiting of bile, flatulen+e, disfagia, esophageal reflu; dan diare. -asil yang didapat: -anya ,. dengan hasil tidak memuaskan setelah dilakukan gastrektomi parsial Terdapat /. pada 3agotomi dan antrektomi dengan hasil tidak memuaskan. -asil paling tidak baik sebanyak 11., terjadi setelah 3agotomi dan gastroenterostomi 5erbedaan-perbedaan di atas tidak signifikan bila dianalisis se+ara statistik

7# 3oint report 0rom 8openha!en and Leeds -ighly sele+ti3e 3agotomy mempunyai fun+tional out+ome yang terbaik dibandingkan dengan prosedur lainnya. -asil operasi dinilai dalam kurun waktu 1-? tahun. Gejala-gejala yang mengurangi gaya hidup hanya terjadi pada #. penderita.

Pro!nosis

<perati3e mortality rate operasi elektif pada ulkus gaster lebih kurang 1., angka ini akan meningkat bila operasi dilakukan emergensi )perforasi atau perdarahan* yaitu bisa men+apai angka 1(-?(. 8aktor-faktor risiko yang meningkatkan angka mortalitas adalah usia L ,( tahun, syok preoperati3e, perlu tranfusi lebih dari % unit dan penyakit penyerta lainnya. <perasi yang terlambat L 11 jam akan meningkatkan angka mortalitas. emakin +epat dilakukan penanganan karena komplikasi yang timbul mempunyai prognosis yang semakin baik. prognosis baik: segera dilakukan pengelolaan dimana timbulnya komplikasi kurang dari 1 jam prognosis sedang: pengelolaan baru dilakukan antara ?-% jam prognosis buruk baru dilakukan setelah timbul komplikasi L , jam

5ada tabel di bawah ini dapat dilihat out+ome berbagai jenis tindakan Tabel /. 5epti+ Ul+er urgery <ut+ome 5arietal 6orbidity 6ortality Ul+er re+urren+e !umping KK !iarrhea KK "d3antage !isad3antage @agotomy %-1(. (-1. 1-1%. (-,. (-%. safe operator dependent :ell @agotomy "ntre+tomy 1%-1(. (-1. (-1. 1-1%. 1-11. low re+urren+e rate and +ompli+ation and @agotomy !rainaget %-1(. (-#. %-1(. 1-11. 1-1(. safe for high risk similar morbidity 3agotomy re+urren+e rate. !ata for parietal +ell 3agotomy represent shorted follow-up, possibly e;plaining the 1 . re+urren+e rate in sore studies P!rainage implies pyloroplasty, gastrojejunostomy, or gastroduodenostomy long-term as and late patients and

re+urren+e rate is early

antre+tomy, a higher

Q!umping and diarrhea data after 3agotomy and antre+tomy and 3agotomy and drainage are e;pressed o3er a wide range due to 3arying definitions and the +ompli+ations mild to se3ere nature

!"8T"> 5U T"2" 1. !oherty 6.!, Aay C.A, toma+h and !uodenum, :urrent urgi+al,

!iagnosis and Treatment, 11th edition, 6+Graw -ill, U ", 1((#,p%##-%,?. 1. "shley, . A, 93oy !, !aly D.6, toma+h, in +hwartF .0, at all : 5ri+iples of urgery, $th edition, 6+Graw--ill, New Mork, U ", 1''', p11/1-111#. #. 9ka T, 2arnadiharja A. 5enanganan 4edah 5ada aluran :erna 4agian "tas. ub 4agian 4edah !igestifB> - 4andung ?. Ci3ingston 9.-, toma+h and !uodenum, in Norton D.", at all : 9ssential 5ra+ti+e of surgery, 4asi+ s+in+e and :lini+al 93iden+e, pringer-@erlag, New Mork, 1((#,p1/%-1',. %. 8antry GT, 5epti+ Ul+er !isease. 0n : 6edi+ine Dournal. @ol # No 1. Danuari 1
nd

. 1((1

,. :lassifi+ation of @isi+k for out+ome following pepti+ ul+er surgery, internet, website $. !e3lin 6. 6eddings D. !uodenal Ul+ers. 0n : e6edi+ine Dournal, @ol 1 No /, "ugust #rd. 1((1 /. 2utyako3 6G, 2hrebto3 @", "ymagambeto3 6. Rh, ele+ti3e pro;imal 3agotomy with e;+ision of duodenal ul+er, 0nternet, urgery No ?, 1(((