Anda di halaman 1dari 28

REFERAT

ULKUS PEPTIKUM

Disusun oleh:

Putie Hapsari, dr

Pembimbing:

Mamam Wastaman, dr., SpB-KBD

SUB-BAGIAN BEDAH DIGESTIF BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD/ RS DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

2009

DEFINISI

Ulkus peptikum adalah kerusakan korosif oleh asam lambung terhadap epithel yang rentan dan dapat terjadi pada bagian bawah esofagus, lambung dan duodenum , yang terjadi pada mukosa, submukosa dan kadang-kadang sampai ke lapisan muskularis. Namun, memungkinkan pula dijumpai ulkus pada jejunum setelah dilakukan gastrojejunostomi, bahkan kadang-kadang pada ileum setelah gastroileostomi. Terjadinya ulkus gaster lebih disebabkan kegagalan mekanisme proteksi mukosa lambung, sedangkan ulkus duodenum lebih disebabkan oleh hipersekresi asam lambung.

DEFINISI Ulkus peptikum adalah kerusakan korosif oleh asam lambung terhadap epithel yang rentan dan dapat terjadiwww.medicinenet.com " id="pdf-obj-1-6" src="pdf-obj-1-6.jpg">

Gamb.1 : Ulkus pada duodenum dan gaster

Sumber gamb. :

EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, ulkus peptikum mengenai 3,7-7,5 juta orang setiap tahunnya, dengan insidensi lebih kurang ½ juta kasus pada ulkus duodeni dan 90.000 kasus ulkus gaster. Dibandingkan ulkus duodenum, ulkus gaster lebih sering terjadi pada orang yang lebih tua (rata-rata lebih tua 10 tahun), insidensi puncak pada usia antara 50 dan 65 tahun, dan wanita lebih sering. Helicobacter pylori adalah penyebab pada lebih dari 95 % ulkus duodeni dan 80% ulkus gaster sedangkan NSAIDs hanya sekitar 10-30%.

EPIDEMIOLOGI Di Amerika Serikat, ulkus peptikum mengenai 3,7-7,5 juta orang setiap tahunnya, dengan insidensi lebih kurang

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Untuk lebih mengetahui bagaimana suatu ulkus peptikum terjadi, maka terlebih dahulu akan dijelaskan mengenai fisiologis sekresi asam lambung. Gaster dapat dibagi menjadi 2 area, yaitu: area kelenjar oksintik (80% dari permukaan mukosa gaster), dan srea kelenjar abtral (20% dari permukaan mukosa gaster). Karakteristik utama area kelenjar oksintik adalah adanya sel parietal yang mengsekresi asam karena aktifitas proton pumps di kanalikuli sekresi intraseluler sel- sel permukaan intraluminal. Sedangkan karakteristik dari area kelenjar antral adalah sel-sel G yang terakumulasi di kurvutura minor. Sel-sel G ini memproduksi,

menyimpan, dan melepaskan gastrin sebagai hormon utama gaster yang melepaskan histamine dari enterochromaffin-lile cells (ECL-cell).

menyimpan, dan melepaskan gastrin sebagai hormon utama gaster yang melepaskan histamine dari enterochromaffin-lile cells (ECL-cell) .

Gastrin berperan pada level intracellular signaling pathways bersama dengan histamine dan acetylcholine (Ach), menstimulasi sel-sel parietal. Beberapa sel lain yang ikut berperan antara lain: Gr-cells memproduksi ghrelin, D-cells memproduksi somatostatin (SST), entero-chromaffin (EC) cells menrangsang pembentukan ANP, dan entero-endocrine (EE) cells memproduksi melatonin (MT). SST menghambat sekresi asam secara parakrin secara langsung pada sel-sel parietal dan secara tidak langsung dengan menghambat pelepasan histamin dari ECL cells. Histamin, sebagai reaksi terhadap gastrin, teraktivasi di sel-sel parietal melalui membrane-bound histamine-H2 receptors, aktivasi adenylate cyclase, dan pembentukan adenosine 3’,5’-cyclic monophosphate (cAMP). cAMP berperan intraselular menstimulasi sekresi asam lambung.

menyimpan, dan melepaskan gastrin sebagai hormon utama gaster yang melepaskan histamine dari enterochromaffin-lile cells (ECL-cell) .

Pada ulkus peptikum terjadi kerusakan mukosa dengan besar dan kedalaman

3 mm atau lebih. Faktor kontribusi penting untuk terjadi ulkus adalah H. pylori, NSAIDs, asam pepsin. Efek patologis NSAIDs adalah melalui inhibisi Cyclooxygenase (COX-1) pathway, dimana pada keadaan normal dihasilkan prostaglandin yang bersifat protektif. Sedangkan efek patologis infeksi H. pylori melalui variasi mekanisme sebagai berikut:

  • 1. H. pylori menghasilkan urease. Urease akan menghidrolisis urea menjadi amonia dan karbondioksida. Pada keseimbangan amonia dan air akan dihasilkan ion H yang dapat menyebabkan kerusakan mukosa

  • 2. H. Pylori menghasilkan protein yang merupakan faktor kemotaktik untuk netrofil dan monosit yang berperan pada inflamasi (proinnflammatory cells)

  • 3. H. pylori menghasilkan protease yang merusak lapisan mukosa.

Ulkus Gaster

Penyebab ulkus gaster adalah multifaktorial. Ulkus gaster dapat terjadi pada keadaan normoklorida, hiperklorida atau agak jarang pada keadaan hipoklorida.

Sehingga dapat dikatakan ulkus gaster terjadi karena adanya defek barier mukosa gaster, sebagai konsekwensinya penggunaan acid blocking agent kurang bermanfaat. Etiologi ulkus gaster adalah :

  • 1. Gastritis oleh H. pylori menyebabkan terjadinya difusi terbalik asam pepsin lewat mukosa yang terluka sehingga berkembang menjadi ulkus

  • 2. Refluk bile yang masuk ke lambung

  • 3. Obat-obatan (NSAIDs, steroid, alkohol, dan nikotin)

  • 4. Makanan yang iritan

Ulkus Duodenum

Terjadi karena ketidakseimbangan faktor pertahanan mukosa dan peningkatan acid

load di duodenum, sebagai berikut:

  • 1. Hipersekresi asam : pada penderita ulkus duodenum terjadi hipersekresi asam lambung karena kenaikan jumlah sel parietal (obstruksi parsial pilorus yang menyebabkan pelepasan gastrin akibat distensi antrum) atau terjadinya perangsangan sel parietal oleh N. Vagus dikaitkan dengan stress.

  • 2. Resistensi mukosa : berkurangnya faktor pelindung (asam bikarbonat yang dihasilkan mukosa duodenum). Hubungan merokok dengan ulkus ini disebabkan oleh karena terganggunya motilitas dan terhambatnya sekresi bikarbonat oleh pankreas.

DIAGNOSIS

Anamnesis

Riwayat penderita tukak peptik biasanya khas yaitu adanya rasa sakit perih, kira-kira 2 jam setelah makan, terutama pada ulkus duodenum. Rasa sakit tersebut akan hilang bila perut diisi makanan yang tidak merangsang. Riwayat tersebut menyokong diagnosis, tetapi bila keluhan tersebut tidak ada belum dapat menyingkirkan diagnosis tukak peptik. Ada penderita dengan keluhan tidak khas, malahan ada yang tidak ada rasa apa-apa dibawa ke dokter dengan hematemesis dan melena dan setelah dilakukan endoskopi ternyata menderita ulkus peptik yang aktif dan berdarah. Ini yang disebut silent ulcer. Ulkus peptikum yang tidak menimbulkan rasa sakit atau gejala lain tidak jarang terjadi pada usia lanjut. Dengan demikian sudah jelas bahwa anamnesis saja, tidak dapat menentukan adanya ulkus peptikum. Walaupun demikian, anamnesis yang teliti masih diperlukan dan sangat membantu untuk menentukan pengobatan yang tepat, misalnya riwayat perdarahan yang berulang atau sakit perut yang residif beberapa kali dalam satu tahun.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada penderita ulkus peptik tidak selalu memberikan data yang dapat membantu. Tidak selalu ada nyeri tekan di epigastrium atau daerah duodenum. Bila ada nyeri dapat membantu Perlu diperhatikan apakah ada tanda-tanda perforasi. Apakah ada anemia yang mungkin disebabkan karena perdarahan. Adakah tanda-tanda obstruksi

Pemeriksaan laboratorium

Uji darah samar di tinja biasanya positif bila terdapat perdarahan ringan. BAO dan

MAO lebih tinggi dari normal, dan gastrim serum meningkat (normal 50-100 pg/ml)

Pemeriksaan Rontgen

Dapat dilakukan pemeriksaan dengan kontras ganda, yang diperlukan untuk melihat lesi-lesi kecil dan keganasan pada ulkus. Pada deformitas bulbus duodenum sering

sukar dilihat apakah masih ada tukak yang aktif. Mungkin deformitas pada bulbus merupakan suatu jaringan parut saja, sedangkan tukaknya sudah sembuh

Endoskopi

Endoskopi adalah cara yang paling baik untuk menegakkan diagnosis ulkus peptik.

Keuntungan endoskopi adalah :

  • 1. Ulkus yang kecil dan kelainan kecil lain seperti erosi dapat ditemukan

  • 2. Bila ada kecurigaan ke arah keganasan dapat dilakukan biopsi

  • 3. Brushing secara terarah dapat dikerjakan untuk pemeriksaan sitologi bila ada kemungkinan keganasan

  • 4. Bila ada perdarahan dapat ditentukan sumbernya

  • 5. Dapat dilihat apakah masih ada perdarahan aktif

  • 6. Aman dikerjakan berulang

PENANGANAN

Pada prinsipnya penanganan ulkus duodenum sama dengan ulkus duodeni, yaitu terdiri dari:

  • 1. Terapi konservatif

  • 2. Terspi medikamentosa

  • 3. Pembedahan

Terapi definitif pada ulkus duodeni yang insidensi tukak malignanya jarang, bertujuan menurunkan hipersekresi asam lambung dengan cara melakukan vagotomi dan reseksi sebagian dinding lambung yang memproduksi asam. Sedangkan terapi definitif ulkus gaster yang insidensi tukak malignanya tinggi, reseksi lambung yang mengandung tukak untuk konfirmasi keganasan merupakan keharusan sedangkan tujuan menurunkan hipersekresi diupayakan untuk mencegah kekambuhan. Pembedahan emergensi dilakukan bila terjadi komplikasi ulkus peptik.

Terapi Konservatif

Termasuk di sini pengaturan diet. Dasarnya adalah makan sedikit dan berulang makanan mudah dicerna, tidak merangsang, kemungkinan dapat menetralisir asam lambung serta melarang makanan pedas, asam dan alkohol Terapi medikamentosa Dilakukan pada ulkus peptikum tanpa disertai komplikasi. Sekarang ini telah tersedia berbagai obat yang dapat menurunkan keasaman lambung dan obat yang dapat meningkatkan pertahanan mukosa. Cara kerja obat-obatan tersebut adalah berdasarkan fisiologi gaster dalam menghasilkan asam. Asam disekresi lambung melalui berbagai rangsang. Sel parietal sendiri mempunyai 3 reseptor yaitu reseptor histamin, kolinergik, dan gastrin. Rangsang vagus melalui 2 Mekanisme: langsung melalui inervasi kolinergik pada sel parietal dan secara tidak Langsung dengan dihasilkan mediator hormonal (gastrin) kedua mekanisme ini Merangsang reseptor gastrin dan kolinergik melalui Terapi bedah Sejarah Terapi bedah untuk ulkus duodeni, yaitu gastrojejunostomi pertama kali dilakukan oleh Codivilla pada tahun 1893. pada saat itu prosedur ini menjadi pilihan untuk ulkus duodenum maupun ulkus gaster. Dua puluh tahun kemudian, gastrektomi ekstensif yang dikembangkan oleh Von Haberer dan Finsterer mulai menggantikan piloroekstomi yang sebelumnya merupakan operasi pilihan. Sementara itu pada tahun 1922. laterjet, mengkombinasikan prosedur vagotomi dengan conservative gastrectomy. DAN PADA TAHUN 1925 Schiassi melakukan tindakan kombinasi vagotomi dengan drainase. Maka kejayaan reseksi gaster yang dikembangkan Von Haberer terus berlangsung sampai tahun 1943, dimana pada saat itu Dragstedt dan Owens kembali memperkenalkan truncal vagotomy bilateral pada terapi ulkus duodenum, yang merupakan penatalaksanaan modern ulkus peptikum berdasarkan pada pengetahuan bahwa ternyata vagal drive mendorong dihasilkannya asam. Banyak ahli mulai mencurahkan perhatiannya pada obat-obatan antiulkus sehingga antara tahun 1980 dan 1990 terapi ulkus dengan obat-obatan ini mulai menutupi peran bedah pada penanganan ulkus peptikum.

Terapi bedah dilakukan bila:

  • 1. setelah 8-12 minggu dengan terapi medikamentosa gagal.

3.

terjadi komplikasi

  • - perdarahan (20%)

  • - perforasi (7%)

  • - obstruksi (2-4%)

indikasi lain:

  • 1. perdarahan kecil berulang

  • 2. terjadi fistula (gastrokolika, duodenokolika, duodenobiliaris)

  • 3. ulkus karena keganasan

Jenis-jenis operasi pada ulkus peptikum

  • 1. Parietal cell vagotomy Dikenal juga dengan highly selective vagotomy. Operasi ini mempunyai efek samping minimal. Dilakukan denervasi saraf-saraf untuk sel-sel parietal pada fundus dan corpus gaster dengan mempertahankan inervasi pada antrum, pylorus dan sisa GI tract lainnya. Cara ini tidak dilakukan pada ulkus dengan obstruksi, karena pada ulkus dengan obstruksi diperlukan desobstruksi dengan antrektomi dan vagotomi. Demikia halnya ulkus prepilorik juga sering terjadi obstruksi sehingga lesi yang demikian harus ditangani dengan antrektomi dan vagotomi. Indikasi umum: perforasi ulkus peptikum, dapat juga dilakukan bila pasien stabil, perdarahan atau ulkus yang intractable. Keuntungan: tidak ada efek samping diare atau dumping syndrome seperti pada trucal vagotomy.

Tabel 2. Relative indications and contraindications For Parietal Cell Vagotomy

Indication

Contraindication

 

Elective treatment of intractable duodenal ulcer disease

Prepyloric or gastric ulcer

 

Emergent treatment of bleeding duodenal ulcer in a stable patient

Outlet obstruction

 

Emergent treatment of perforated

Patien

requiring

ulcerogenic

duodenal ulcer in a stable patient

medications after diagnosis

(minimal soilage, few comorbidities)

Cigarette smoker

Rekurensi bervariasi sekitar 5-20% tergantung pada pengalaman operator. Pada jaman modern ini penanganan ulkus rekuren setelah tindakan ini tidaklah sulit,

selain ada pertimbangan efek samping yang lebih besar pada vagotomi lainnya, sehingga bila memungkinkan tindakan ini merupakan operasi pilihan.

  • 2. Vagotomi dan piloroplasti Selama bertahun-tahun operasi ini dipertimbangkan sebagai pilihan kedua setelah vagotomi dan antrektomi. Prosedur drainase perlu dilakukan untuk menghindari statis di gaster. Piloroplasti (Heineke-Mickulicz) merupakan prosedur drainase yang paling sederhana. Pilihan lain dapat berupa Piloplasti Finney, gastrojejunostomi atau Jaboulay gastroduodenostomi. Dengan berkembangnya penanganan ulkus rekuren, maka vagotomi dan piloroplasti mungkin merupakan prosedur terbaik bila dilakukan pada keadaan emergensi. Keuntungan: cepat, menghindari masalah duodenal stump, diseksi lebih sedikit dibandingkan antrektomi, tidak ada anastomosis, angka kekambuhan relatif rendah kira-kira 10%. Dumping syndrome dan diare merupakan komplikasi utama jangka panjang.

  • 3. Vagotomi dan antrektomi Tindakan ini akan mengurangi dua dari tiga faktor sekresi asam. Asetilkolin dari nervus vagus dan gastrin dari antrum akan hilang membuat tindakan ini merupakan prosedur yang efektif pada pengobatan ulkus peptikum prepilorik dan duodenum. Jika ulkus terjadi pada daerah prepilorik atau lesi menyebabkan obstruksi, vagotomi dan antrektomi merupakan pilihan operasi. Pertimbangan teknik operasi pada tindakan ini adalah mengenai rekontruksinya yaitu dapat dengan Billroth I atau Billroth II. Adapun pilihan rekontruksi tergantung pada luasnya jaringan parut duodenum akibat ulkus. Pada parut yang luas seringkali tidak mungkin untuk dilakukan anatomosis dengan duodenum sehingga duodenum harus ditutup dan rekontruksi dengan Billroth II atau digunakan kateter pada duodenum untuk menghindari blowout duodenum.

Ulkus gaster

Terdapat beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan pada pemilihan jenis

operasi pada ulkus gaster, yaitu:

  • 1. Usia dan keadaan umum: pada usia tua dan keadaan umum buruk tidak dianjurkan gatrektomi parsial. Pada keadaan ini dilakukan under running suture saja dengan atau tanpa vagotomi dan piloroplasti.

  • 2. jika ulkus terletak pada esophagogastric junction atau di cardia maka under running atau eksisi dengan vagotomi dianjurkan.

  • 3. bila ukuran ulkus besar maka dilakukan reseksi

  • 4. bila ada kecurigaan ke arah keganasan dianjurkan dilakukan gastrektomi subtotal atau total.

Indikasi operasi elektif pada ulkus gaster

  • 1. gagal dengan terapi medikamentosa selama 12 minggu

  • 2. adanya keganasan tersembunyi yang tidak dapat disingkirkan.

Pemilihan jenis operasi pada ulkus gaster berdasarkan lokasi dan tipe

Ulkus gaster jinak dapat dibagi menjadi 4 tipe, yaitu:

  • 1. Tipe I (50%); merupakan tipe yang paling sering terjadi pada bagian korpus, biasanya sepanjang kurvatura minor, pada incisura angularis.

  • 2. Tipe II (25%): juga terjadi pada korpus gaster yang disertai dengan ulkus pada duodenum aktif atau skar pada duodenum (post ulserasi)

  • 3. Tipe III (20%): lokasi ulkus di prepilorik. Baik tipe II maupun tipe III merupakan ulkus yang berhubungan dengan hipersekresi asam

  • 4. Tipe IV (<10%): terjadi sepanjang kurvatura minor bagian atas dekat dengan esophagogastric junction dan merupakan jenis ulkus dengan low acid secretion.

Jenis-jenis operasi

  • 1. Tipe I Paling baik dilakukan antrektomi dengan rekonstruksi Billroth I atau Billroth II sebagai alternatif. Mortalitas 1-2% dengan angka rekurensi 5 tahun kurang lebih 2%.

2. Tipe II Pada jenis ini dipilih tindakan yang dapat menurunkan sekresi asam, pengangkatan ulkus dan
2. Tipe II Pada jenis ini dipilih tindakan yang dapat menurunkan sekresi asam, pengangkatan ulkus dan
2. Tipe II Pada jenis ini dipilih tindakan yang dapat menurunkan sekresi asam, pengangkatan ulkus dan
2. Tipe II Pada jenis ini dipilih tindakan yang dapat menurunkan sekresi asam, pengangkatan ulkus dan
  • 2. Tipe II Pada jenis ini dipilih tindakan yang dapat menurunkan sekresi asam, pengangkatan ulkus dan mukosa gaster yang potensial untuk jadi ulkus. Untuk tujuan ini paling baik dilakukan truncal vagotomy dan antektomi dengan rekonstruksi Billroth I. Angka mortalitas 1% dan angka rekurensi 5 tahun < 5%. Bila terdapat jaringan parut yang eksesif atau inflamasi di duodenum perlu juga dilakukan gastrjejunostomi. Pilihan kedua eksisi ulkus dengan higly selective vagotomi atau truncal vagotomy dan piloroplasti, tetapi tindakan terakhir ini angka rekurensinya tinggi.

  • 3. Tipe III Seperti Tipe 2, tipe ini cenderung tinggi sekresi asamnya sehingga pemilihan jenis operasi adalah truncal vagotomy dan antrektomi termasuk eksisi ulkusnya. Highly selectivevagotomy atau truncal vagotomy dan piloroplasti tidak menjadi pilihan pada ulkus tipe ini karena angka rekurensi yang tinggi hampir mencapai 40%.

  • 4. Tipe IV Tipe ulkus ini memerlukan tindakan antrektomi dan perluasan reseksi sepanjang kurvatura minor meliputi ulkusnya (Pauchet maneuver). Karena pada ulkus jenis ini tidak terjadi peningkatan sekresi asam, maka vagotomi dengan sendirinya tidak diperlukan.

Pengelolaan ulkus gastroduodenal berdarah Resusitasi hemodinamik pada kasusu gawat darurat merupakan tindakan utama. Diperlukan pemberian penekanan sintesa asam lambung yang kuat seperti injeksi omeprazole. Tindakan endoskopi merupakan hal yang sangat urgen bahkan mungkin dilakukan endoskopi darurat dengan pemasangan endostracheal tube. Terapi endoskopi dapat dikerjakan dengan berbagai cara dari yang paling sederhana dengan injeksi larutan adrenalin-saline, elektrokoagulasi, heater probe, hemoklip, obat topical dan laser. Beberapa penelitian menyimpulkan terapi sederhana dengan adrenalin 1:10.000 dalam larutan saline memberikan hasil yang cukup memuaskan. Apabila perdarahan sulit dikendalikan dengan terapi endoskopik atau pada temuan endoskopi termasuk risiko perdarahan ulang tinggi perlu perawatan bersama bedah, penyakit dalam untuk mengantisipasi kemungkinan operasi emergensi.

Pengelolaan bedah Tindakan bedah dapat dibagi 2, yaitu tindakan emergensi dan elektif. Penilaian kegawatan pasien berdasarkan atas:

  • 1. Anamnesis

  • 2. Pemeriksaan fisik

  • 3. Kondisi hemodinamik

5.

Level anatomi yang menjadi sumber dan etiologi perdarahan

Tindakan emergensi Tindakan emergensi dilakukan pada pasien dengan perdarahan akut masif tingkat 1, yaitu perdarahan yang tidak berespon terhadap resusitasi dengan perkiraan bahwa dalam mencapai kondisi stabil atau Hb minimal 8, hematokrit diperlukan 2 liter darah dalam waktu sekurangnya 8 jam.

Tindakan operasi elektif Jika kondisi pasien stabil atau tidak termasuk dalam perdarahan akut masif

tingkat 1. beberapa keadaan yang dapat dipakai sebagai indikasi dilakukan tindakan operasi:

  • 1. perdarahan hebat yang tidak responsive terhadap resusitasi

  • 2. perdarahan lama

  • 3. perdarahan berulang setelah dilakukan tindakan non operatif

  • 4. perawatan di rumah sakit yang berulang karena perdarahan saluran makananetiologi yang memerlukan tindakan operasi.

Pemilihan jenis operasi Perdarahan ulkus gaster Biggs dkk, mengatakan reseksi tetap merupakan pilihan yang paling baik.

Banyaknya bagian gaster yang direseksi tergantung dari letak lesi dan riwayat penyakitnya. Berbagai jenis pilihan

  • 1. jahitan under-running saja: teknik ini dianjurkan pada keadaan gawat darurat, jika keadaan penderita baik preoperative atau intraoperatif maka dilakukan juga vagotomi dan piloroplasti.

  • 2. eksisi ulkus: tindakan ini kadang-kadang lebih sulit karena sering tidak tampak ulkus-ulkus kecil di kuravatura minor sehingga perdarahan ulang sering terjadi.

  • 3. gastrektomi parsial: sering dianjurkan bila ulkus besar dan keadaan umum penderita stabil.

Perdarahan ulkus duodeni Pilihan operasi biasanya adalah jahitan pada tempat perdarahan, dilajutkan dengan vagotomi dan piloroplasti. Bila penderita masih uda, beberapa ahli menganjurkan dilakukan duodenotomi untuk mengontrol perdarahan, parietal cell vagotomy (acid suppression) atau keduanya, ditambah eradikasi H. Pylori. Sebagai pedoman umum reseksi tidak diperlukan pada penanganan ulkus duodeni ini karena tidak ada keuntungan intrinsic atau esensial, lagi pula tingkat morbiditas karena reseksi akan menutupi keuntungannya.

Pilihan:

  • 1. Jahitan “under-running” saja

  • 2. under-running + vagotomi + drainase

  • 3. under-running + highly selective vagatomy

  • 4. Polya gastrectomy

  • 5. Vagotomy + antrektomi

Pengelolaan perforasi ulkus peptikum Tindakan bedah pada perforasi ulkus peptikum semakin berkurang karena berbagai alasan :

  • 1. Penggunaan obat-obat yang mengeradikasi H. Pylori

  • 2. Penderita semakin cenderung menderita ulkus akut

  • 3. Umur penderita semakin tua dan dalam keadaan kritis sehingga bukan merupakan kandidat untuk tindakan bedah yang lama

  • 4. Ahli bedah yang makin kurang berpengalaman untuk menangani kasus-kasus sulit karena kasus semakin berkurang

Indikasi operasi definitive pada perforasi :

  • 1. Perforasi disertai perdarahan atau obstruksi

  • 2. Riwayat ulkus kronis di mana tidak ditemukan bukti adanya infeksi H. Pylori

  • 3. Ulkus dengan ukuran > 1 cm sehingga tidak aman bila dilakukan patch saja

Penderita yang mengalami perforasi, keadaan umumnya harus diperbaiki dulu sebelum dilakukan operasi. Pemberian cairan dan koreksi elektrolit, pemasangan NGT dan antibiotik mutlak diberikan. Setelah upaya-upaya ini dilaksanakan, segera dilakukan tindakan laparatomi eksplorasi dengan penutupan defek perforasi dengan omental patch :Graham closure”. Bila keadaan memungkinkan dapat dilanjutkan dengan vagotomi dan antrektomi.

Jenis-jenis operasi

  • 1. Omental patch Untuk ulkus dengan ukuran kecil (<1 cm) banyak ahli bedah melakukan jahitan defek dulu kemudian ditutup dengan omentum. Bila omentum tidak ada (atretic) penutupan dapat dilakukan dengan menggunakan ligamentum falciforme.

Gamb. 4. Omental patch
Gamb. 4. Omental patch

2.

Reseksi Bila ukuran ulkus > 1 cm maka tidak aman melakukan patc saja karena kemungkinan leakage lebih tinggi. Lebih aman dilakukan reseksi (antrektomi), stump duodenum ditutup dan rekonstruksi dengan Billroth II (gastrojejunostomy). Bila keadaan penderita stabil dilakukan juga truncal vagotomy. Tindakan diatas ditambah dengan pemasangan NGT melewati gastrojejunostomi sampai ke loop efferent.

3.

Vagotomi Mengingat sekarang ini indikasi untuk melakukan operasi definitive semakin jarang, maka pemilihan antiulcer procedure berdasarkan petimbangan keseimbangan antara optimal functional outcome dan pengalaman operator itu sendiri. Banyak ahli bedah melakukan highly selective vagotomy (parietal cell vagotomy) dikombinasi dengan omental patch. Bila didapat riwayat gastric outlet obstruction maka ditambahkan prosedur drainase. Bila perforasi juga melewati pylorus, pada keadaan ini perlu ditambahkan piloroplasti (Heineke-Mikulicz) atau gastrojejunostomi (posterior, retrokolik). Ahli bedah yang kurang berpengalaman melakukan highly selective vagotomy, lebih cenderung melakukan truncal vagotomy dengan piloroplasti atau gastrojejunostomi. Pemilihan vagotomi dan antrektomi biasanya dilakukan lebih selektif untuk ulkus yang besar (giant ulcer), walaupun angka rekurensi ulkus pada tindakan ini rendah.

Pengelolaan obstruksi pada ulkus peptikum

Obstruksi biasanya terjadi distal dari pylorus. Sebagian besar penderita yang datang ke RS dengan obstruksi memerlukan terapi endoskopik atau operatif. Pada kebanyakan apenderita yang dirawat karena obstruksi kronik ulkus peptikum sebaiknya dicoba dilakukan dilatasi dengan balon atau dilakukan tindakan operasi. Sedangkan pada keadaan akut atau acute on chronic biasanya akan berespon dengan obat-obatan saja, tetapi banyak dari penderita ini akan mengalami obstruksi rekuren dalam 1 tahun pertama, sehingga diperlukan terapi yang lebih agresif.

Jenis-jenis operasi

1. Highly selective vagotomy dan dilatasi atau duodenoplasti: secara umum

diakui prosedur ini kurang baik untuk penderita dengan gastric outlet obstruction atau ulkus ventrikuli tipe II atau III.

  • 2. highly selective vagotomy dan drainase: merupakan jenis operasi yang aman dan efektif untuk menangani obstruksi. Gastroduodenostomi (Jaboulay) merupakan prosedur terpilih, meskipun teknik Finney dapat digunakan. Tetapi beberapa ahli lebih memilih gastrojejunostomi sebagai prosedur drainase dengan pertimbangan lebih mudah dan bilamana diperlukan operasi

ulang dapat dilakukan gastrektomi. Sedangkan bila sebelumnya dilakukan piloroplasti Jaboulay atau Finney, maka akan sulit untuk menutup stump duodenum. 3. vagotomi dan antrektomi: pada beberapa senter merupakan pilihan, karena angka rekurensi yang rendah (<2%). Tetapi anggapan ini menjadi lemah setelah diketahui H. Pylori sebagai salah satu penyebab dan dapat dilakukan eradikasi terhadap organisme tersebut. Prosedur ini sebaiknya dihindarkan pada penderita yang astenis yang mungkin akan masuk pada Visick III atau IV.

Tabel 3. Choice of Operation for Obstructing Peptic Ulcer Disease

ULCER TYPE

TREATMENT OPTION

Duodenal

Endoscopic ballon dilation HSV and forceful operative dilation HSV and duodenoplasty HSV and gastrojejunostomy

Pyloric

Endoscopic ballon dilation

Selective vagotomy and antrectomy

Prepyloric (i.e. some type III gastric ulcers) Duodenal and either pyloric or gastric ulcers (i.e., some type II and III gastric ulcers)

HSV and gastrojejunostomy Selective vagotomy and antrectomy

HSV and gastrojejunostomy and biopsy

Tabel 4. Drainage or Resection for Obstructing Peptic Ulcer

Csendes et.al.1993 (Prospective, Randomized, Mean f/u=98 mo)

 
 

HSV + GJ

HSV + P

SV + A

N

30

30

30

Operative deaths

0

1

0

Visick I

24

19

21

Visick II/III

  • 3 4

5

Visick IV

  • 0 3

3

Lost to f/u

  • 3 2

2

 

Gleysteen and droego, 1988 (Retrospective Analysis of Perioperative Morbidity and Mortality)

 

HSV + P

TV + P

TV + A

N

16

7

26

Operative deaths

0

1

2

Reop

1

1

3

Uneventful

94%

43%

46%

Delay GE

0%

33%

33%

A, antrectomy; F/u, follow-up; GJ, gastrojejunostomy; HSV, highly selective vagotomy; P, pyloroplasty; SV, selective vagotomy; TV, truncal vagotomy

Ulkus peptikum rekuren Ulkus peptikum rekuren didefinisikan sebagai ulkus yang timbul setelah dilakukan tindakan bedah. Insidensi ulkus setelah dilakukan antrektomi pada ulkus ventrikuli kurang dari 1%. Insidensi secara keseluruhan setelah dilakukan semua jenis tindakan pada ulkus duodeni berkisar antara 7-8%, angka ini bervariasi tergantung pada jenis operasi spesifik untuk mengurangi asam. Pada tabel di bawah ini dapat dilihat angka rekurensi berbagai jenis tindakan pada terapi ulkus peptikum.

Tabel 5. Angka Rekurensi pada jenis Tindakan pada terapi ulkus peptikum.

Jenis Operasi

Angka Rekurensi (%)

Truncal vagotomy + antrektomi

1

Truncal vagotomy + piloroplasti

8-10

Parietal cell vagotomy

10-15

Gastroenterostomi saja

> 40

Gastrektomi subtotal

5-6

Beberapa penyebab terjadinya ulkus rekuren

Incomplete Vagotomy

Tidak terdiagnosis/tidak diketahui adanya gastric outlet obstruction

Stenosis pada anastomosis gastroduodenal atau gastrojejunal Afferent loop terlalu panjang Retained antrum

Obat-obatan ulserogenik Merokok Gastrinoma yang tidak terdeteksi.

Tabel 6. Pemilihan prosedur bedah pada ulkus rekuren

Primary operation

Secondary operation

Proximal gastric vagotomy

Antrektomi

Gastroenterostomy

Truncal vagotomy + antrektomi

Truncal vagotomy + piloroplasti

Repeat vagotomy + antrektomi

Truncal vagotomy + antrektomi

Repeat vagotomy + gastrektomi subtotal

Komplikasi tindakan bedah ulkus peptic Semua jenis tindakan operasi ulkus peptic akan menyebabkan berkurangnya kapasitas dan sekresi asam. Lebih kurang 25% penderita akan mengeluhkan gejala- gejala, tapi hanya 1-3% yang memerlukan tindakan bedah ulang

  • I. Komplikasi dini:

    • 1. Perdarahan ulang: lebih sering terjadi pada penderita yang hanya dilakukan simple closure, bahkan juga setelah vagotomi dan piloroplasti (0-17%). Tindakan dapat berupa vagotomi dan reseksi bila sebelumnya hanya dilakukan tindakan bedah yang sederhana.

    • 2. obstruksi dari anastomosis dan disfungsi lambung: gangguan pengosongan lambung dapat disebabkan karena hubungan antara lambung dan usus tertutup karena edema, terlipat, invaginasi. Tindakan pertama dapat dengan melakukan dekompresi dan bila tidak berhasil maka dilakukan tindakan operatif.

    • 3. kebocoran pada ujung duodenum sisa operasi: dapat terjadi setelah rekonstruksi dengan Billroth II yang merupakan penyebab peritonitis, keadaan ini memerlukan tindakan operasi.

    • 4. leakage atau fistula: perforasi setelah piloroplasti dan duodenotomi jarang terjadi (5%) bisa menjadi fistula lateral dari duodenum ke kulit.

    • 5. perforasi gaster: jarang terjadi setelah highly selective vagotomy. Penyebab devakularisasi pada kurvatura minor yang menyebabkan nekrosis karena iskemik. Penderita biasanya akan sepsis 5-7 hari post op, diperlukan eksplorasi, debridement dan plikasi pada tempat perforasi. Mungkin diperlukan reseksi gaster untuk dapat menutup gaster, meskipun keadaan ini jarang terjadi.

  • I. Komplikasi lanjut

    • 1. Sindroma dumping 9early dan late): terjadi karena pengosongan lambung yang terlalu cepat.

      • a. Early postprandial dumping: terjadi ½ jam setelah makan, penderita akan mengeluh epigastric fullness, mual kram/nyeri perut, palpitasi, berkeringat, wajah memerah.

      • b. Late postprandial dumping: lebih jarang terjadi, gejala timbul 1,5 – 3

  • jam. Penderita mengeluh sakit kepala dan takikardi. Penyebab:

    makanan terutama karbohidrat cepat masuk ke usus halus dan cepat diabsorpsi sehingga meningkatkan kadar glukosa darah.

    • 2. Ulkus rekuren: lebih sering terjadi pada ulkus duodeni, rekurensi terjadi setelah 2 tahun. Pada parietal cell vagotomy angka kekambuhan 80%. Penyebab lain: reseksi tidak adekuat, gastrinoma, retensi asam lambung.

    • 3. Postvagotomy diarrhea: biasanya ringan dan dapat hilang sendiri. Penyebab berkurangnya efek bakterisid asam lambung dan pengosongan lambung yang terlalu cepat.

    • 4. Gastritis karena refluks empedu: biasanya terjadi pada operasi yang menyebabkan hilangnya mekanisme sfingter pylorus sehingga memudahkan cairan duodenum masuk ke gaster (refluks).

    • 5. Steatore penyebab pencampuran cairan pancreas dan empedu serta makanan tidak sejalan sehingga terjadi gangguan penyerapan vit D dan vit K yang larut dalam lemak.

    • 6. Afferent dan efferent limb syndrome, terjadi karena obstruksi mekanik. Afferent limb syndrome umunya terjadi setelah Billroth II karena obstruksi limb yang mengalirkan sekresi bilier dan pancreas. Efferent limb syndrome lebih jarang terjadi, menyerupai obstruksi usus halus paska operasi. Gejala: kolik abdomen, distensi, nyeri tekan difus, muntah bilous.

    • 7. ulkus marginal, angka kejadian 1%

    Klasifikasi penilaian functional outcome pada operasi-operasi ulkus peptikum

    penilaian keberhasilan terapi bedah tergantung dari

    • 1. angka morbilitas dan mortalitas

    • 2. efek samping operasi

    • 3. angka rekurensi

    • 4. cacat metabolic dalam jangka panjang

    • 5. insidensi kemungkinan keganasan tukak peptic.

    Penilaian keberhasilan yaitu dengan menilai hilangnya seluruh keluhan dan komplikasi ulkus peptic. Dikatakan gagal bila penderita mengalami cacat lambung (gastric cripple), penilaian dapat dilakukan berdasarkan “Visick grading of functional results”.

    1.

    Klasifikasi Visick

    Pada tahaun 1946, Visick mengembangkan suatu grading system yang menggambarkan functional outcome setelah tindakan operasi pada ulkus peptikum. Klasifikasi ini juga dapat digunakan untuk mengevaluasi outcome setelah tindakan-tindakan operasi GI tract lainnya. Grade I adalah jika hasilnya tanpa efek samping dengan hasil memuaskan. Grade II dengan gejala efek samping yang bisa dikontrol dengan kebiasaan hidup dan diet, disebut Grade III bila efek samping tidak bisa dihindari. Grade IV adalah efek samping buruk sehingga baik dokter maupun penderita menyatakan kegagalan operasi. Beberapa laporan para ahli menyatakan 5 tahun setelah dilakukan proximal gastric vagotomy 95% penderita termasuk Visick I atau Visick II. Laporan Muller 64% penderita masuk Visick I (tidak ada gejala) dan 28% masuk dalam Visick II. Tingkat kepuasan setelah operasi untuk ulkus duodeni hampir 95% tidak mengeluh gejala-gejala minor dan termasuk dalam klasifikasi Visick II. Persentase penderita-penderita yang masuk Visick II hampir sama setelah tindakan vagotomi-antrektomi dan proximal gastric vagotomy, setelah tindakan vagotomi trunkal piloroplasti dan vagotomi seletif-piloroplasti. Over view:

    Visick developed a grading system for describing functional outcome after peptic ulcer surgery. It can be used for evaluating outcome after other gastrointestinal surgeries. Tabel 7. Grading system for describing functional outcome after peptic ulcer surgery

    Symptoms

    Quality of Life

    Treatment

    Grade

    asymptomatic

    Normal

    None

    I

    Mild

    Normal

    None

    II

    Moderate

    Relatively

    Medical

    III

    normal

    treatment

    required

    Severe and incapacitating;

    affected

    May

    require

    IV

    symptoms equal or worse to those

    additional

    experienced before surgery

    surgical

    therapy

    2.

    Goligher group

    Merupakan salah satu penilaian yang komprehensif mengenai insidensi dan beratnya sekuele setelah dilakukan operasi-operasi gaster. Cara ini juga menilai fungsi penderita terhadap pekerjaan dan permainannya. Follow up dilakukan minimal selama 5 tahun. Pasa serial penelitian 400 penderita, dibandingkan sekuele yang timbul pada penderita yang dilakukan vagotomi dan gastroenterostomi, vagotomi dan antrektomi dan pada penderita yang dilakukan gastrektomi pasrial.

    Gejala-gejala yang timbul diklasifikasikan sebagai berikut:

    Epigastric fullness, early postprandial dumping, late postprandial dumping, nausea, vomiting of food, vomiting of bile, flatulence, disfagia, esophageal reflux dan diare.

    Hasil yang didapat:

    • - Hanya 6% dengan hasil tidak memuaskan setelah dilakukan gastrektomi parsial

    • - Terdapat 8% pada vagotomi dan antrektomi dengan hasil tidak memuaskan.

    • - Hasil paling tidak baik sebanyak 11%, terjadi setelah vagotomi dan gastroenterostomi

    • - Perbedaan-perbedaan di atas tidak signifikan bila dianalisis secara statistik

    • 3. Joint report from Copenhagen and Leeds Highly selective vagotomy mempunyai functional outcome yang terbaik dibandingkan dengan prosedur lainnya. Hasil operasi dinilai dalam kurun waktu 2-4 tahun. Gejala-gejala yang mengurangi gaya hidup hanya terjadi pada 3% penderita.

    Prognosis

    Operative mortality rate operasi elektif pada ulkus gaster lebih kurang 2%, angka ini akan meningkat bila operasi dilakukan emergensi (perforasi atau perdarahan) yaitu bisa mencapai angka 10-40%

    Faktor-faktor risiko yang meningkatkan angka mortalitas adalah usia > 60 tahun, syok preoperative, perlu tranfusi lebih dari 5 unit dan penyakit penyerta lainnya. Operasi yang terlambat > 12 jam akan meningkatkan angka mortalitas. Semakin cepat dilakukan penanganan karena komplikasi yang timbul mempunyai prognosis yang semakin baik.

    • - prognosis baik: segera dilakukan pengelolaan dimana timbulnya komplikasi kurang dari 2 jam

    • - prognosis sedang: pengelolaan baru dilakukan antara 4-5 jam

    • - prognosis buruk baru dilakukan setelah timbul komplikasi > 6 jam

    Pada tabel di bawah ini dapat dilihat outcome berbagai jenis tindakan

    Tabel 8. Peptic Ulcer Surgery Outcome

     

    Parietal

    Cell

    Vagotomy

    and

    Vagotomy

    and

    Vagotomy

    Antrectomy

    Drainaget

    Morbidity

    5-10%

    15-20%

    5-10%

    Mortality

    0-1%

    0-2%

    0-3%

    Ulcer recurrence

    1-25%

    0-2%

    5-10%

    Dumping ++

    0-6%

    1-25%

    1-12%

    Diarrhea ++

    0-5%

    1-22%

    2-20%

    Advantage

    safe

    low recurrence rate

    safe for high risk

    as

    Disadvantage

    rate

    recurrence operator dependent

    is

    early

    and

    complication

    late

    patients similar long-term

       

    morbidity

    vagotomy

    and

    antrectomy, a higher

    recurrence rate.

    Data for parietal cell vagotomy represent shorted follow-up, possibly explaining the 1 % recurrence rate in sore studies †Drainage implies pyloroplasty, gastrojejunostomy, or gastroduodenostomy

    ‡Dumping and diarrhea data after vagotomy and antrectomy and vagotomy and drainage are expressed over a wide range due to varying definitions and the complications mild to severe nature

    DAFTAR PUSTAKA

    • 1. Doherty M.D, Way L.W, Stomach and Duodenum, Current Surgical, Diagnosis and Treatment, 11 th edition, McGraw Hill, USA, 2003,p533-564.

    • 2. Ashley, S. W, Evoy D, Daly J.M, Stomach, in Schwartz S.I, at all : Priciples of Surgery, 7 th edition, McGraw-Hill, New York, USA, 1999, p1181-1213.

    • 3. Eka T, Karnadiharja W. Penanganan Bedah Pada Saluran Cerna Bagian Atas. Sub Bagian Bedah Digestif/RSHS Bandung

    • 4. Livingston E.H, Stomach and Duodenum, in Norton J.A, at all : Essential Practice of surgery, Basic scince and Clinical Evidence,Springer-Verlag, New York, 2003,p185-196.

    • 5. Fantry GT, Peptic Ulcer Disease. In : Medicine Journal. Vol 3 No 1. Januari 2 nd . 2002

    • 6. Classification of Visick for outcome following peptic ulcer surgery, internet, website

    • 7. Devlin SM. Meddings J. Duodenal Ulcers. In : eMedicine Journal, Vol 2 No 8, August 3 rd . 2001

    • 8. Kutyakov MG, Khrebtov VA, Aymagambetov M. Zh, Selective proximal vagotomy with excision of duodenal ulcer, Internet, Surgery No 4, 2000